馬思文，侯海洋，侯海維，殷齊輝，閆楚笛

(1.牡丹江市婦女兒童醫(yī)院兒科，黑龍江 牡丹江 157000；2.牡丹江市中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，黑龍江 牡丹江 157000)

川崎病是一種病因不明的急性自限性血管炎，急性發(fā)熱期炎癥反應可特異性累及冠狀動脈，導致冠狀動脈損傷(coronary artery lesions,CALs)，包括冠狀動脈擴張、冠狀動脈狹窄閉塞、冠狀動脈瘤形成[1]。目前川崎病已成為兒童獲得性心血管疾病的病因之一，雖然靜脈注射丙種球蛋白(intravenous gamma globulin,IVIG)可顯著改善川崎病臨床癥狀、降低CALs發(fā)生率，但仍有10～15%的川崎病患兒存在IVIG抵抗，從而使CALs風險增加[2]。目前川崎病并發(fā)CALs的機制尚未完全明確，近年來對其病理生理學的研究主要集中在炎癥反應方面[3]。陷窩蛋白-1(caveolin-1,Cav-1)是一種膜內(nèi)在蛋白，可調(diào)控炎癥細胞與內(nèi)皮細胞之間信號轉(zhuǎn)導通路的活性，參與炎癥反應[4]。已有研究報道，Cav-1在動脈粥樣硬化、急性腦梗死、主動脈移植外膜炎癥等血管疾病中扮演重要角色[5-7]，但其是否參與川崎病CALs的發(fā)生尚不明確。既往研究顯示，川崎病患兒急性發(fā)熱期腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)表達顯著上調(diào)，且與CALs發(fā)生相關[8]。可溶性腫瘤壞死因子受體(soluble tumor necrosis factor receptor,sTNFR)作為循環(huán)細胞因子受體，在病理狀態(tài)下可快速釋放并與TNF-α相互作用，參與疾病過程[9]。研究指出，血清中TNF-α與sTNFR II和sTNFR I水平具有良好相關性[10]，且TNF-α半衰期僅1h，而sTNFR半衰期為2～4h，因此sTNFR比TNF-α更穩(wěn)定，不會被循環(huán)快速清除。本研究通過分析川崎病急性期患兒血清Cav-1、sTNFR II/I比值變化，探討其與CALs的關系，以期為川崎病急性期患兒CALs的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2019年12月我院收治的136例川崎病患兒，其中男童82例，女童54例。研究對象納入標準如下：①符合2017年美國心臟學會更新的川崎病相關診斷標準[11]；②處于川崎病急性期：手足發(fā)紅、腫脹等癥狀[11]；③年齡<12歲；④病歷資料完整；⑤心臟彩超檢查完善；⑥初次就診，此前未接受相關治療；⑦發(fā)病至入院時間≤3d。排除標準：①合并先天性心肌病、心臟病者；②腫瘤患兒；③合并急慢性感染者；④合并其他心血管疾病者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，患兒監(jiān)護人知情同意研究。

1.2 資料收集

收集患兒的基礎資料和實驗室指標檢測結果，包括性別、年齡、發(fā)熱持續(xù)時間、川崎病類型(典型與非典型)[11]、IVIG治療延遲(病程時間≥10d使用IVIG治療)、IVIG抵抗等內(nèi)容。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患兒入院時血清C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、TNF-α、白介素-6(interleukin-6,IL-6)水平，試劑盒由武漢菲恩生物科技有限公司提供(貨號：EH0099、EH0302、EH0201)；采用希森美康Monitor-100全自動血沉儀檢測紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)，使用貝克曼庫爾特LH 750全自動血細胞分析儀測定入院時血小板計數(shù)(platelet count,PLT)，使用儀器配套試劑盒。

采集患兒入院當天靜脈血3mL，3 000rpm/min離心10min，-80℃保存至檢測，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清Cav-1、sTNFR II、sTNFR I水平。Cav-1試劑盒由北京百奧萊博科技有限公司提供(貨號：ARB11734)；sTNFR II、sTNFR I試劑盒由無錫云萃生物科技有限公司提供(貨號：YRX105558H、YRX105559H)，并計算sTNFR II/I比值。

1.3 超聲心動圖檢測

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患兒基本情況和實驗室指標的比較

兩組患兒性別、年齡和川崎病類型的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。CALs組發(fā)熱持續(xù)時間≥10d、IVIG治療延遲、IVIG抵抗等癥狀(χ2值分別是9.867、7.045、5.848,P<0.05)以及CRP、ESR、TNF-α、IL-6、PLT指標(Z值分別是2.346、2.543、2.290、2.612、2.432,P<0.05)均明顯高于NCALs組，差異有統(tǒng)計學意義，詳見表1。

表1 兩組患兒基本情況和實驗室指標的比較 [n(%),M(QU,QL)]

2.2 兩組患兒血清Cav-1、sTNFRII、sTNFRI、sTNFRII/I比值的比較

CALs組患兒的血清Cav-1、sTNFR II、sTNFR I、sTNFR II/I比值均明顯高于NCALs組，差異有統(tǒng)計學意義(Z值分別是2.968、4.056、4.308、2.697,P<0.05)，詳見表2。

2.3 兩組患兒冠脈內(nèi)徑校正Z值的比較

CALs組患兒的LMCA-Z校正、LAD-Z校正、RCA-Z校正值均明顯大于NCALs組，差異有統(tǒng)計學意義(Z/t值分別是2.257、1.977、2.552,P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒校正的冠脈內(nèi)徑Z值比較

2.4 CALs組血清Cav-1、sTNFRII/I比值與冠脈內(nèi)徑校正Z值的相關性

Spearman相關性分析顯示，CALs組血清Cav-1、sTNFR II/I比值與LMCA-Z校正(r值分別是0.462、0.536,P<0.05)、LAD-Z校正(r值分別是0.343、0.371,P<0.05)、RCA-Z校正(r值分別是0.387、0.488,P<0.05)均呈正相關，詳見表4。

表4 CALs組血清Cav-1、sTNFRII/I比值與冠脈內(nèi)徑校正Z值的相關性

2.5 川崎病急性期患兒合并CALs影響因素的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生CALs為因變量，以發(fā)熱持續(xù)時間、IVIG治療延遲、IVIG抵抗，CRP、TNF-α、IL-6、ESR、PLT、Cav-1、sTNFR II、sTNFR I、sTNFR II/I比值為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：發(fā)熱持續(xù)時間≥10d、IVIG治療延遲、ESR≥45mm/h、CRP≥40mg/L、Cav-1≥45ng/mL、sTNFR II/I比值≥4的川崎病急性期患兒合并CALs的風險較大(OR值分別是1.174、2.285、1.617、1.423、1.472、2.124，P<0.05)，見表5。

表5 影響川崎病急性期患兒合并CALs的多因素Logistic回歸分析

2.6 各指標對川崎病急性期患兒合并CALs的預測價值

ROC曲線分析顯示，與單項指標相比，Cav-1聯(lián)合 sTNFR II/I比值對川崎病急性期患兒合并CALs的預測價值最大(AUC=0.852)，其靈敏度和特異度分別為86.7%、84.6%，準確度為85.3%，詳見表6和圖1。

圖1 各指標預測川崎病急性期患兒合并CALs的ROC曲線Fig.1 ROC curve of all indexes for predicting complication of CALs in Kawasaki disease in acute stage of the children

表6 各指標對川崎病急性期患兒合并CALs的預測價值分析

3 討論

3.1 炎癥與川崎病的關系

川崎病是一種急性、非特異性全身血管炎癥綜合征。研究表明，其病理過程以血管內(nèi)皮細胞的免疫激活和免疫血管炎為特征，主要累及小動脈，尤其是冠狀動脈，可導致CALs；長期CALs可引起冠脈局部狹窄和心肌缺血，因而川崎病已成為發(fā)達國家兒童獲得性心臟病的首要病因[14]。雖然川崎病的發(fā)病機制尚不明確，但多數(shù)學者認為其由一種或多種病原體攜帶易感基因侵入機體激活異常炎癥反應，進而導致全身血管內(nèi)皮損傷和功能障礙所引起[3,15]。

3.2 Cav-1與川崎病的關系

胞膜窖是細胞膜上的凹陷微區(qū)域，Cav-1為胞膜窖上主要分泌蛋白，廣泛表達于血管內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞、成纖維細胞、巨噬細胞、中性粒細胞、淋巴細胞，不僅在胞膜窖結構和功能中發(fā)揮決定性作用，還能調(diào)控細胞因子產(chǎn)生和炎癥反應介質(zhì)釋放[4]。研究報道，Cav-1能通過其二聚體結合環(huán)氧化酶-2、內(nèi)皮型一氧化氮合酶等信號分子，激活或抑制各種信號分子的活性，進而影響相關受體活動，調(diào)節(jié)炎癥[7]。動物實驗發(fā)現(xiàn)，敲除Cav-1可通過脂多糖/白細胞分化抗原-14/Toll樣受體4/核因子-κB通路調(diào)節(jié)炎癥反應[16]。既往也有研究表明，Cav-1參與了動脈粥樣硬化、急性腦梗死、血管再狹窄等急慢性炎癥反應性血管疾病的發(fā)生發(fā)展[5-7]。然而，Cav-1是否通過炎癥反應參與川崎病CALs的發(fā)生尚未可知。本研究結果顯示，CALs組血清Cav-1水平明顯高于NCALs組，提示Cav-1可能參與了川崎病CALs發(fā)生過程。

以往臨床主要根據(jù)冠狀動脈內(nèi)徑判斷CALs嚴重程度，但受患兒年齡影響，有一定局限性，因此近年來主要通過經(jīng)BSA校正的Z值來判斷CALs的嚴重程度[1]。本研究進一步分析顯示，CALs組血清Cav-1水平與LMCA-Z校正、LAD-Z校正、RCA-Z校正呈正相關，且Cav-1是川崎病急性期患兒發(fā)生CALs的影響因素。這可能與川崎病兒童內(nèi)皮細胞受到刺激和損傷有關，內(nèi)皮細胞通過信號級聯(lián)將炎癥細胞招募至損傷部位[14]。研究表明，血管生成過程中，Cav-1能誘導血管內(nèi)皮生成因子合成，參與血管內(nèi)皮細胞增殖和修復[17]。但也有大量研究顯示，血清中Cav-1表達上調(diào)會促進并加重炎癥反應，破壞內(nèi)膜屏障，導致冠脈病變[5-7]?；谝陨涎芯亢捅狙芯拷Y果，筆者推測CALs組血清Cav-1水平升高可能為代償性升高，以修復冠狀動脈，但其具體機制有待進一步研究。

3.3 sTNFR與川崎病的關系

TNF-α是一種涉及系統(tǒng)性炎癥的細胞因子，可能在川崎病的發(fā)生發(fā)展中起著關鍵作用。研究發(fā)現(xiàn)TNF-α可上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶9表達導致血管壁彈性蛋白破裂，促進動脈瘤形成；阻斷或敲除TNF-α后，未能發(fā)現(xiàn)血管壁彈性蛋白破裂，由此推斷TNF-α可能參與了川崎病合并CALs[18]。近年來，抗TNF-α治療已成為了難治性川崎病的救治方法，TNF-α抑制劑依那西普、英夫利昔單抗治療川崎病可有效縮短發(fā)熱持續(xù)時間，降低CALs風險[19,20]。有研究報道，川崎病患兒血清TNF-α水平升高[8]；但另有研究報道，川崎病患兒血清TNF-α水平無顯著變化[21]，這可能與與TNF-α在循環(huán)中不穩(wěn)定有關。sTNFR能與TNF-α特異性結合調(diào)節(jié)TNF-α活性，當sTNFR表達下調(diào)時TNF-α也會下調(diào)，且sTNFR在循環(huán)中非常穩(wěn)定[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，CALs組血清TNF-α、sTNFR II、sTNFR I、sTNFR II/I比值顯著高于NCALs組，考慮與TNF-α和sTNFR可能均與炎癥有關；但多因素Logistic回歸分析顯示，TNF-α和sTNFR I、sTNFR II并不是CALs發(fā)生的影響因素，而sTNFRII/I比值是CALs發(fā)生的獨立危險因素，且sTNFR II/I比值與LMCA-Z、LAD-Z、RCA-Z呈正相關，提示檢測血清sTNFR比TNF-α更具優(yōu)勢，同時sTNFRII/I比值能更好地反映TNF-α在CALs中的作用。

3.4 各指標預測川崎病急性期患兒合并CALs的價值

本研究結果還顯示，CRP、ESR為川崎病急性期患兒CALs發(fā)生的影響因素，這可能是由于CRP為急性時相反應蛋白，其在炎癥狀態(tài)下可迅速升高，同時隨著急性時相反應物質(zhì)增多，可加快紅細胞下沉降速率，導致ESR升高[22]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)時間≥10d和IVIG治療延遲亦可影響川崎病急性期患兒CALs發(fā)生。發(fā)熱持續(xù)時間長說明患兒病情并未得到有效控制，IVIG治療延遲表示患兒采用IVIG治療的時間較晚，因此隨著病程延長，CALs發(fā)生風險逐漸升高。ROC曲線分析顯示，血清CRP、ESR、Cav-1、sTNFR II/I比值均能預測川崎病急性期合并CALs，但Cav-1聯(lián)合sTNFR II/I比值的AUC、靈敏度、特異度、準確度相對更高，提示Cav-1聯(lián)合sTNFR II/I的預測川崎病急性期合并CALs的價值更高。

綜上所述，川崎病急性期合并CALs患兒血清Cav-1、sTNFR II/I比值升高，且二者均為發(fā)生CALs的影響因素，可作為川崎病急性期合并CALs的輔助預測指標。但本研究樣本量較小，且未分析IVIG治療前后血清Cav-1、sTNFR II/I比值變化，尚不能完全明確二者參與CALs的發(fā)生機制，有待未來進一步研究。