程敏 李青 李志芳

子癇前期屬于妊娠特有、可累及多個(gè)臟器、引起嚴(yán)重并發(fā)癥的疾病，病情進(jìn)展會造成早期損害，對母嬰健康和安全產(chǎn)生較大威脅，若不能有效治療，會引起嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局[1]。目前其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，現(xiàn)階段研究發(fā)現(xiàn)可能與內(nèi)皮細(xì)胞損傷、胎盤因素、免疫排斥因素、遺傳因素、血管反應(yīng)性改變及氧化應(yīng)激反應(yīng)等[2]。如果患者全身的小動脈和毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞有所損傷，會引起血管通透性的增加，導(dǎo)致血漿滲入到細(xì)胞間隙之中，最終使得血液發(fā)生濃縮以及血漿膠體滲透壓出現(xiàn)下降，從而引起低蛋白血癥及嚴(yán)重水腫。子癇前期患者血管通透性增加，血漿白蛋白(albumin，ALB)外漏，導(dǎo)致紅細(xì)胞壓積(hematocrit，HCT)升高，白蛋白濃度下降[3]。低白蛋白濃度與子癇前期的嚴(yán)重程度呈顯著相關(guān)[4]。因此，子癇前期患者可存HCT的升高和ALB的降低，HCT和ALB差值(HCT-ALB)增大?；谏鲜隼碚?，本研究主要探討HCT、ALB及HCT-ALB在硝苯地平聯(lián)合硫酸鎂治療子癇前期患者中指標(biāo)的變化，以期望可以通過判斷這些指標(biāo)的變化來預(yù)測子癇前期患者治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月本院診治80例子癇前期患者，隨機(jī)分成2組，每組40例，其中，對照組年齡(30.30±4.31)歲；孕周(33.75±2.67)周；BMI(33.75±2.67)kg/m2；重度子癇前期7例，子癇前期33例；經(jīng)產(chǎn)婦10例，初產(chǎn)婦30例；研究組年齡(29.73±4.70)歲；孕周(33.75±2.44)周；BMI(25.40±1.54)kg/m2；重度子癇前期6例，子癇前期34例；經(jīng)產(chǎn)婦11例，初產(chǎn)婦29例。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者須滿足妊娠期高血壓綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)為《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版[5]，子癇前期SBP ≥140和(或)DBP≥90 mm Hg，伴有尿蛋白≥ 0.3 g/24 h，或隨機(jī)尿蛋白(+)；重度子癇前期(子癇前期伴有下面任何一種：符合血壓≥160 mm Hg，或DBP≥110 mm Hg；肝功能指標(biāo)異常、血小板水平低下、腎功能指標(biāo)異常、肺水腫、新發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛞曈X異常)；(2)單胎妊娠；(3)對硝苯地平、硫酸鎂無過敏史或禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期間持續(xù)存在嚴(yán)重度貧血或低蛋白血癥的患者；(2)孕期有嚴(yán)重感染性疾病者；(3)接受過血制品或白蛋白輸注者；(4)伴有凝血障礙或其他嚴(yán)重血液疾病者。

1.3 方法 對照組給藥方案為：首先在30 min內(nèi)靜脈滴注5%葡萄糖注射液100 ml，其中加入25%硫酸鎂20 ml；然后另外靜脈滴注5%葡萄糖注射液500 ml，其中加入25%硫酸鎂40 ml，滴注的速度沒有要求，一般按照患者的血壓情況來調(diào)節(jié)。研究組的給藥方案為：在對照組治療方案的基礎(chǔ)上，再給口服藥硝苯地平緩釋片10 mg，8 h/次。2組患者均持續(xù)治療10 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血壓變化：分別于治療前和治療10 d后，采用人體無創(chuàng)血壓測定儀測定2組患者的收縮壓和舒張壓，比較2組治療前后血壓變化情況。

1.4.2 HCT和ALB指標(biāo)：記錄每個(gè)患者治療前、治療后HCT和ALB值，并同時(shí)計(jì)算兩者差值，比較2組HCT、ALB及HCT-ALB指標(biāo)變化。

1.4.3 妊娠結(jié)局：隨訪至分娩，觀察并記錄2組患者產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒生長受限、早產(chǎn)兒等不良結(jié)局發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組血壓治療前后SBP、DBP值比較 治療前與治療后比較，2組SBP、DBP均明顯下降，其結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后組間對比，研究組SBP、DBP比對照組下降明顯，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1

表1 2組治療前后SBP、DBP值比較

2.2 2組治療前后HCT、ALB及HCT-ALB的比較 治療前與治療后相比較，2組治療后HCT下降，ALB上升，HCT-ALB下降，其結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組治療后組間比較，研究組HCT明顯下降，ALB明顯上升，HCT-ALB明顯下降，其結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后HCT、ALB及HCT-ALB比較

2.3 2組分娩結(jié)局比較 2組相比較，研究組的分娩結(jié)局不良的總發(fā)生率明顯比對照組低，其結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組分娩結(jié)局比較 n=40,例(%)

3 討論

對于子癇前期的治療，硝苯地平及硫酸鎂是常用的治療藥物，硫酸鎂進(jìn)入體內(nèi)后可通過釋放鎂離子，作用于運(yùn)動神經(jīng)末梢，通過鈣離子抑制乙酰膽堿合成和釋放，改變神經(jīng)、肌肉間信號的傳導(dǎo)，從而改善血管平滑肌痙攣，使得血壓降低[6]。硝苯地平屬于鈣通道拮抗劑，通過阻斷鈣離子內(nèi)流，選擇性地對心肌及平滑肌等形成抑制作用，使全身的血管得以擴(kuò)張，血管外周的痙攣狀態(tài)也得以改善，有效降低血壓[7]。硫酸鎂與硝苯地平聯(lián)合使用可以強(qiáng)效擴(kuò)張血管，使得全身各臟器的微循環(huán)狀態(tài)有所改善，心臟的負(fù)荷隨之降低，從而阻斷心肌細(xì)胞之間的收縮興奮所導(dǎo)致的偶聯(lián)作用，最終實(shí)現(xiàn)協(xié)同增效作用，有效平穩(wěn)患者血壓，同時(shí)可促進(jìn)患者子宮平滑肌松弛，提升胎盤血流量，還可有效阻止血液中大量的血小板發(fā)生聚集，從而使血液的濃稠度降低，改善母嬰結(jié)局[8]。本研究證實(shí)，硝苯地平聯(lián)合硫酸鎂(研究組)降壓效果明顯優(yōu)于單用硫酸鎂組(對照組)，有效降低了高血壓帶來的妊娠不良結(jié)局發(fā)生率，在臨床治療子癇前期中起到了至關(guān)重要的作用。

紅細(xì)胞壓積是衡量血液粘度的關(guān)鍵因素[9]。在孕婦的正常生理狀態(tài)下，胎盤產(chǎn)生的一種調(diào)節(jié)激素作用于各種器官。對孕婦的內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及心血管系統(tǒng)的功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，進(jìn)而增加血容量，以降低紅細(xì)胞壓積、降低全血粘度[10]。孕婦處于妊娠高血壓狀態(tài)時(shí)，繼發(fā)的全身動靜脈痙攣狀態(tài)增加了血液外周循環(huán)阻力，會引起缺血缺氧進(jìn)而增加了紅細(xì)胞的代償性，血液粘度增加，從而引起全血粘度、血漿粘度和紅細(xì)胞體積的增加[11]。所以HCT水平增高則被認(rèn)為是子癇前期患者血液學(xué)的重要特征之一。從本研究中可以得出，2組血壓經(jīng)治療后，HCT水平明顯降低，故HCT下降是子癇前期病情好轉(zhuǎn)的血液流變學(xué)指標(biāo)之一。

低白蛋白血癥發(fā)生在子癇前期的孕婦，是因?yàn)閇12]：(1)合成障礙：當(dāng)肝臟血管出現(xiàn)痙攣時(shí)，肝臟血流灌注量下降，導(dǎo)致肝細(xì)胞缺血缺氧，最終引起肝細(xì)胞的蛋白合成能力下降。(2)尿液中丟失：由于腎功能損害，腎小球?yàn)V過率降低，導(dǎo)致基底膜受到損傷，同時(shí)細(xì)胞發(fā)生腫脹，擴(kuò)大其濾孔直徑，增加通透性，使得大量蛋白從尿液中丟失。(3)大量蛋白滲漏到組織間隙：當(dāng)全身小血管出現(xiàn)痙攣病變時(shí)，血管管壁內(nèi)外的壓力差會升高，以及其受損的血管管壁內(nèi)皮細(xì)胞的影響，導(dǎo)致通透性增強(qiáng)，血漿中白蛋白外漏。

當(dāng)合并低白蛋白血癥時(shí)，孕婦體內(nèi)有效循環(huán)血容量下降，會影響到胎盤灌注及其正常功能，進(jìn)而減少了胎兒營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，導(dǎo)致容易產(chǎn)生低體重胎兒。如果胎盤功能衰退較為嚴(yán)重時(shí)，就會出現(xiàn)胎兒生長發(fā)育異常甚至死胎現(xiàn)象[13]。由于孕婦體內(nèi)白蛋白降低，胎兒也會受到低蛋白水平的影響而出現(xiàn)生長發(fā)育受限及胎兒窘迫[14]。研究表明，正常妊娠、妊娠高血壓及慢性高血壓伴妊娠、子癇前期子癇患者HCT-ALB值升高；當(dāng)HCT-ALB>12.65時(shí)，有助于鑒別妊娠高血壓、妊娠合并慢性高血壓和子癇前期子癇綜合征[15]。另一項(xiàng)研究報(bào)道，重度子癇前期孕婦在妊娠末期ALB<29.2 g/L、HCT-ALB>6.1時(shí)，容易出現(xiàn)產(chǎn)后血壓異常升高，可作為產(chǎn)后血壓變化的預(yù)警指標(biāo)[16]。

臨床上采用硝苯地平聯(lián)合硫酸鎂治療，可以有效降低子癇前期患者的血壓的同時(shí)，還能夠改善預(yù)后，HCT-ALB值可以作為子癇前期患者治療效果的評估指標(biāo)之一，為臨床治療子癇前期的效果提供依據(jù)。