熊 怒，王 旭，黃加張，馬 昕

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科，上海 200040）

兒童柔韌性扁平足是臨床常見的兒童足部畸形，隨著近些年家長和臨床醫(yī)師對該類疾病的關(guān)注逐漸加深，更多的患者能夠在疾病早期被診斷，并尋求治療。先前的研究不提倡對兒童柔韌性扁平足進(jìn)行過早的干預(yù)［1］，但是近年來發(fā)現(xiàn)，這一類疾病如果不加干預(yù)則可能在后期導(dǎo)致更嚴(yán)重的足部并發(fā)癥，并且可能導(dǎo)致足部畸形持續(xù)到患者成年，進(jìn)而出現(xiàn)進(jìn)一步的足部功能的障礙［2］。所以盡管早期治療的效果現(xiàn)在存在爭議，但對該類疾病的早期干預(yù)仍然具有重要的臨床意義。治療方法通常包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，采用矯形鞋墊治療作為非手術(shù)治療的代表方法，具有干預(yù)手段相對溫和，并發(fā)癥相對較少的優(yōu)點(diǎn)，往往作為首選的治療方法。本文將針對采用矯形鞋墊治療兒童柔韌性扁平足的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 兒童柔韌性扁平足的概述

1.1 兒童柔韌性扁平足的流行病學(xué)

兒童柔韌性扁平足是臨床常見的兒童足部畸形，在所有罹患下肢疾病的就診兒童中，大約有41.6%的兒童存在扁平足畸形［3］。新生兒和嬰兒時期的扁平足通常被視為正常的生理狀態(tài)，隨著兒童年齡的增長，扁平足的罹患率會逐漸下降［4］。足弓會在2～6歲時快速發(fā)育，6歲時足弓將初步形成，到10歲時，足弓基本發(fā)育成形［5］。骨骼結(jié)構(gòu)改變是導(dǎo)致該畸形發(fā)生的直接原因。肥胖會使足弓在負(fù)重情況下的負(fù)荷增大，是該疾病目前比較公認(rèn)的危險因素之一［6］。

1.2 兒童柔韌性扁平足的診斷與評估

目前對于兒童柔韌性扁平足沒有較為統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者在外觀上表現(xiàn)出負(fù)重時足弓塌陷，足跟外翻，前足外展，并合并出現(xiàn)活動后足部疲勞時，即可初步診斷。結(jié)合足印分析有助于對疾病進(jìn)一步明確診斷，并對嚴(yán)重程度進(jìn)行分級。Clarke's angle（CA），Chippaux-Smirak index（CSI）和 Stahe?li arch index（AI）是足印分析中常用的指標(biāo)，當(dāng)CSI>62.70%，AI>107.42%，CA≤14.04則可診斷為扁平足，特別適用于學(xué)齡前兒童的診斷，其中CSI的準(zhǔn)確率超過 90%［7］。

根據(jù)在非負(fù)重的條件下正常足弓高度是否存在可以分為柔韌性扁平足和僵硬性扁平足［8］。柔韌性扁平足在負(fù)重條件下有足弓高度的喪失，非負(fù)重條件下足弓可以恢復(fù)正常，見圖1a,1b，僵硬性扁平足無論負(fù)重與否，都存在足弓的塌陷。

圖1 柔韌性平足的檢查 1a:患者非負(fù)重條件下正常足弓高度存在 1b:負(fù)重條件下足弓消失 1c:負(fù)重側(cè)位X線影像測量，a為側(cè)位距骨-第一跖骨角，b為跟骨傾斜角，c為側(cè)位距跟角 1d:負(fù)重前后位X線影像測量，d為前后位距跟角，e為距舟覆蓋角

另外根據(jù)足部的負(fù)重側(cè)位X線片顯示的距骨-第一跖骨角角度（Meary's angle）的大小可對該疾病進(jìn)行分型：-4°～4°為正常，10°～15°為輕度；16°～30°為中度，>30°為重度。也可以根據(jù)足部姿態(tài)指數(shù)（foot posture index,FPI）對疾病進(jìn)行分型：0～4分為輕度，5～8分為中度，9～12分為重度。

1.3 兒童柔韌性扁平足的治療

對于該類疾病，治療首選非手術(shù)治療，常用的非手術(shù)治療方法包括矯形鞋墊、矯形襪、彈力綁帶［9］及選擇性地肌肉伸展訓(xùn)練等［10］。手術(shù)治療主要包括肌腱轉(zhuǎn)位手術(shù)、跟骨截骨術(shù)、距下關(guān)節(jié)制動術(shù)及后足關(guān)節(jié)融合術(shù)等。

2 矯形鞋墊的治療效果評估

矯形鞋墊目前已經(jīng)在臨床上有所應(yīng)用，且已有大量的臨床試驗(yàn)對矯形鞋墊的治療效果進(jìn)行評估，常用的評估指標(biāo)包括影像學(xué)參數(shù)、足印變化、臨床癥狀改善以及患者功能改善等。

2.1 隨訪患者的影像學(xué)參數(shù)

影像學(xué)參數(shù)的測定通常是在X線下測量患者的足部相關(guān)角度。通常選用的序列是足部負(fù)重正位及足部負(fù)重側(cè)位，常用的測量指標(biāo)包括側(cè)位距骨-第一跖骨角（Meary's角）、跟骨傾斜角（pitch角）、側(cè)位距跟角、前后位距跟角（Kite角）及距舟覆蓋角等，見圖1c,1d。

Bleck等［11］對71例患者采用UCBL鞋墊和Helf?et跟杯［12］治療1年后隨訪，發(fā)現(xiàn)79%的患者臨床表現(xiàn)和X線影像學(xué)參數(shù)測定值得到了改善。Borde?lon［13］發(fā)現(xiàn)UCBL鞋墊的使用可使罹患柔韌性扁平足的3～9歲兒童的距骨-第一跖骨角以每月0.41°或每年5°的速度進(jìn)行矯正。進(jìn)一步證明了矯形鞋墊可能對于兒童而言有長期的矯形效果。

Bok等［14］研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用剛性足部矯形器治療24個月后患者的足部相關(guān)角度測量結(jié)果有明顯改善。Ahn等［2］的研究發(fā)現(xiàn)，與不使用矯形鞋墊的患兒相比，使用矯形鞋墊治療的患者在臨床表現(xiàn)和影像學(xué)測量指標(biāo)上均有明顯的改善。

2.2 隨訪患者的足印變化

Chen等［15］比較穿矯形鞋墊與不穿矯形鞋墊的兒童在1年后足印的變化。發(fā)現(xiàn)扁平足組的患者在穿戴1年的矯形鞋墊之后，CSI有了明顯的下降。其中5歲兒童CSI值變化最大，表明學(xué)齡前兒童穿矯形鞋墊確實(shí)有一定的治療效果，提示矯形鞋墊可作為學(xué)齡前兒童扁平足的保守治療選擇。

2.3 隨訪患者的癥狀改善情況

改善患者的現(xiàn)有癥狀是矯形鞋墊治療的目的之一，主要在于減輕患者的疼痛。Sinha等［16］的研究發(fā)現(xiàn)，帶有內(nèi)側(cè)縱弓支撐的矯形鞋墊能明顯改善患者的AOFAS評分，使用矯形鞋墊治療后，柔韌性扁平足兒童的疼痛癥狀得到了一定的緩解，并且同時還在影像學(xué)表現(xiàn)上觀察到了足部相關(guān)角度的改善。Yurt等［17］也指出使用定制或半定制的矯形鞋墊相對于普通鞋墊而言，能更有效地緩解患者疼痛。另外的一些研究也得到了相似的治療效果［18，19］。在疼痛改善方面，矯形鞋墊的治療效果得到了普遍的肯定。

2.4 隨訪患者的功能改善情況

在早期的研究中，對于患兒佩戴鞋墊后的功能改善情況隨訪得到的結(jié)果并不理想。Whitford和Ester?man［20］在其研究中使用矯形鞋墊對7～11歲兒童進(jìn)行為期12個月的治療后，實(shí)驗(yàn)組患兒在運(yùn)動能力、自我感知及運(yùn)動效率方面的改善與對照組相比沒有顯著差異。Kulcu等［21］的研究也指出，使用預(yù)制的硅膠鞋墊不會改善柔性扁平足的步態(tài)模式。

但近期的研究中，有學(xué)者認(rèn)為上述研究的設(shè)計與臨床實(shí)際之間存在一定的差異，對研究的結(jié)論的可靠性提出了質(zhì)疑［22］。在 Hsieh等［23］的一項研究中，將52例有癥狀的柔韌性扁平足的兒童分為兩組。治療組穿戴定制足弓支撐鞋墊治療12周，對照組穿戴普通鞋墊。在干預(yù)前和干預(yù)12周后評估體力活動、身體功能和心理學(xué)特征。發(fā)現(xiàn)使用定制足弓支撐鞋墊12周的柔韌性扁平足患兒在上肢功能、身體功能、轉(zhuǎn)移活動能力和基本活動能力等方面均有明顯改善。

3 矯形鞋墊的臨床選擇

3.1 選擇矯形鞋墊治療時的注意事項

矯形鞋墊常常作為兒童柔韌性扁平足的首選治療方法，一般而言沒有嚴(yán)格的禁忌證，但是也有部分患者不能適用。例如對于合并跟腱攣縮的患者，應(yīng)該盡量避免使用矯形鞋墊治療，因?yàn)檫@一類患者距骨保持跖屈，矯形鞋墊可能會因?yàn)閴浩染喙穷^從而增加患者的疼痛［24］。對于合并其他疾病（例如帕金森病，單側(cè)或雙側(cè)膝關(guān)節(jié)或者髖關(guān)節(jié)炎）導(dǎo)致患者步態(tài)不穩(wěn)時，矯形鞋墊治療對于這一類患者的具體影響尚不明確，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用矯形鞋墊治療這一類患者［25］，對這些患者選擇鞋墊治療時應(yīng)該根據(jù)患者的足部運(yùn)動力學(xué)參數(shù)對鞋墊設(shè)計進(jìn)行調(diào)整，以保證達(dá)到最好的矯形效果。

同時，兒童柔韌性扁平足的患者處于身心發(fā)育的重要生理階段，矯形鞋墊的使用可能在一定程度上對兒童的心理健康造成影響，有研究表明，使用矯形設(shè)備的患者可能在成年時表現(xiàn)出自卑傾向［26］，所以在使用矯形鞋墊治療患者的過程中，應(yīng)該與患者的家長積極配合，密切關(guān)注患者的心理變化。不應(yīng)為了治療患者的生理疾患而給對患者帶來心靈的傷害。

3.2 預(yù)制還是定制

預(yù)制矯形鞋墊是根據(jù)在大數(shù)據(jù)前提下得出的患者足部相關(guān)參數(shù)進(jìn)行鞋墊的設(shè)計與制作。它往往會包括一些基本的矯形模板，如內(nèi)側(cè)縱弓支撐、后跟杯設(shè)計等；并且會選擇對大多數(shù)人舒適度較高的材料進(jìn)行鞋墊的制作。預(yù)制鞋墊除了可以達(dá)到矯正畸形的目的外，還具有成本低、取用快速及方便儲存等優(yōu)點(diǎn)。

定制矯形鞋墊是為每個患者量身定做的鞋墊，它以個性化的患者足部模型作為參考進(jìn)行設(shè)計制作，往往能更加貼合患者的足部結(jié)構(gòu)。但是相對于預(yù)制鞋墊而言，它需要更精確地取模、更個性化的設(shè)計和制作過程，成本相對更高。

現(xiàn)有的研究顯示，在相同的設(shè)計和材料下，與普通鞋墊相比，兩者都能一定程度上減少后跟的壓力。兩者之間進(jìn)行比較時，后足和前足的壓力再分布情況并沒有顯著的差異［27］。盡管也有研究表明，采用定制鞋墊對比預(yù)制鞋墊，在改善疼痛和下肢的活動水平以及自我功能評估方面有著更好的作用［28］，但是針對的目標(biāo)人群是罹患兒童特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的患者。

所以當(dāng)需要使用足部矯形鞋墊治療兒童柔韌性扁平足時，相對便宜的預(yù)制矯形鞋墊通常就能夠滿足患者的需求。若穿戴預(yù)制鞋墊之后矯形效果不顯著、伴隨有嚴(yán)重的足部疼痛和關(guān)節(jié)炎，或者是有嚴(yán)重的畸形以及步態(tài)改變，則建議定制足部矯形鞋墊。

3.3 結(jié)合新興設(shè)計、材料與技術(shù)

Ahn等［2］在普通剛性足部矯形器（rigid foot or?thosis,RFO）的基礎(chǔ)上添加了距骨控制裝置，并將新的矯形鞋墊命名為帶有距骨控制效果的足部矯形器（talus control foot orthoses,TCFO），TCFO在RFO的基礎(chǔ)上在矯形器內(nèi)側(cè)邊緣添加了寬大的直立部分，它遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于舟骨，可以影響舟骨和距舟關(guān)節(jié)的位置和運(yùn)動，能夠有效糾正距骨的內(nèi)側(cè)偏斜，進(jìn)一步減輕后足外翻。在其研究中，發(fā)現(xiàn)治療12個月后，TCFO組的跟骨靜息站位（resting calcaneal standing position,RCSP）和距跟前后角相對于RFO組改善更多。可能提示TCFO的治療效果優(yōu)于普通的RFO。

Saeedi等［29］也在UCBL的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，采用了新型的碳纖維和玻璃纖維制作改良的足部矯形器，與原有的矯形器相比，采用新材料后的改良UCBL的彈性得到了提升，前2/3的鞋墊邊緣被縮短了2 mm。在后續(xù)的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)使用改良的UCBL能夠在行走時減少步態(tài)過程中的地面反作用力，提高行走時的舒適度，以及在Biodex穩(wěn)定測試系統(tǒng)下表現(xiàn)出更好的后足靈活性。

Li等［30］利用手持式3D掃描儀獲取患者在中立位的足部外觀模型后，個性化地為每位患者制作了矯形鞋墊，大大縮短了定制鞋墊的制作時間，并且通過受試者穿戴評估以及有限元模擬，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用3D掃描技術(shù)取模設(shè)計的個性化矯形鞋墊也能夠減輕患者的疼痛，并減少足底筋膜和跟骨的載荷。在負(fù)重條件下掃描患者的足部模型能夠更好地簡化取模過程，并能獲得患者在負(fù)重條件下的相關(guān)外觀特征，但是目前仍缺少高質(zhì)量的研究評估該方法的有效性。

4 小結(jié)

現(xiàn)有的研究從影像學(xué)表現(xiàn)、足印變化、患者的癥狀緩解程度以及功能改善方面等多個方面對矯形鞋墊的治療效果進(jìn)行了量化的評估。其中多數(shù)研究結(jié)果都肯定了矯形鞋墊的治療效果。但是仍然缺乏長時間、大樣本的前瞻性隨訪或?qū)φ諏?shí)驗(yàn)作為療效評估的高質(zhì)量證據(jù)，今后對矯形鞋墊的療效評估應(yīng)該兼顧多個方面進(jìn)行綜合評估。小腿肌肉的運(yùn)動力學(xué)改變也可能是造成兒童扁柔韌性平足的原因之一［10］，后續(xù)研究也可以通過檢測穿戴矯形鞋墊對于足部肌肉激活的影響，進(jìn)一步探究肌肉活動在疾病發(fā)生發(fā)展和治療中的作用，并以此指導(dǎo)患者的日常鍛煉和術(shù)后康復(fù)。

在為患者選擇鞋墊時，應(yīng)該明確患者是否合并其他病癥或者禁忌證，出于對治療成本的考慮，預(yù)制的矯形鞋墊可以作為首選。在使用鞋墊治療后應(yīng)該對患者進(jìn)行定期的隨訪，關(guān)注后續(xù)療效，必要時進(jìn)行治療方案的調(diào)整。除此之外，合理地設(shè)計與材料選擇能夠在一定程度上增加矯形鞋墊的治療效果。利用3D掃描技術(shù)得到患者的足部外觀數(shù)字模型能夠在很大程度上簡化傳統(tǒng)的取模技術(shù)，輔助鞋墊的制作，也是未來值得深入研究并使用的領(lǐng)域的之一。