可雨奇，趙 鑫，田欣雨，潘德悅

（大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，遼寧大連 116023）

跟骨骨折發(fā)生率占所有跗骨骨折的70%［1］，多由于高處墜落以及車禍傷導致跟骨受到高能量的撞擊損傷。跟骨骨折中大約75%為累及距下關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［2］?；謴透歉叨?、寬度，恢復距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的平整和正常間隙，以及糾正跟骨內(nèi)翻是現(xiàn)今公認的跟骨骨折手術(shù)治療的標準。對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位的手術(shù)治療常見方法很多，且很多學者都針對不同方法行相關(guān)療效分析比較。擴展L形外側(cè)入路切開復位內(nèi)固定技術(shù)曾被認為是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療的“金標準”［3］。但擴展L形外側(cè)入路切口相關(guān)并發(fā)癥較多，包括皮膚壞死、淺表感染、深部感染甚至骨髓炎［4～6］。副骨竇入路與擴展外側(cè)入路相比，可以明顯降低切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，但陸續(xù)有學者報道切口下方跟骨外側(cè)動脈、腓腸神經(jīng)、腓骨長短肌腱損傷等相關(guān)并發(fā)癥［7～9］。近年來，越來越多的學者開始使用閉合復位經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)。為探索牽開器輔助經(jīng)皮閉合復位空心釘內(nèi)固定的治療效果，大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科于2019年10月—2020年12月，采用雙側(cè)牽開經(jīng)皮閉合復位空心釘內(nèi)固定治療SanderⅡ、Ⅲ型的跟骨骨折16例，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準備

拍攝患側(cè)跟骨側(cè)位、軸位X線片，并行跟骨CT掃描及三維重建（圖1a～1d）。術(shù)前均給予抬高患肢，冰敷、靜點甘露醇消腫。所有患者術(shù)前均未行手法復位石膏托外固定。本研究所使用的雙側(cè)跟骨牽開器，每側(cè)包括2個斯氏針套筒、2個平行可滑動撐開臂、1個螺紋桿（圖1e）。

1.2 麻醉與體位

采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉或靜吸復合麻醉。患者取健側(cè)臥位，雙側(cè)依次取左右側(cè)臥位。Broden位透視時足處于水平中立位，小腿內(nèi)旋30°～40°，機頭向患者頭部旋轉(zhuǎn)10°及40°顯示后關(guān)節(jié)面情況。軸位透視時，患肢伸直，踝關(guān)節(jié)盡量背屈，機頭向足底傾斜35°～45°。側(cè)位透視時機頭垂直于足部放置，可顯示完整側(cè)位X線片。

1.3 手術(shù)操作

常規(guī)消毒鋪巾，首先垂直跟骨外側(cè)壁分別于跟骨結(jié)節(jié)、距骨頭貫穿置入1枚3.0 mm的斯氏針，內(nèi)、外側(cè)各連接1個跟骨牽開器，斯氏針尾端折彎后剪斷（圖1e）。首先內(nèi)側(cè)牽開器牽開糾正骨折內(nèi)翻畸形，然后內(nèi)外側(cè)牽開器同時牽開。C形臂X線機監(jiān)測復位情況，側(cè)位透視下恢復跟骨長度、高度，軸位透視下恢復跟骨對線及跟骨寬度，如寬度增加，可體外兩側(cè)擠壓跟骨以恢復跟骨寬度。Broden位及側(cè)位像可見距下關(guān)節(jié)面恢復情況，如后關(guān)節(jié)面不平整，可于外踝下方做0.5 cm小切口，伸入小骨膜剝離子于后關(guān)節(jié)面骨塊下方撬起塌陷的跟骨后關(guān)節(jié)面骨折塊，完成復位，閉合后切口（圖1f）。復位成功的標準為：側(cè)位透視圖像上跟骨后關(guān)節(jié)面“8”字征消失，Gissane角、B?hler角及跟骨長度、高度恢復；軸位透視圖像上跟骨軸線恢復、無內(nèi)外翻畸形，跟骨寬度恢復；Broden位透視圖像上跟骨后關(guān)節(jié)面平整。

完成復位后，于跟腱止點兩側(cè)，沿跟骨縱軸置入2～3枚全螺紋空心加壓螺釘（6.5 mm，Acumed），以維持跟骨長度、高度及對線。再于后關(guān)節(jié)面骨塊外側(cè)（外踝下方），朝向載距突方向置入1～2枚橫行全螺紋螺釘（4.0 mm，Acumed），以固定后關(guān)節(jié)面骨塊。術(shù)中側(cè)位透視確認軸向螺釘長度合適未穿過關(guān)節(jié)面，軸位透視確認橫向螺釘有效置入載距突，Broden位確認橫向螺釘位于后關(guān)節(jié)面軟骨下。如有獨立骨塊，則增加1枚螺釘固定骨塊（圖1g,1h）。

圖1 患者，男，36歲，高處墜落傷致右側(cè)跟骨骨折，行臨時外固定牽開經(jīng)皮閉合復位空心釘內(nèi)固定治療 1a,1b:術(shù)前跟骨軸側(cè)位X線片示關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，B?hler角明顯減小，跟骨增寬伴內(nèi)翻畸形 1c,1d:術(shù)前CT示關(guān)節(jié)面塌陷，移位>2 mm，跟骨粉碎，SandersⅡb型 1e:術(shù)中安裝雙側(cè)牽開器后外觀圖 1f:術(shù)后切口外觀圖 1g,1h:術(shù)后第1 d復查跟骨軸側(cè)位X線片示關(guān)節(jié)面恢復平整，Gissane角、B?hler角及跟骨長度、高度恢復；軸位X線片示跟骨軸線恢復、無內(nèi)外翻畸形，跟骨寬度恢復

1.4 術(shù)后處置

術(shù)后24 h內(nèi)應用五水頭孢唑林（2.0 g）預防感染，定期換藥觀察切口情況，無需石膏外固定。術(shù)后清醒后即可開始非負重狀態(tài)下功能鍛煉。分別于術(shù)后1 d，術(shù)后1、3、6個月攝跟骨軸側(cè)位X線片了解骨折愈合情況，術(shù)后8周開始部分負重訓練，術(shù)后10周左右可完全負重。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2019年10月—2020年12月采取雙側(cè)牽開經(jīng)皮閉合復位空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折16例，均為閉合性新鮮骨折，并且除外病理性骨折、合并重要血管、神經(jīng)損傷。其中男12例，女4例；年齡23～58歲，平均（42.08±10.09）歲；左側(cè)4例，右側(cè)14例；損傷原因：高處墜落傷14例，車禍傷2例。按Sanders分型標準，Ⅱ型12例、Ⅲ型6例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

2.2 初步結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無血管、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥，手術(shù)時間（98.00±14.76）min；所有患者切口均未出現(xiàn)切口皮緣壞死、切口不愈合或延遲愈合、軟組織血腫等情況，未出現(xiàn)皮膚淺層及深部組織感染。所有患者均獲得定期門診或電話隨訪。術(shù)后骨折愈合時間（10.92±1.31）周；B?hler角由術(shù)前的（18.46±11.04）°增加至術(shù)后 6個月（34.48±5.62）°（P<0.001）； Gissane角 由 術(shù) 前（111.31±6.82）°增加至術(shù)后 6 個月 （123.1±3.95）°（P<0.001）；跟骨寬度由術(shù)前（46.44±5.43）mm減少至術(shù)后6個月（39.58±3.50）mm。術(shù)后6個月Mary?land評分（82.50±5.43）分、AOFAS足部評分（84.20±5.63）分，優(yōu)良率93.75%。1例患者術(shù)后6個月時仍有行走時中度疼痛，需口服非甾體類消炎藥鎮(zhèn)痛治療。

3 討論

由于跟骨的特殊解剖關(guān)系，外傷后距骨對跟骨的楔形擠壓及剪切力，導致大多數(shù)（75%）跟骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。對于該類骨折，大多數(shù)學者認為手術(shù)治療可以獲得更好的B?hler角，更穩(wěn)定的跟骨高度和寬度，從而恢復功能到傷前狀態(tài)。保守治療功能可能在長期隨訪中持續(xù)惡化。有研究報道保守治療距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生率明顯高于手術(shù)治療，手術(shù)治療相比保守治療能降低41%創(chuàng)傷后距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生率［10，11］。保守治療后需行距下關(guān)節(jié)融合患者是手術(shù)治療的6倍［12］。手術(shù)治療主要優(yōu)點在于直視下精準復位碎片的骨折塊，使之得到更好的解剖復位。

對于閉合復位技術(shù)，國內(nèi)外均有較多報道。王歆峰等［13］對26例關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折采用經(jīng)皮復位釘鎖釘固定治療。16例獲得完整隨訪，均未出現(xiàn)皮膚壞死。B?hlers、Gissane及跟骨寬度均顯著改善。呂揚等［14］采用經(jīng)皮閉合復位的方式治療37例39足，所有骨折均愈合，無切口感染或切口不愈合等并發(fā)癥，優(yōu)良率為84.6%。對人力牽引閉合復位技術(shù)，主要問題在于術(shù)中無法精準掌握牽引復位的尺度。牽引指標無法量化，需要完全依靠助手直覺進行牽引，同時整個牽引過程無法持續(xù)給予相同的牽引力，對助手經(jīng)驗與體力要求較高，容易導致復位困難或復位丟失。單側(cè)牽開器的力量相對薄弱，不能完全恢復跟骨的長度與高度。

Rodemund［15］和桑慶華［16］報道了使用雙側(cè)“2點式”牽開器閉合復位技術(shù)，該技術(shù)主要通過內(nèi)外側(cè)牽開技術(shù)，有效維持了術(shù)中復位效果，糾正跟骨軸線、寬度、高度、長度，使撬撥復位后關(guān)節(jié)面更容易。這種手術(shù)方式對軟組織的要求不高，不用等待軟組織消腫后實施手術(shù)，也減少了患者術(shù)前等待的心理與身體不適，縮短住院時間，符合快速康復（ERAS）理念；也減少了住院花費，提前回歸社會，減輕了社會負擔。

綜上所述，對于移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折塊大塊粉碎，軟組織損傷重的患者，傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，致殘率高，嚴重影響生活質(zhì)量。雙側(cè)牽開經(jīng)皮閉合復位空心釘內(nèi)固定治療，可以充分保護軟組織和骨折塊的血供，微創(chuàng)復位，微創(chuàng)但堅強的內(nèi)固定，較早行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉及負重，可以取得良好的臨床效果。本研究不足之處是病例數(shù)較少，應用時間相對較短，且缺乏生物力學研究支撐，在后續(xù)工作中進行需大樣本、長時間及多中心的隨機對照試驗研究來進一步驗證。