簡(jiǎn)宇芝，白昌民

(1.西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710061；2.陜西省華陰市人民醫(yī)院，陜西 華陰 714200)

宮頸機(jī)能不全是由于宮頸先天發(fā)育異?；蚝筇鞊p傷導(dǎo)致妊娠中晚期無(wú)痛性的宮頸擴(kuò)張，是中晚期妊娠流產(chǎn)和早產(chǎn)的重要因素[1]。近年來(lái)，由于宮頸病變防治技術(shù)的提升以及宮頸手術(shù)的增加，宮頸機(jī)能不全的發(fā)生率上升，該類(lèi)孕婦在中晚孕期由于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和子宮逐漸增大，部分患者易發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)。據(jù)報(bào)道，宮頸機(jī)能不全與約四分之一的妊娠中期流產(chǎn)、10%的早產(chǎn)和75%的新生兒死亡有關(guān)[2]。宮頸環(huán)扎術(shù)是目前治療宮頸機(jī)能不全的主要方法，包括經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)、經(jīng)腹部宮頸環(huán)扎術(shù)和經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)，其中腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小且并發(fā)癥少，患者術(shù)后恢復(fù)快。本研究旨在探討孕前及孕期行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016年1月至2020年12月在西北婦女兒童醫(yī)院行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)的102例宮頸機(jī)能不全患者的臨床資料，患者均至少有1次孕中晚期流產(chǎn)史，因不能進(jìn)行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)或該手術(shù)失敗而選擇腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)。102例患者年齡23～40歲，平均年齡(30.4±4.3)歲。根據(jù)手術(shù)時(shí)間的不同將研究對(duì)象分為孕前組(n=92)和孕期組(n=10)。92例孕前宮頸機(jī)能不全患者中，88例有經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗史，2例宮頸陳舊裂傷，1 例陰道縱隔、宮頸裂傷修補(bǔ)術(shù)后，1例子宮縱膈切除術(shù)后。10例孕期組均為單胎，其中9例有1次或多次經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗史，1例因?qū)m頸鱗癌IA期有宮頸廣泛切除術(shù)史；孕周為8周至13+1周者9例，孕周為15周者1例。詳細(xì)記錄所有參與者的孕周、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)史等資料。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

宮頸機(jī)能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①中期妊娠自然流產(chǎn)史，流產(chǎn)時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)宮頸管消失，羊膜囊外突；②非孕期時(shí)宮頸口松弛可容納8號(hào)宮頸擴(kuò)張器，或子宮峽部漏斗區(qū)擴(kuò)大呈管狀，或經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)非孕期宮頸管寬度大于0.6cm，或妊娠期經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸內(nèi)口寬度超過(guò)1.5cm[3]。

1.3 手術(shù)方法

患者在手術(shù)前知情同意，并簽署知情同意書(shū)。做好術(shù)前準(zhǔn)備，統(tǒng)一使用Mersilene 帶(兩端帶針聚丙烯環(huán)扎帶，長(zhǎng)40cm，寬5mm)進(jìn)行宮頸環(huán)扎。①孕前組：月經(jīng)干凈后3～7d施行手術(shù)，在臍部和下腹兩側(cè)進(jìn)行腹腔鏡穿孔，放置腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中常規(guī)將子宮上推，切開(kāi)膀胱腹膜返折，充分暴露子宮及其兩側(cè)的血管，之后采用Mersilene 環(huán)扎帶進(jìn)行宮頸環(huán)扎，操作時(shí)從子宮峽部?jī)蓚?cè)無(wú)血管區(qū)域自前向后進(jìn)針，在宮骶骨韌帶與子宮動(dòng)脈之間出針，注意避免穿透宮腔。用Hergar擴(kuò)宮棒試探宮頸，其松緊度以順利通過(guò)6 號(hào)擴(kuò)條合適，環(huán)扎1次；②孕期組：B超檢查確定胎兒存活，排除胎兒畸形、胎盤(pán)異常及生殖道感染等因素。取臍部上2橫指及下腹兩側(cè)共4個(gè)穿刺點(diǎn)進(jìn)行腹腔鏡操作，常規(guī)穿刺點(diǎn)穿刺套管，大號(hào)舉宮杯平舉子宮，放入Mersilene環(huán)扎帶，將兩端縫針由彎扳直，在兩側(cè)子宮峽部外緣和子宮動(dòng)脈之間由后向前進(jìn)針進(jìn)行宮頸環(huán)扎，剪下縫合針，隨后調(diào)整環(huán)扎帶平展于子宮后壁宮頸內(nèi)口水平。取出舉宮杯，于子宮頸前壁宮頸內(nèi)口水平初打結(jié)，拉緊線(xiàn)結(jié)，37℃生理鹽水沖洗盆腔。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

①兩組孕婦的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量情況；②兩組患者的母嬰結(jié)局；③兩組患者的不良孕產(chǎn)史情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本臨床資料的比較

兩組患者基本臨床資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組患者腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)相關(guān)情況比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t值分別為1.379、0.314，P>0.05)，且中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。孕期組1例宮頸鱗癌IA期廣泛切除術(shù)后因粘連嚴(yán)重，手術(shù)過(guò)程較困難而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

表2 兩組患者腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)相關(guān)情況比較

2.3 兩組患者的母嬰結(jié)局比較

孕前組中術(shù)后妊娠者82例，兩組患者足月率、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；新生兒Apgar評(píng)分和新生兒體重的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不良孕產(chǎn)史的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同手術(shù)時(shí)機(jī)母嬰結(jié)局比較

2.4 兩組患者的不良孕產(chǎn)史情況

孕前環(huán)扎組共4例出現(xiàn)異常：1例孕21周胎死宮內(nèi)，流產(chǎn)后確診甲狀腺功能減退癥；1例孕17周羊水穿刺結(jié)果為21三體，以上2例均行腹腔鏡拆除環(huán)扎線(xiàn)并經(jīng)陰道娩出；1例曾因?qū)m腔粘連宮腔鏡下電切分解術(shù)，行輔助生殖技術(shù)妊娠后半月生化妊娠流產(chǎn)；1例系子宮縱膈切除術(shù)后自然妊娠，孕56天B超提示胚胎發(fā)育停止后行清宮術(shù)。

孕期環(huán)扎組有1例宮頸鱗癌IA期廣泛切除術(shù)后環(huán)扎一周胎心消失，該例患者因停經(jīng)12周行藥物流產(chǎn)并清宮。

3 討論

3.1 宮頸機(jī)能不全對(duì)妊娠的影響及其治療方法

宮頸機(jī)能不全是引起妊娠中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)的重要因素之一，其原因包括生殖系統(tǒng)先天性發(fā)育異?；蚝笃趯m頸損傷所致的功能異常[4]，該病主要采用宮頸環(huán)扎術(shù)進(jìn)行治療，早期常用的手術(shù)方式為經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎，通常選擇在妊娠12～16周進(jìn)行手術(shù)，例如Shirodkar 或MaDonald經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)[5]。然而，經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)有一定的局限性，首先是該手術(shù)方式常達(dá)不到宮頸內(nèi)口水平，故仍有20%失敗率。其次，環(huán)扎手術(shù)時(shí)留在宮頸的縫合線(xiàn)可能會(huì)導(dǎo)致炎性反應(yīng)，甚至引發(fā)1%～7%孕婦的羊膜腔感染，進(jìn)而易發(fā)生胎膜早破。再次，部分女性經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗或?qū)m頸極短者需進(jìn)行經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)。

3.2 腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全臨床療效

對(duì)于宮頸機(jī)能不全的女性應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行個(gè)體化手術(shù)環(huán)扎治療，以提高治療效果。早在1965年國(guó)外學(xué)者Benson報(bào)道了經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全，通常在早孕晚期、中孕早期或者非孕期施術(shù)。該手術(shù)適用于以下情況：曾經(jīng)經(jīng)陰道環(huán)扎手術(shù)失敗，或?qū)m頸較短(小于2.5cm)，或因?qū)m頸病變切除宮頸，或?qū)m頸裂傷嚴(yán)重，或各種情況不適宜經(jīng)陰環(huán)扎宮頸的女性。

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用逐漸廣泛，腹腔鏡宮頸峽部環(huán)扎術(shù)(laparoscopic transabdominal cervicoisthmic cerclage，LTCC)也逐漸應(yīng)用于臨床。國(guó)內(nèi)學(xué)者也逐漸開(kāi)展LTCC治療宮頸機(jī)能不全的研究和應(yīng)用，其效果滿(mǎn)意[6]。孕前宮頸環(huán)扎術(shù)具有易于操作、術(shù)中出血量少、避免損傷胎兒和誘發(fā)流產(chǎn)等特點(diǎn)，但其會(huì)存在環(huán)扎過(guò)緊的潛在風(fēng)險(xiǎn)，需要手術(shù)時(shí)注意。本研究中92例孕前宮頸環(huán)扎術(shù)患者，術(shù)中宮頸松緊度以順利通過(guò)直徑為6mm擴(kuò)宮棒為宜，取得較好的臨床效果。外國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道孕前進(jìn)行腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)女性的新生兒活產(chǎn)率為97%，臨床效果滿(mǎn)意[7]。

孕期LTCC首報(bào)于2003年，對(duì)22例孕11～14周的宮頸機(jī)能不全女性進(jìn)行LTCC，其中19例成功分娩，成功率為86.4%。然而，孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎不是常規(guī)手術(shù)，增大的子宮使術(shù)野暴露困難，手術(shù)較孕前環(huán)扎難度和風(fēng)險(xiǎn)更大，臨床應(yīng)用受限，且中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率隨著孕周的增加而增加。本研究孕期組中孕15周者術(shù)中子宮峽部解剖結(jié)構(gòu)不清晰，試行分離子宮膀胱腹膜返折，暴露兩側(cè)血管，見(jiàn)血管豐富粗大，鑒于妊娠子宮較大，子宮側(cè)后方穿刺點(diǎn)暴露困難，手術(shù)難度大中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。因此，孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎手術(shù)實(shí)施前應(yīng)嚴(yán)格把握指征，做好充足的術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備，術(shù)者必須有非常熟練的手術(shù)操作技術(shù)，做到及時(shí)、有效的個(gè)體化處理，才能保證手術(shù)順利和臨床獲益。本研究中另1例宮頸廣泛切除術(shù)后雙胎孕11周，術(shù)中探查子宮孕13周大小，子宮與周?chē)M織嚴(yán)重粘連，導(dǎo)致手術(shù)操作困難和手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，麻醉時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，可能對(duì)母兒的潛在影響增加，術(shù)后有陰道少量出血的情況，予保胎治療1周后流產(chǎn)。因此，對(duì)于宮頸病變切除術(shù)后或?qū)m頸過(guò)短所致經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)困難者，可優(yōu)先考慮LTCC，若在孕期操作盡量選擇在妊娠7～8周進(jìn)行，以避免孕周過(guò)大所致的不良影響，如出血量多、誘發(fā)流產(chǎn)等[8]。

3.3 不同時(shí)間腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)療效比較

本研究結(jié)果顯示孕前和孕期患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者足月率、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒體重和不良孕產(chǎn)史率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以上結(jié)果提示孕前及孕早期手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇不影響妊娠結(jié)局。Chen等[9]在一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)孕前和孕期LTCC之間的足月分娩率、活產(chǎn)率和新生兒出生體重?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與本研究結(jié)果一致。但是，另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)與孕期手術(shù)相比，非孕期LTCC可有效治療宮頸機(jī)能不全，延長(zhǎng)妊娠孕周，降低早產(chǎn)發(fā)生率[10]。與之相似，另一項(xiàng)回顧性研究報(bào)道非孕期行LTCC可延長(zhǎng)患者妊娠維持時(shí)間至足月，其效果優(yōu)于孕期LTCC[11]。以上不同研究結(jié)果可能與入選人群組成、生活習(xí)慣、孕周、孕期胎兒大小等因素有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)可有效治療宮頸機(jī)能不全，孕前及孕早期手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇不影響妊娠結(jié)局。但是，本研究入選的孕期腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)病例數(shù)較少，后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究。