明春艷，黃開來，趙茂吉，趙 佳，王 嬌，杜利君

(川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院/南充市中心醫(yī)院1.檢驗科；2.耳鼻咽喉科，四川 南充637000)

宮頸癌是常見的女性三大惡性腫瘤之一，其極高的病死率給全世界造成了沉重的經(jīng)濟負擔，尤其是低收入國家。據(jù)報道，全球每年死于宮頸癌者超過27萬，其中88%發(fā)生于發(fā)展中國家；據(jù)預測，到2030年這一比例將高達到98%[1,2]。人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)屬于乳頭瘤空泡病毒A屬，為小雙鏈DNA病毒[3]。大量研究報道高危型HPV(16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、83、MM4)與宮頸癌前病變及宮頸癌有密切的聯(lián)系[4,5]，持續(xù)性感染HPV 5～10年可能會導致宮頸癌前病變的發(fā)生[6]。因此，開展HPV 篩查與隨訪對宮頸癌的防控具有重要意義。目前，針對高危型別HPV設計的預防性疫苗已在多個國家開展免疫計劃，可對HPV的感染起到一定的預防作用。我國已批準三種疫苗上市：二價疫苗針對HPV16、18型；四價疫苗針對HPV16、18、6、11型；九價疫苗針對HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58型[7]。目前國內(nèi)針對HPV病毒開展了部分區(qū)域性或系統(tǒng)性的流行病學研究，有學者認為HPV感染存在地區(qū)亞型、種族和年齡分布的特異性[8]，這提示對于疫苗的實際應用，應考慮該地區(qū)HPV亞型及年齡因素。本研究旨在明確南充地區(qū)女性感染HPV的常見類型、感染率及其高發(fā)年齡段，為該地區(qū)宮頸癌的防控和HPV疫苗的預防接種工作提供理論依據(jù)和科學指導。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2020年5月在南充市中心醫(yī)院門診、健康體檢、住院部就診，進行高危型HPV型別篩查的受試者為研究對象，共11 202例，所有研究對象均知情且同意。納入標準：患者3天內(nèi)無用藥、性生活、陰道沖洗，并處于非月經(jīng)期及妊娠期。

1.2 檢測方法

1.2.1標本采集及保存

消毒外陰后，以擴陰器擴張陰道，無菌棉球拭去過多的宮頸口分泌物后，輕柔旋轉(zhuǎn)5周宮頸取樣器刷，收集宮頸脫落細胞，然后立即將標本放入專用保存液中，4℃保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.2 HPV分型檢測

DNA提?。喝〈郎y標本1mL，采用高危型HPV分型核酸測定試劑盒(上海之江生物科技股份有限公司)對15種HPV亞型(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、66、82)進行檢測，DNA提取步驟遵照試劑盒(熒光PCR法)使用說明書進行，同時加入陰性、陽性對照。

PCR擴增：采用實時熒光定量PCR儀(SLAN-96P)，根據(jù)說明書，配制PCR mix及反應體系(HPV核酸熒光PCR檢測混合液36μL，DNA標本、陰性、陽性對照各4μL)，PCR反應條件為94℃ 2min，93℃ 10s，62℃ 31s共40次循環(huán)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用WPS office 2020表格軟件對調(diào)查數(shù)據(jù)進行整理，計數(shù)資料采用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，對HPV陽性檢出率、高危型HPV亞型分布、高危型HPV感染年齡分布、主要HPV感染亞型的年齡分布、HPV感染陽性宮頸癌及癌前病變情況進行描述性研究。

2 結果

2.1 HPV陽性檢出率

研究共納入研究對象11 202例，年齡范圍為14～92歲，平均年齡(41.9±10.7)歲。其中，HPV陽性患者共2 248例，陽性檢出率為20.1%。陽性患者以HPV單一感染為主，共1 723例(76.6%)，其余依次為雙重感染404例(18.0%)、三重感染88例(3.9%)、四重感染22例(1.0%)和五重及以上感染11例(0.5%)。

2.2 高危型HPV亞型分布特點

在2 248例高危型HPV陽性感染者中，感染率前五位的亞型分別為52型(22.4%)、16型(13.6%)、58型(12.0%)、51型(8.8%)和39型(8.2%)。在單一感染和二重感染者中，感染率前五位的亞型同上所述；在三重及以上感染患者中，前五位的亞型分別為52型(15.5%)、16型(10.4%)、58型(10.2%)、56型(8.2%)、39型(7.5%)和51型(7.5%)，詳見表1?？梢姡瑔我慌c多重HPV感染患者中，前五位感染亞型基本相同，即52型、16型、58型、51型和39型；此外，三重及以上感染患者中HPV 56型也較多見。

表1 HPV亞型在單一及多重感染患者中的分布情況[n(%)]

2.3 高危型HPV感染的年齡分布特點

根據(jù)研究對象的年齡分布情況，將其分為<20歲、20～29歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲和≥60歲6個年齡段。研究發(fā)現(xiàn)，陽性檢出率最高的年齡段為≥60歲(30.6%)，其次為<20歲(23.3%)和50～59歲(22.0%)。此外，≥60歲者三重及以上感染率明顯高于年齡較低者，詳見表2。

表2 不同年齡段HPV感染分布情況[n(%)]

2.4 主要HPV感染亞型的年齡分布特點

感染前五位的各HPV亞型在不同年齡段的分布情況如表3所示，可見40～49歲年齡組的婦女各HPV主要亞型的感染率明顯高于其他年齡組。

表3 HPV52、16、58、51、39亞型在各年齡階段的分布情況(%)

2.5 HPV感染陽性宮頸癌及癌前病變隨訪

本研究對2 248例陽性患者展開了為期近三年的隨訪(2018年1月至2020年12月)，追蹤其宮頸癌及癌前病變的發(fā)病情況，發(fā)現(xiàn)陽性患者中有162例被確診為宮頸癌及癌前病變：宮頸癌60例，宮頸上皮肉瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)Ⅲ27例，CINⅡ-Ⅲ39例，CINⅡ30例，CINⅠ6例。確診者以單一HPV感染為主(121例，74.7%)，其次為雙重感染(33例，20.4%)和三重感染及以上(8例，4.9%)；確診者的年齡分布以40～49歲為主(64例，39.5%)，其次為50～59歲(45例，27.8%)、≥60歲(30例，18.5%)、30～39歲(21例，13.0%)、20～29歲者(2例，1.2%)，<20歲無確診。確診者的HPV感染亞型主要為16型(82例，50.6%)，其次為58型(37例，22.8%)和52型(32例，19.8%)，其余亞型均不超過11例(6.8%)。

3 討論

3.1 HPV感染率比較

不同地區(qū)和人群的HPV感染率有所不同，據(jù)報道感染率范圍為1.4%～30.6%，如上海地區(qū)為23.43%[9]，山東地區(qū)為29.38%[10]，陜西地區(qū)為28.84%[11]。本研究分析了南充地區(qū)共11 202例受試者，經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)HPV陽性患者2 248例，陽性檢出率為20.1%，基本與我國南部地區(qū)人群高危型HPV感染率21.12%持平[12]。對比既往研究，趙佳等人[13]針對南充地區(qū)3 762例門診及體檢患者的HPV檢出率報道為17.5%；鄧健康等人[14]發(fā)現(xiàn)川東北四個地區(qū)1 193例生殖道感染患者的HPV感染率為49.12%。這可能與研究者所選取的研究對象類型不同有關，趙佳只選取了門診及體檢的患者，而鄧健康選取了有生殖道感染的患者。本研究選取了門診、住院及體檢的受試者為研究對象，代表了不同年齡段、不同健康與疾病狀態(tài)的人群，從而更真實地反映地方性HPV的感染率。關于感染類型，本研究發(fā)現(xiàn)HPV感染主要為單一感染，與大多數(shù)地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)較一致，但也有部分地區(qū)以多重感染為主，如新疆庫爾勒地區(qū)[15]，這反映了HPV感染可能存在一定的種族和地域差異。

3.2 HPV主要感染亞型比較

本研究顯示，南充地區(qū)感染HPV前五位的亞型分別是52、16、58、51和39型?；仡櫧迥甑南嚓P研究，趙佳等人[13]認為南充地區(qū)的主要HPV感染亞型為52、58、16、51和39型；吳海燕等人[16]發(fā)現(xiàn)成都地區(qū)HPV感染以52、58、16、53型為主；楊惠霞等人[17]發(fā)現(xiàn)北京HPV16、52、58、51和66型感染較多見。關于五年以前的相關研究，鄧健康[14]等人發(fā)現(xiàn)川東北地區(qū)HPV16亞型感染率較高；Steinau及Peng等人[18-19]的研究表明全世界范圍以HPV16、18型為主；李峰[20]報道福州地區(qū)以HPV16、18、31型感染為主。由此可見，HPV主要感染亞型隨時間發(fā)生了一定變化，同時呈現(xiàn)出一定的地域特征，這反映了動態(tài)性研究地域HPV感染的重要性。

3.3 HPV感染高發(fā)年齡比較

本研究發(fā)現(xiàn)HPV感染的高發(fā)年齡段為≥60歲和<20歲，與裴蘊鋒等人[21]報道的HPV感染率隨年齡呈“V”型分布較為一致。但不同地區(qū)的研究報道也有所不同：鄧健康等人[14]發(fā)現(xiàn)川東北地區(qū)HPV高危型感染人群中41～50歲占比最高；Qian等人[22]發(fā)現(xiàn)HPV感染在20～24歲人群多見，而Holt等人[23]則發(fā)現(xiàn)40～49歲HPV感染率較高。

3.4 本市HPV感染防控重點

本研究顯示，南充地區(qū)HPV陽性感染的高發(fā)年齡段為≥60歲和<20歲，而主要感染亞型的高發(fā)年齡段為40～49歲，提示本市HPV感染的重點防控工作需要兼顧總陽性感染及主要感染亞型的高發(fā)年齡段；另一方面，主要感染亞型的結果將為本市宮頸癌疫苗種類的選取提供一定的指導作用。

有研究認為，HPV感染到發(fā)展為宮頸癌約需要10年時間[13]。本研究在探究HPV感染率的同時，隨訪了2 248例陽性患者近三年來宮頸癌及癌前病變的發(fā)病情況，發(fā)現(xiàn)有7.2%的HPV陽性感染者被確診為宮頸癌及癌前病變，一定程度上說明本市婦女對HPV感染危害的認知和重視程度不夠，部分患者出現(xiàn)了癥狀才就醫(yī)，此時宮頸可能已出現(xiàn)不同程度的病變。本市確診為宮頸癌及癌前病變的患者主要分布在≥40歲人群，尤以40～49歲者居多，這與HPV主要感染亞型的高發(fā)年齡段結果相一致。既往研究表明，75.6%的宮頸癌是由高危型HPV16亞型持續(xù)性感染引起的，且HPV16、18、52及58型對中國女性有特異性致癌作用[24-25]。本研究發(fā)現(xiàn)，南充地區(qū)確診宮頸癌及癌前病變的主要HPV感染亞型為16、58和52型，為加強本市高危HPV亞型感染的防控工作提供了理論指導和依據(jù)。