楊 濱，張 克，袁 亮，王曉華，辛 星，劉新光，孫 彬

（北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院，北京 102206）

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）已成為治療終末期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，可以明顯緩解疼痛、改善畸形、提高生活質(zhì)量［1、2］；THA術(shù)中精確的截骨、磨搓技術(shù)、假體型號(hào)選擇及安裝方位對(duì)于重建髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)機(jī)制，恢復(fù)術(shù)后功能和延長(zhǎng)假體生存率至關(guān)重要［3、4］，但傳統(tǒng)的THA術(shù)前規(guī)劃以X線片為基礎(chǔ)，由于X線為重疊影像、放大率誤差、易受體位影響等原因，導(dǎo)致其術(shù)前規(guī)化準(zhǔn)確率差強(qiáng)人意。隨著三維影像技術(shù)、計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)的問(wèn)世，三維術(shù)前規(guī)化為T(mén)HA的進(jìn)一步精準(zhǔn)和微創(chuàng)操作提供了技術(shù)基礎(chǔ)［5～8］。本課題擬探討三維術(shù)前規(guī)化在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用方法和臨床價(jià)值。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 X線術(shù)前規(guī)劃

術(shù)前行雙髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查。術(shù)前規(guī)劃由手術(shù)醫(yī)生完成，計(jì)算圖像放大率，識(shí)別解剖標(biāo)志，分別進(jìn)行股骨側(cè)、脛骨側(cè)和整體術(shù)前規(guī)劃（圖1a,1b）。

1.2 三維術(shù)前規(guī)劃

術(shù)前行雙髖關(guān)節(jié)三維CT薄層掃描，以DICOM格式傳送至工程師。將患者數(shù)據(jù)在橫斷面、冠狀面和矢狀面上選取對(duì)應(yīng)區(qū)域進(jìn)行圖像的精細(xì)分割雙側(cè)三維立體模型（圖1c,1d），再進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃。（1）在三維圖像上確定解剖標(biāo)志點(diǎn)；（2）建立三維坐標(biāo)系并分析原始解剖形態(tài)及病理改變;（3）模擬手術(shù)操作和假體置入：規(guī)劃髖臼假體在外展40°、前傾10°～15°置入，根據(jù)髖臼假體在前后壁有充分夾持、整體覆蓋≥70%選擇合適型號(hào)，模擬髖臼的磨銼、髖臼杯的置入，使規(guī)劃髖臼杯盡量接近原始髖臼旋轉(zhuǎn)中心；規(guī)劃股骨假體在髓腔中有充分壓配、聯(lián)合前傾角35°～45°、旋轉(zhuǎn)中心和偏心距盡量接近原始解剖形態(tài)規(guī)劃股骨假體型號(hào)及置入位置。醫(yī)生對(duì)上述方案進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，并確認(rèn)和記錄最終方案。

1.3 麻醉與體位

全身或椎管內(nèi)麻醉后，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。

1.4 手術(shù)方法

選擇髖關(guān)節(jié)前外側(cè)Harding入路，以大轉(zhuǎn)子為中心，做大轉(zhuǎn)子前1/3處長(zhǎng)約10 cm直切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，切開(kāi)闊筋膜張肌及部分臀中肌在大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)，顯露關(guān)節(jié)囊，T形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊顯露髖關(guān)節(jié)。

于小轉(zhuǎn)子上方0.5 cm處切斷股骨頸，取出股骨頭，清理髖臼周?chē)浗M織。根據(jù)術(shù)前規(guī)劃用相應(yīng)型號(hào)髖臼銼從小到大依次處理髖臼，直至骨床為出血松質(zhì)骨面。髖臼試體打入后穩(wěn)定，脈沖沖洗后，壓配打入相應(yīng)型號(hào)髖臼金屬杯，安裝相應(yīng)聚乙烯內(nèi)襯，檢查髖臼及襯墊固定穩(wěn)定。屈曲外旋大腿，顯露股骨近端，開(kāi)口器行髓腔近端開(kāi)口后，根據(jù)術(shù)前規(guī)劃依次從小到大使用髓腔銼處理髓腔后，選擇相應(yīng)型號(hào)的股骨柄試模，并安裝股骨頭頸模復(fù)位，測(cè)試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)度滿意后，取下試體，沖洗髓腔后置入相應(yīng)型號(hào)股骨柄。再安裝Delta陶瓷股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，再次測(cè)試關(guān)節(jié)松緊度、穩(wěn)定性和活動(dòng)度良好。

沖洗關(guān)節(jié)腔，修復(fù)臀中肌止點(diǎn)，依次關(guān)閉切口，放置敷料并包扎。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)進(jìn)行預(yù)防感染、抗凝、鎮(zhèn)痛、冰敷等治療。手術(shù)結(jié)束回病房后開(kāi)始進(jìn)行踝泵訓(xùn)練及股四頭肌鍛煉。次日下床功能鍛煉，每日在康復(fù)師指導(dǎo)下行活動(dòng)度、肌力、行走等功能訓(xùn)練，并行預(yù)防脫位方法宣教。

術(shù)后對(duì)雙髖關(guān)節(jié)進(jìn)行CT掃描，評(píng)估假體的位置、肢體長(zhǎng)度，比較手術(shù)前后WOMAC（Western On?tario and McMaster Osteoarthritis Index）評(píng)分及 Harris評(píng)分差異［7，8］。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組8例，男6例，女2例。年齡46～82歲，平均（63.04±13.69）歲。股骨頭壞死6例，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良2例；左髖5例，右髖3例。患者均表現(xiàn)為患側(cè)髖部疼痛，疼痛在活動(dòng)后加重，休息后減輕，病程1～3年；6例股骨頭壞死患者中4例有明確長(zhǎng)期飲酒史誘因，2例無(wú)明確誘因；所有患者均有腹股溝中點(diǎn)壓痛，4字試驗(yàn)陽(yáng)性，可見(jiàn)不同程度的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以內(nèi)旋活動(dòng)受限最為顯著，4例患者的Trendlenburg征陽(yáng)性，4例患者伴有患側(cè)短縮。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批（YJ2017-020），患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

所有患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間2～15個(gè)月。WOMAC評(píng)分由術(shù)前（37.25±19.77）分顯著降低至末次隨訪（13.50±10.86）分（P=0.003）；Harris評(píng)分由術(shù)前（59.70±14.88）分顯著增加至末次隨訪時(shí)（85.25±10.89）分（P<0.001）。

影像檢查顯示，所有患者假體穩(wěn)定，無(wú)松動(dòng)。術(shù)后髖臼杯外展角（41.63±4.63）°，髖臼杯前傾角（19.13±5.57）°；術(shù)后股骨前傾（14.38±6.35）°；肢體長(zhǎng)度改變?yōu)椋?0.40±1.06）mm。術(shù)后無(wú)髖關(guān)節(jié)脫位并發(fā)癥（圖1e，1f）。

圖1 患者，女，80歲，右側(cè)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，右髖重度骨關(guān)節(jié)炎，行右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 1a,1b:術(shù)前雙髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示右側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，重度骨關(guān)節(jié)炎 1c:術(shù)前規(guī)劃髖臼側(cè)橫斷位截面圖 1d:術(shù)前規(guī)劃髖臼側(cè)冠狀位截面圖 1e,1f:術(shù)后髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示人工髖關(guān)節(jié)假體位置良好

二維X線髖臼側(cè)假體型號(hào)2例與術(shù)前規(guī)劃相同，2例相差1號(hào)，3例相差2號(hào)，1例相差3號(hào)；股骨側(cè)假體型號(hào)2例同術(shù)前規(guī)劃，3例相差1號(hào)，1例相差2號(hào)，2例相差大于3號(hào)。

三維術(shù)前規(guī)劃髖臼側(cè)假體型號(hào)6例與術(shù)前規(guī)劃相同，1例相差2號(hào)，1例相差2號(hào)；股骨側(cè)假體型號(hào)3例同術(shù)前規(guī)劃，3例相差1號(hào)，2例相差2號(hào)。

3 討論

采用X線片進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃，其精度低于三維術(shù)前規(guī)劃，但操作簡(jiǎn)便、耗時(shí)短，仍是臨床中首選和基礎(chǔ)的規(guī)劃方案。影響髖臼側(cè)術(shù)前規(guī)劃的主要原因在于在X線片為重疊影像、無(wú)法準(zhǔn)確識(shí)別髖臼前后壁，會(huì)導(dǎo)致判斷髖臼上緣的誤差，影響對(duì)旋轉(zhuǎn)中心的規(guī)劃；影響股骨側(cè)規(guī)劃準(zhǔn)確度的主要因素為X線片的拍攝角度，這些因素均會(huì)影響對(duì)于髓腔形態(tài)、髓腔直徑、旋轉(zhuǎn)中心的測(cè)量。采用二維X線進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃，相對(duì)于髖臼側(cè)，股骨側(cè)的假體型號(hào)準(zhǔn)確度更低［9～11］。

本研究結(jié)果顯示，三維術(shù)前規(guī)劃預(yù)測(cè)假體型號(hào)具有較高的準(zhǔn)確性，并且髖臼側(cè)的準(zhǔn)確性高于股骨側(cè)。術(shù)中操作時(shí)需根據(jù)術(shù)前規(guī)劃髖臼深度，指導(dǎo)術(shù)中髖臼磨銼的深度，根據(jù)術(shù)前規(guī)劃髖臼前壁、后壁和上壁規(guī)劃髖臼杯與原始髖臼杯骨質(zhì)邊緣的關(guān)系，指導(dǎo)和判斷髖臼杯的磨銼方向和置入深度。本組1例髖臼杯相差2號(hào)，考慮原因?yàn)槌跗谑褂萌S規(guī)劃，對(duì)于髖臼的規(guī)劃精確度了解不足，術(shù)中操作過(guò)度依賴術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后CT顯示髖臼杯較小。本組結(jié)果還顯示股骨側(cè)的型號(hào)規(guī)劃準(zhǔn)確度要低于髖臼側(cè)，考慮跟開(kāi)髓點(diǎn)的選擇、骨質(zhì)的質(zhì)量、截骨的高度有關(guān)，因此，術(shù)前需仔細(xì)閱讀三維規(guī)劃結(jié)果，了解虛擬假體置入后股骨側(cè)的開(kāi)髓點(diǎn)、股骨前弓的角度、截骨平面的高度，以及根據(jù)患者的年齡、骨密度等在術(shù)中綜合判斷實(shí)際使用的假體大小［12，13］。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后假體的置入位置較為理想，術(shù)后髖臼杯的外展角更接近于術(shù)前規(guī)劃，而前傾角的平均值大于術(shù)前規(guī)劃，術(shù)后肢體長(zhǎng)度差異均<1 cm，無(wú)髖關(guān)節(jié)脫位并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中通過(guò)髖臼的周緣骨質(zhì)與髖臼銼及假體邊緣的關(guān)系，更方便地判別和把握髖臼的外展角；但是在置入髖臼假體時(shí)，髖臼緣的前后壁有時(shí)顯露并不充分，會(huì)造成判斷前傾角度的誤差，這可能是髖臼前傾角度大于術(shù)前規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)差相對(duì)較大的原因之一［14～16］。

綜上所述，三維術(shù)前規(guī)劃輔助人工THA可以較精準(zhǔn)地預(yù)估假體型號(hào)、安放假體位置，明顯改善患者疼痛和功能，為T(mén)HA的進(jìn)一步精準(zhǔn)和微創(chuàng)操作提供了技術(shù)基礎(chǔ)。