劉愛峰，崔中賞，余偉杰

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300391）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）是一種常見的退行性疾病，以膝關(guān)節(jié)的慢性炎癥、關(guān)節(jié)軟骨損傷和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主要特點(diǎn)，多見于內(nèi)側(cè)間室［1］。膝關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹、活動不利為其常見癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，并有致殘風(fēng)險［2，3］。

晚期KOA的老年患者一般采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。然而，對于中度或孤立性KOA，TKA并不是首選的治療策略，特別是對于較年輕和高度活躍的患者。對于中度內(nèi)側(cè)間室KOA，目前多采用脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy,HTO）和單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）治療，但對其最佳術(shù)式的選擇仍存在一定爭議［4，5］。本研究的目的是通過比較HTO和UKA兩種術(shù)式的差異，為臨床KOA治療方案的制訂提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象：膝內(nèi)側(cè)室骨性關(guān)節(jié)炎患者，性別及年齡不限；（2）干預(yù)方式：HTO與UKA，手術(shù)采用的內(nèi)固定或假體類型不限；（3）結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后翻修率、優(yōu)良率、下肢力線、關(guān)節(jié)軟骨退變率等；（4）研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)及隊(duì)列研究，語言、國家無限制。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表、動物實(shí)驗(yàn)、缺乏對照組、綜述或系統(tǒng)評價以及評論或會議論文等數(shù)據(jù)不全的研究文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

檢索 Cochrane Library、PubMed、EMBASE、中國知網(wǎng)、萬方、維普和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），以“high tibial osteotomy”、“unicompartmen?tal knee arthroplasty ”、“knee osteoarthritis”和“uni?compartmental osteoarthritis”為英文檢索詞，中文檢索詞包括“脛骨高位截骨術(shù)”、“單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”、“膝骨關(guān)節(jié)炎”、“內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎”。檢索國內(nèi)外HTO對比UKA治療膝內(nèi)側(cè)室骨性關(guān)節(jié)炎患者的文獻(xiàn)，發(fā)表時間2000年1月—2020年12月。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

兩位作者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和提取資料，然后相互核對，若出現(xiàn)不一致的情況，由第三位作者介入并討論后決定。提取的信息包括文章作者、發(fā)表年限、研究方法、樣本量、年齡、干預(yù)方式、隨訪時間、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價由兩名作者單獨(dú)進(jìn)行，其中隨機(jī)對照試驗(yàn)采用Jadad量表（改良版）評估，隊(duì)列研究采用（Newcastle-Ottawa Scale,NOS）評價［6］。若遇到分歧通過第三位作者介入，經(jīng)過討論達(dá)成一致。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行薈萃分析。其中連續(xù)性指標(biāo)資料采用均數(shù)差（mean difference,MD）為效應(yīng)指標(biāo)，二分類指標(biāo)資料采用比值比（odds ratio,OR）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計值以及95%置信區(qū)間（confidence interval,CI）。各研究間的異質(zhì)性分析采用卡方檢驗(yàn)及I2進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，若各研究間不存在異質(zhì)性（P≥0.05，I2<50%）采用固定效應(yīng)模型；若研究間存在異質(zhì)性（P<0.05，I2≥50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，對數(shù)據(jù)無法進(jìn)行合并分析時進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果

經(jīng)過文獻(xiàn)檢索，共檢索出554篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入17篇文獻(xiàn)，包括5篇隨機(jī)對照研究［7～11］，12 篇隊(duì)列研究［4，12～22］，見圖 1?？傆? 274例KOA患者，1 549膝，其中HTO組688膝，UKA組861膝。5篇隨機(jī)對照試驗(yàn)使用改良Jadad量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，3篇8分，1篇7分，1篇5分；根據(jù)NOS量表評價12篇隊(duì)列研究，4篇8分，5篇7分，3篇6分，上述文獻(xiàn)質(zhì)量中等偏上，可以納入薈萃分析。納入文獻(xiàn)的一般資料見表1。

表1 納入研究基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 薈萃分析結(jié)果

2.2.1 術(shù)后并發(fā)癥

10 篇文獻(xiàn)統(tǒng)計了術(shù)后并發(fā)癥［4，7，9，10，12，14，15，17，19，22］，共計792例膝關(guān)節(jié)，其中HTO組370例，UKA組422例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.32，I2=14%，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示OR=4.52，95%CI（2.30，8.90），P<0.001。HTO 的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于UKA，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.2 手術(shù)時間

4 篇文獻(xiàn)統(tǒng)計了手術(shù)時間［10，12，13，22］，共計 336 例膝關(guān)節(jié)，其中HTO組168例，UKA組168例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P<0.001，I2=94%，各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示MD=6.26，95%CI（-2.62，15.13），P=0.17，HTO的手術(shù)時間長于UKA，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.3 術(shù)中出血量

4 篇文獻(xiàn)統(tǒng)計了術(shù)中出血量［10，12，13，22］，共計 336例膝關(guān)節(jié)，其中HTO組168例，UKA組168例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P<0.001，I2=99%，各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示MD=24.37，95%CI（-7.91，56.65），P=0.14。HTO的術(shù)中出血量高于UKA，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.4 Tegner評分

3 篇文獻(xiàn)分析了 Tegner評分［13，16，20］，共計 156例膝關(guān)節(jié)，其中HTO組54例，UKA組102例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P<0.001，I2=92%，各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示MD=-0.45,95%CI（-1.29，0.38），P=0.29，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.5 Lysholm評分

4 篇文獻(xiàn)分析了 Lysholm 評分［12，13，16，20］，共計223例膝關(guān)節(jié)，其中HTO組84例，UKA組139例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P<0.001，I2=96%，各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示MD=-5.53，95%CI（-11.11，0.05），P=0.05，HTO 組低于 UKA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.6 WOMAC評分

3 篇文獻(xiàn)統(tǒng)計了 WOMAC 評分［10，18，21］，共計 402例膝關(guān)節(jié)，其中HTO組199例，UKA組203例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P<0.001，I2=98%，各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示MD=8.23，95%CI（-8.46，24.92），P=0.33，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.7 HSS評分

4篇文獻(xiàn)比較了HSS評分，共計343例膝關(guān)節(jié)，其中HTO組175例，UKA組168例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.60，I2=0%，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示MD=-1.24，95%CI（-3.00，0.51），P=0.17，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.8 膝關(guān)節(jié)活動度

6 篇文獻(xiàn)比較了膝關(guān)節(jié)活動度［7～9，11，13，19］，共計285例膝關(guān)節(jié)，其中HTO組139例，UKA組146例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P<0.001，I2=100%，各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示MD=1.45，95%CI（-7.04，9.940），P=0.74，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.9 術(shù)后翻修率

6 篇文獻(xiàn)比較了末次隨訪的翻修率［7，9，14～16，21］，共計647例膝關(guān)節(jié)，其中HTO組235例，UKA組412例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.09，I2=47%，各研究間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示OR=1.67，95%CI（1.01，2.76），P=0.05，HTO 的翻修率顯著高于UKA，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.10 術(shù)后優(yōu)良率

4篇文獻(xiàn)統(tǒng)計了術(shù)后優(yōu)良率［7～9，15］，共計207例膝關(guān)節(jié)，其中HTO組100例，UKA組107例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.55，I2=0%，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示OR=0.97，95%CI（0.44，2.11），P=0.93，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.11 術(shù)后股脛角

6 篇文獻(xiàn)比較了股脛角［7，9，11，13，20，21］，共計 355例膝關(guān)節(jié)，其中HTO組179例，UKA組176例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P<0.001，I2=91%，各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示MD=-0.61，95%CI（-2.34，1.12），P=0.49，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.12 術(shù)后髖-膝-踝角

4 篇文獻(xiàn)對髖-膝-踝角進(jìn)行了統(tǒng)計［4，17，19，21］，共計298例膝關(guān)節(jié)，其中HTO組156例，UKA組142例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P<0.001，I2=97%，各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示MD=-0.86，95%CI（-4.81，3.09），P=0.67，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.13 外側(cè)間室軟骨退變率

3 篇文獻(xiàn)統(tǒng)計了外側(cè)間室軟骨退變率［10，13，19］，總計119例膝關(guān)節(jié)，其中HTO組48例，UKA組71例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.74，I2=0%，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示OR=2.20，95%CI（0.63，7.73），P=0.22，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.14 髕股關(guān)節(jié)軟骨退變率

3 篇文獻(xiàn)比較了髕股關(guān)節(jié)軟骨退變率［10，13，19］，共計119例膝關(guān)節(jié)，其中HTO組48例，UKA組71例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.75，I2=0%，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示OR=2.70，95%CI（0.75，9.80），P=0.13，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 發(fā)表偏倚

以術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為例分析納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，共有10篇文獻(xiàn)納入研究。漏斗圖顯示納入的研究大致呈左右對稱的倒漏斗狀分布，提示本文納入的文獻(xiàn)可能存在發(fā)表偏倚，但并不明顯。

3 討論

膝內(nèi)側(cè)室骨性關(guān)節(jié)炎的最佳手術(shù)治療一直存在爭議，HTO和UKA都是常用術(shù)式［19，21］。HTO通過糾正異常機(jī)械軸來緩解疼痛并減緩內(nèi)側(cè)間室OA的進(jìn)展［23］。其優(yōu)點(diǎn)在于保留了自身關(guān)節(jié)，減少骨丟失，尤其適用于膝內(nèi)翻畸形患者，既往研究已取得良好臨床療效［24，25］。然而，影響HTO術(shù)后療效的危險因素包括：高齡、KOA程度、活動度顯著降低、軟骨退變、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等［26］。UKA是一種膝關(guān)節(jié)重建手術(shù)，用人工結(jié)構(gòu)取代磨損的關(guān)節(jié)面，這一過程保留了健側(cè)關(guān)節(jié)面，有利于盡早功能鍛煉［17］。HTO的理想適應(yīng)證是年輕、活動量大、對膝關(guān)節(jié)功能要求高的患者，而活動需求低的老年患者更適合 UKA［16，27，28］。在55～65歲之間的Kellgren-Lawrence（K-L）分級為3級或4級KOA患者中很難區(qū)分兩種術(shù)式臨床效果的優(yōu)劣，盡管它們的理念不同，但均可考慮應(yīng)用。此外，手術(shù)方法的進(jìn)步和假體及內(nèi)固定器械的更新導(dǎo)致手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大和重疊，這使得為KOA患者確定最佳的治療方案更加困難［4］。

本次薈萃分析中，兩種手術(shù)治療KOA的差異主要在術(shù)后并發(fā)癥、Lysholm評分和翻修率方面，UKA均優(yōu)于HTO，而在手術(shù)時間、失血量、其他膝關(guān)節(jié)功能評分、關(guān)節(jié)活動度、臨床優(yōu)良率、下肢力線、軟骨退變等方面的差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，上述結(jié)果與先前的研究不同，這可能與HTO手術(shù)方式和內(nèi)固定物的改進(jìn)及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累有關(guān)［1，29］。然而由于本研究納入了更新的文獻(xiàn)，因此得出的結(jié)果更穩(wěn)定。值得注意的是，本研究的并發(fā)癥包含了假體松動、深靜脈血栓、延遲愈合、骨不連、無菌性壞死、術(shù)后出血和疼痛等，有必要進(jìn)一步補(bǔ)充文獻(xiàn)，對其進(jìn)行亞組分析。

本研究存在以下不足，首先，納入研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，盡管使用了隨機(jī)效應(yīng)模型，但無法徹底消除影響；其次，納入研究數(shù)量較少，多為隊(duì)列研究，且HTO組的患者普遍比UKA組年輕，在一定程度上存在系統(tǒng)性或隨機(jī)誤差的問題，尚需大量多中心的和高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，HTO和UKA治療單間室KOA都有確切的療效。UKA在術(shù)后并發(fā)癥、Lysholm評分和翻修率方面均優(yōu)于HTO，但仍需更多高質(zhì)量研究對上述結(jié)論加以驗(yàn)證。