李展莉，薛 茹，王 瑋，賈麗麗,趙金章，劉 麗

(1.西安市人民醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710004；2.西北婦女兒童醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710061；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710065)

近年來，隨著輔助生殖技術(shù)及新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)的提高，早產(chǎn)兒的出生率和成活率顯著增高。與此同時，早產(chǎn)并發(fā)的神經(jīng)、呼吸、消化等系統(tǒng)疾病及經(jīng)濟負擔亦顯著上升。腦室周圍-腦室內(nèi)出血(primary intraventricular hemorrhage，PIVH)是早產(chǎn)兒顱腦損傷的主要類型，具有較高的致殘率和致死率，與早產(chǎn)兒自身解剖生理特點及多種圍生期危險因素密切相關(guān)[1,2]。研究顯示，早產(chǎn)兒PIVH的發(fā)生率高達35.5%[3]，其預(yù)后較差，致殘率高[4]，因腦損傷合并導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥問題突出，嚴重者甚至危及其生命，已成為影響我國人口質(zhì)量的嚴重隱患。此外，由于早產(chǎn)兒并發(fā)癥多，后期生存質(zhì)量不確定，家長尤其擔心顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)損傷影響其腦功能以致后期出現(xiàn)聽力、智力障礙、腦癱等，放棄治療的事件亦屢見不鮮。因此，早產(chǎn)兒PIVH的防治是新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit，NICU)工作的重中之重。本研究旨在對本院出生的85例小于32周早產(chǎn)兒的PIVH情況進行回顧分析，探究影響其發(fā)生的相關(guān)因素，預(yù)測顱腦發(fā)育結(jié)局，為更好救治小于32周早產(chǎn)兒提供依據(jù)，以指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2019年10月至2020年11月于我院NICU收治的臨床資料完整的85例小于32周早產(chǎn)兒為研究對象。納入標準：①孕周小于32周；②資料齊全；③生后3天行頭顱B超檢查。排除標準：①先天性神經(jīng)系統(tǒng)畸形或先天性心臟病等其他系統(tǒng)嚴重畸形；②孕母產(chǎn)前服用過導(dǎo)致胎兒顱內(nèi)出血的高危藥物。

1.2 治療與監(jiān)護方法

根據(jù)病情需要，予以85例小于32周早產(chǎn)兒保暖、必要的呼吸支持、補充肺表面活性物質(zhì)、預(yù)防出血、抗感染、管飼喂養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療。同時，對所有早產(chǎn)兒行床旁超聲檢查，以減少搬動。采用GE公司的LOGIQ S7 Expert機器，探頭為11L小線陣探頭，檢查前用消毒濕巾擦拭探頭，預(yù)防交叉感染。在早產(chǎn)兒安靜或者熟睡狀態(tài)下進行檢查，保持環(huán)境清潔安靜，取仰臥位，以前囟作為聲窗，行多角度連續(xù)探查。對所有研究對象于出生后3天內(nèi)及以后每周進行動態(tài)監(jiān)測，如兩次結(jié)果正常，則每兩或三周復(fù)查1次；若超聲結(jié)果顯示有PIVH發(fā)生，則每周進行1～2次超聲復(fù)查，以了解腦室大小變化情況，直至病變穩(wěn)定吸收。對于存在腦室擴大或腦實質(zhì)軟化的患兒，繼續(xù)定期超聲隨訪，直到病灶穩(wěn)定或開始吸收為止。

1.3 評價指標

由于早產(chǎn)兒生理解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，即其腦室周圍室管膜下存在富含毛細血管網(wǎng)的胚胎生發(fā)基質(zhì)，容易發(fā)生選擇性出血[5]。PIVH出血程度以Papile分級法為依據(jù)，分為4級：Ⅰ級：雙側(cè)或單側(cè)腦室管膜下出血；Ⅱ級：室管膜下出血穿破室管膜進入腦室腔，引起腦室內(nèi)出血；Ⅲ級：腦室內(nèi)出血伴腦室擴張；Ⅳ級：腦室內(nèi)出血伴腦室周圍出血性梗死。其中Ⅰ～Ⅱ級為輕度，Ⅲ～Ⅳ級為重度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患兒的一般情況與結(jié)局

85例患兒的孕周為25+2～31+6周；行剖宮產(chǎn)者65例，自然分娩20例；單胎75例，雙胎5例；男42例，女43例；平均出生體重為1 277.62±282.41g，其中，出生體重<1 000g者15例，1 000～1 500g 者48例，>1 500g者22例。孕婦妊娠高血壓24例，妊娠糖尿病8例，胎膜早破30例，前置胎盤9例；新生兒窒息20例；新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)70例；動脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)59例。治療中行機械通氣42例，無創(chuàng)輔助通氣52例。85例患兒痊愈出院79例，自動出院4例，死亡2例。出院標準為：自主吸吮，全胃腸喂養(yǎng)，室溫下體溫正常，出院體重≥2 000g，并已停止吸氧及用藥。

85例患兒住院期間發(fā)生PIVH者44例(51.76%)，其中輕度33例，重度11例。根據(jù)是否發(fā)生PIVH，將患兒分為觀察組(n=44)和對照組(n=41)。觀察組44例PIVH早產(chǎn)兒中，僅有3例肌張力低下、豎頭差，無抽搐及驚厥，后期隨訪未見腦癱、智力障礙等。對照組41例無PIVH的早產(chǎn)兒未發(fā)現(xiàn)臨床癥狀及明顯后遺癥。

2.2 兩組患兒的基本臨床特征比較

兩組患兒性別的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.299，P>0.05)，而出生體重和胎齡的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別是4.202、5.141，P<0.05)。具體來看，較低出生體重和較小胎齡者發(fā)生PIVH的比重較高，即患兒出生體重和胎齡與PIVH的發(fā)生呈負相關(guān)關(guān)系，見表1。

表1 兩組患兒的基本臨床特征比較[n(%)]

2.3 兩組患兒的妊娠分娩因素比較

兩組患兒在孕婦妊娠高血壓、胎膜早破、新生兒窒息、PDA和機械通氣方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別是4.121、 4.873、4.320、15.883、28.334，P<0.05)，但RDS和分娩方式的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別是1.622、1.840，P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的妊娠分娩因素比較[n(%)]

2.4 輕重度PIVH患兒的妊娠分娩因素比較

輕、重度PIVH組患兒新生兒窒息方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.281，P<0.05)，而兩組患兒在孕婦妊娠高血壓、胎膜早破、RDS、PDA、機械通氣和分娩方式方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別是0.083、0.005、0.470、0.012、0.820、1.682，P>0.05)，說明PIVH的嚴重程度與產(chǎn)時新生兒窒息密切相關(guān)，見表3。

表3 輕重度PIVH患兒的妊娠分娩因素比較[n(%)]

3 討論

3.1 小于32周早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟

小于32周早產(chǎn)兒這一群體各系統(tǒng)發(fā)育極不成熟，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)。研究表明，妊娠28～37周是胎兒腦發(fā)育的關(guān)鍵時期，其體內(nèi)的生發(fā)基質(zhì)會隨著孕周增加而減少；而早產(chǎn)兒生發(fā)基質(zhì)中的線粒體正處于旺盛分裂期，當受到提前分娩引起的缺氧、血壓波動、感染等影響時，易導(dǎo)致毛細血管破裂，發(fā)生顱內(nèi)出血[6]。此外，早產(chǎn)兒腦血流的自身調(diào)節(jié)能力不足，易出現(xiàn)PIVH。

3.2 小于32周早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血發(fā)生的相關(guān)因素

本研究結(jié)果顯示，患兒出生體重和胎齡與PIVH的發(fā)生呈負相關(guān)關(guān)系；PIVH組患兒在孕婦妊娠高血壓、胎膜早破、新生兒窒息、PDA和機械通氣的占比均高于非PIVH組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。既往研究發(fā)現(xiàn)，新生兒顱內(nèi)出血的幾率與胎齡呈負性相關(guān)，胎齡越小的患兒顱內(nèi)出血的幾率越高[7]，與本研究結(jié)論一致。朱亞君等人研究顯示，早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血組妊娠期高血壓疾病及胎膜早破的占比均高于健康組[8]，與本研究結(jié)論一致。妊娠高血壓是導(dǎo)致早產(chǎn)最常見的產(chǎn)科妊娠并發(fā)癥之一，此類孕婦的全身小動脈痙攣，子宮胎盤血供減少，影響胎兒對氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)吸收。胎膜早破亦是早產(chǎn)的常見原因，胎膜早破時胎兒失去了屏障保護作用，羊水減少，減壓力作用降低，胎兒未發(fā)育成熟，易出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧。早產(chǎn)兒腦血流自身調(diào)節(jié)能力不足，自我調(diào)節(jié)范圍很窄，出生時窒息缺氧缺血容易出現(xiàn)顱內(nèi)出血。此外，本研究輕度與重度PIVH組患兒在新生兒窒息方面的差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，新生兒窒息與顱內(nèi)出血的發(fā)生及嚴重程度密切相關(guān)。

3.3 提高臨床管理措施，預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血

小于32周早產(chǎn)兒的PIVH與胎齡、出生體重、窒息、胎膜早破、妊高癥、PDA、機械通氣等密切相關(guān)。因此，預(yù)防早產(chǎn)，盡量延長胎齡、增加體重，是預(yù)防早產(chǎn)兒發(fā)生PIVH的重要環(huán)節(jié)。同時，早產(chǎn)兒產(chǎn)時窒息的正確復(fù)蘇是避免重度顱內(nèi)出血的重要手段，值得臨床醫(yī)師重視。我院實行新生兒科醫(yī)師提前入產(chǎn)房，積極行復(fù)蘇前準備，熟練掌握復(fù)蘇技術(shù)，以減少新生兒重度窒息發(fā)生。對于孕婦合并胎膜早破及妊高癥者，積極予以預(yù)防感染、控制血壓等治療。出生后早期輕柔操作、避免不必要刺激、維持生命體征平穩(wěn)亦是減少顱內(nèi)出血的重要方式。

3.4 頭顱B超對早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血檢查的優(yōu)點和必要性

床旁頭顱B超是診斷早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血類型、判斷嚴重程度、估計預(yù)后的重要手段之一，其操作方便，重復(fù)性高，且無需搬動患兒，對人體幾乎沒有任何放射性損傷[9]，這對于內(nèi)臟器官機能薄弱的剛出生的早產(chǎn)兒來說，具有很大優(yōu)勢。此外，早產(chǎn)兒孕周越小，其顱骨越薄、前囟越大，此時超聲在腦室管膜下及腦室部位的檢查準確度較高，據(jù)報道，超聲診斷顱內(nèi)出血的準確度為83.33%[10]。研究顯示，顱腦超聲與MRI檢查Ⅱ級及以上的腦室內(nèi)出血的靈敏度基本一致[11]。但是，頭顱B超也存在一定局限性，其對顱腦邊緣及后顱窩的病變分辨率差，對硬腦膜下腔出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、小腦病變的敏感性較差[12]，此時應(yīng)進一步結(jié)合頭顱MRI明確患兒顱內(nèi)情況。

多數(shù)早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血時無典型的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，尤其是小于32周早產(chǎn)兒；而無顱內(nèi)出血患兒亦出現(xiàn)肌張力低下、反應(yīng)欠佳，因此顱內(nèi)出血往往被掩蓋。若患兒出血量較大或診治不及時，會累及腦干導(dǎo)致其功能受損，影響運動及感知中樞，遺留不同程度的運動及感知功能障礙等后遺癥[13]。本研究于早產(chǎn)兒生后3天內(nèi)行頭顱超聲檢查并定期復(fù)查，動態(tài)監(jiān)測其顱腦情況，為臨床診治提供了必要依據(jù)。

本研究旨在通過病例分析為救治小于32周早產(chǎn)兒提供臨床參考和依據(jù)，同時建議加強產(chǎn)前健康宣教，督促孕婦定期孕檢，盡早排除危險因素，并采取針對性措施干預(yù)，以提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。本研究尚存在一定的局限性：①研究為回顧性分析，可能存在一定的選擇和回憶偏倚；②數(shù)據(jù)來源于單中心，樣本量偏小；③納入的觀察指標不夠系統(tǒng)全面。后續(xù)應(yīng)該擴大樣本量，開展多中心研究，進一步完善并驗證相關(guān)結(jié)論。