王焱威 林坤

終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)患者需要透析、腎臟移植等替代治療維持正常生命所需[1,2]。磷酸鹽是參與機(jī)體調(diào)節(jié)代謝過(guò)程的重要礦物質(zhì)，ERSD患者排磷功能明顯下降，血液透析已成為其清除血磷的主要手段[3]。然而， 維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者經(jīng)透析治療清除的磷遠(yuǎn)不及自身磷吸收的總量[4]，持續(xù)的高磷血癥除了引發(fā)MHD患者礦物質(zhì)及骨代謝異常，血管組織鈣化等病理生理改變[5]，其引起的皮膚干燥、瘙癢、睡眠障礙等并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6]。國(guó)內(nèi)有護(hù)理學(xué)者對(duì)MHD患者采用健康教育以改善其皮膚瘙癢[7]，抗阻運(yùn)動(dòng)改善其睡眠[8]，在一定程度上改善了皮膚瘙癢及睡眠障礙等并發(fā)癥。但是這類(lèi)護(hù)理干預(yù)尚缺乏連續(xù)性及長(zhǎng)期性，行為分階段轉(zhuǎn)變理論由美國(guó)學(xué)者Prochaska提出，該理論強(qiáng)調(diào)個(gè)體行為的轉(zhuǎn)變是連續(xù)漸近性的過(guò)程而非一次性事件[9]，應(yīng)用該理論對(duì)MHD患者進(jìn)行低磷飲食干預(yù)，彌補(bǔ)了既往研究在不同階段針對(duì)性護(hù)理的缺陷，因此本研究旨在構(gòu)建針對(duì)MHD患者的分階段轉(zhuǎn)變理論低磷飲食護(hù)理干預(yù)措施，觀察該措施對(duì)MHD患者皮膚瘙癢及睡眠障礙的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本項(xiàng)研究為前瞻性研究，參照徐雪芳等[10]文獻(xiàn)報(bào)道，將患者瘙癢程度評(píng)分作為本項(xiàng)研究的主要臨床結(jié)局，結(jié)合前期預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果及脫訪率，確定每組樣本量為40例，選擇2019年11月至2020年12月在我院長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析的80例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，每組40例。入組患者及其家屬對(duì)本研究均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)符合《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》[11]，于我院進(jìn)行血液透析；(3)血液透析治療時(shí)間>6個(gè)月；(4)符合《慢性瘙癢管理指南(2018版)》瘙癢定義[12]；(5)患者主訴存在睡眠障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他皮膚疾病者；(2)合并嚴(yán)重肝臟疾病、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、中樞及周?chē)窠?jīng)病變等對(duì)研究結(jié)果可能造成影響的患者；(3)入組前接受糖皮質(zhì)激素治療、抗組胺藥物、局部外用藥物治療的患者；(4)入組前診斷患有器質(zhì)性睡眠障礙，服用輔助睡眠藥物的患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：采用常規(guī)護(hù)理措施：①患者入組后由護(hù)理人員發(fā)放常規(guī)的磷飲食健康教育手冊(cè)，內(nèi)容包括常見(jiàn)的高磷飲食，如何選擇低磷食物，避免攝取過(guò)多的含磷食品添加劑等；②護(hù)理人員常規(guī)宣教血磷與皮膚瘙癢、睡眠障礙之間的關(guān)系；③囑患者控制洗浴時(shí)間，日常穿著輕柔棉質(zhì)衣物、皮膚瘙癢時(shí)盡量減少或者避免搔抓；④?chē)诨颊哌M(jìn)行適量的放松運(yùn)動(dòng)，睡前避免飲濃茶、咖啡等刺激性食物等；⑤囑患者及其照顧者營(yíng)造規(guī)律性的生活，養(yǎng)成定時(shí)睡眠的習(xí)慣，盡量減少引發(fā)失眠的誘因；⑥每隔4周在透析前進(jìn)行15 min左右的隨訪，累計(jì)干預(yù)24周。

1.3.2 研究組：患者在對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上采用基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的低磷飲食干預(yù)措施，方法如下：①由6名工作年限>3年的護(hù)理人員，1名腎內(nèi)科醫(yī)師，2名營(yíng)養(yǎng)師組成研究團(tuán)隊(duì)，參照Prochaska等[11]文獻(xiàn)，制訂干預(yù)方案，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)并考核；②前意向階段，患者入組后前1周，每名護(hù)理人員管理6～8例入組患者，幫助患者樹(shù)立低磷飲食的意識(shí)，明確血磷升高導(dǎo)致患者發(fā)生皮膚瘙癢、睡眠障礙的發(fā)病機(jī)制，促進(jìn)患者飲食觀念的轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)其控制血磷的意識(shí)；③意向階段，患者入組后2～3周，患者已樹(shù)立控制血磷的意識(shí)，根據(jù)患者具體情況護(hù)理人員給予個(gè)性化的護(hù)理指導(dǎo)，協(xié)助患者進(jìn)入準(zhǔn)備階段；④準(zhǔn)備階段，患者入組后第4～5周，已經(jīng)形成了控制血磷的基本愿望，護(hù)理人員對(duì)患者及照顧者進(jìn)行如何根據(jù)食物圖譜正確進(jìn)行低磷飲食的教育，時(shí)間約40 min；⑤行動(dòng)階段，患者入組后第6～18周，護(hù)理人員通過(guò)微信等方式每隔2周對(duì)患者進(jìn)行20 min左右的隨訪，重點(diǎn)關(guān)注患者的低磷飲食情況，對(duì)患者所遇到的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)；⑥維持階段，患者入組后第19～24周，護(hù)理人員通過(guò)給予患者鼓勵(lì)或支持的活動(dòng)協(xié)助患者及其照顧者維持低磷飲食生活方式；⑦干預(yù)期間，研究團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)隨訪、及時(shí)查閱患者臨床相關(guān)檢查資料等方式關(guān)注患者病情變化，患者血磷水平異常或病情加重時(shí)，終止干預(yù)，收治患者住院治療；⑧為保證本研究的公正性，干預(yù)結(jié)束后，向?qū)φ战M患者發(fā)放低磷飲食圖譜，并在隨后透析隨訪過(guò)程中，采用與干預(yù)組相同的低磷飲食干預(yù)措施。

1.4 觀察指標(biāo) (1)收集包括患者年齡、性別、透析時(shí)間、原發(fā)疾病、文化程度、家庭月人均收入、鈣磷結(jié)合劑使用情況在內(nèi)的臨床資料；(2)留取患者入組后第2天及出組后第1天清晨空腹血液標(biāo)本送檢，檢查患者血磷、血鈣、鈣磷成績(jī)，血磷>1.78 mmol/L時(shí)為高磷血癥[13]；(3)采用四項(xiàng)目瘙癢量表(four-item itch questionnaire，F(xiàn)IIQ)中文版對(duì)干預(yù)前后患者瘙癢程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，由瘙癢分布部位、嚴(yán)重程度、頻率、對(duì)睡眠的影響4個(gè)條目組成，總分：3～19分，總分越高表示瘙癢程度越嚴(yán)重，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.81[14]；(4)采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index，PQSI)對(duì)干預(yù)前后患者的睡眠情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個(gè)維度，19個(gè)條目，總分為21分，分?jǐn)?shù)越高表示患者睡眠質(zhì)量越差，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.84[15]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般臨床資料比較 2組患者包括年齡、性別、透析時(shí)間、原發(fā)疾病、文化程度、家庭月人均收入、鈣磷結(jié)合劑使用情況在內(nèi)的一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較 n=40，例

2.2 2組干預(yù)前后血磷水平、血鈣水平、鈣磷乘積比較 干預(yù)前，2組血磷水平、血鈣水平、鈣磷乘積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后研究組血磷水平、鈣磷乘積低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者干預(yù)前后血磷水平、血鈣水平、鈣磷乘積比較

2.3 2組患者干預(yù)前后FIIQ評(píng)分比較 干預(yù)前，2組患者FIIQ量表中各條目評(píng)分及總分均比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后2組患者FIIQ量表中各條目評(píng)分及總分均較干預(yù)前降低，其中研究組患者FIIQ量表中各條目評(píng)分及總分均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3、4。

表3 2組患者干預(yù)前后FIIQ評(píng)分比較 n=40,分,

表4 2組患者干預(yù)前后FIIQ評(píng)分比較 n=40,分,

2.4 2組患者干預(yù)前后PQSI評(píng)分比較 干預(yù)前，2組患者PQSI量表中各維度評(píng)分及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后2組患者PQSI量表中各維度評(píng)分及總分均較干預(yù)前降低，其中研究組患者PQSI量表中各維度評(píng)分及總分均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者干預(yù)前后PQSI評(píng)分比較 n=40,分，

3 討論

3.1 基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的低磷飲食干預(yù)對(duì)MHD患者血磷水平的影響。透析已成為MHD患者清除血磷的主要方法之一，然而透析清除磷的能力有限，可造成MHD患者發(fā)生磷潴留[16]。通過(guò)自身分泌甲狀旁腺激素、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-23，患者可在一定時(shí)間內(nèi)維持血磷平衡，然而隨著腎臟功能的進(jìn)一步衰竭，患者已無(wú)法維持血磷平衡，最終發(fā)生高磷血癥[17]。Guida等[18]報(bào)道通過(guò)限磷飲食可防止MHD患者發(fā)生高磷血癥，本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)研究組患者干預(yù)后血磷水平、鈣磷乘積均低于對(duì)照組患者，說(shuō)明基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的低磷飲食干預(yù)可有效降低MHD患者血磷水平。其原因可能為：(1)本研究所采用的干預(yù)措施具有一定的階段性、連續(xù)性，適用于患者由缺乏低磷飲食相關(guān)知識(shí)向保持低磷飲食這一過(guò)程轉(zhuǎn)變；(2)de Fornasari等[19]報(bào)道食品中有機(jī)磷的吸收率約為60%，食品添加劑中無(wú)機(jī)磷的吸收率高達(dá)90%，本項(xiàng)研究在制定低磷飲食圖譜的同時(shí)進(jìn)一步制訂了食品添加劑圖譜，便于患者及其照顧者有效利用圖譜，進(jìn)行低磷飲食；(3)通過(guò)漸近性的飲食干預(yù)手段，患者降低了飲食中食物的攝入，患者血磷水平降低進(jìn)一步改善了機(jī)體內(nèi)分泌代謝，骨骼釋放鈣磷入血程度減緩[17]。

3.2 基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的低磷飲食干預(yù)對(duì)MHD患者皮膚瘙癢的影響。Combs等[20]報(bào)道，MHD患者血磷水平與其發(fā)生皮膚瘙癢的頻率及嚴(yán)重程度相關(guān)。本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)研究組患者干預(yù)后FIIQ量表中各條目評(píng)分及總分均低于對(duì)照組患者，提示基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的低磷飲食干預(yù)可有效降低MHD患者皮膚瘙癢的發(fā)生情況。其原因可能為：(1)限制低磷飲食攝入，在降低患者血磷水平的同時(shí)可有效降低患者皮膚瘙癢的發(fā)生；(2)通過(guò)意向階段的回顧性分析，患者及其照顧者明確了皮膚瘙癢對(duì)患者及其家庭生活的影響，在隨后的干預(yù)中能夠積極進(jìn)行低磷飲食；(3)護(hù)理人員通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行日常洗浴，衣著，避免過(guò)度搔抓等方面的教育，降低了患者皮膚瘙癢的發(fā)生及嚴(yán)重程度。

3.3 基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的低磷飲食干預(yù)對(duì)MHD患者睡眠狀況的影響。巴珍妮等[21]報(bào)道MHD患者中發(fā)生睡眠障礙的比率約為17.8%；而另有研究表明MHD患者睡眠障礙與其長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析、高磷血癥帶來(lái)的皮膚瘙癢、心理狀況密切相關(guān)[22]。本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)研究組患者干預(yù)后PQSI量表中各維度評(píng)分及總分均低于對(duì)照組患者，提示基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的低磷飲食干預(yù)可有效改善MHD患者的睡眠狀況。其原因可能為：(1)患者血磷水平的降低有效降低了皮膚瘙癢、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的繼發(fā)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、血管鈣化導(dǎo)致的心血管疾病發(fā)生等并發(fā)癥的發(fā)生，患者生活質(zhì)量明顯得到改善，睡眠障礙得以緩解；(2)在改善患者血磷水平的基礎(chǔ)上，護(hù)理人員通過(guò)指導(dǎo)患者及其照顧者選擇舒適體位入睡，定時(shí)入睡，降低睡前刺激等手段改善了患者睡眠狀況。

綜上所述，對(duì)MHD患者采用基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的低磷飲食護(hù)理干預(yù)措施，能夠有效改善患者血磷水平，緩解其皮膚瘙癢癥狀及睡眠障礙。