龍小娜,孫培養(yǎng),王友剛,朱玲玲,儲(chǔ)浩然

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,合肥 230061)

中國卒中的發(fā)生率為 1.29%,并以每年增長 6.5%的速度遞增[1-2],其中有肢體功能障礙的患者超過80%,后遺癥期有上肢功能障礙的患者超過65%[3]。手功能恢復(fù)是卒中患者面臨的最大困難之一,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量,相較于下肢行走、平衡能力訓(xùn)練,手功能康復(fù)更為困難,有研究表明手功能恢復(fù)至 50%的僅有15%,能恢復(fù)至70%的僅有3%[4]。目前偏癱后手功能的康復(fù)方法較多,針灸作為優(yōu)勢療法之一,被推薦用于早期康復(fù),療效已得到廣泛認(rèn)可[5]?？祻?fù)機(jī)械手近幾年逐漸應(yīng)用于臨床,可改善卒中后手功能,有廣闊的應(yīng)用前景[6]。本研究在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合電針治療卒中后偏癱患者,觀察其對患者手功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有患者均來自2018年1月至2020年12月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科住院部,共 61例,分為觀察組(30例)和對照組(31例)。所有患者均按要求完成本研究,無脫落病例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中“中風(fēng)”的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[8]中“卒中”的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②偏癱手符合 Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評級[9]Ⅱ～Ⅳ級;③年齡40～80歲,病程3個(gè)月以內(nèi);④患者可以正常交流,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①治療欠配合者;②發(fā)病前有偏癱手畸形者;③有嚴(yán)重心、肺疾病者;④對本研究治療方法不能耐受者。

2 治療方法

兩組患者均按病情予以藥物治療;針對患者的語言、吞咽、肢體功能障礙等,選擇有經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

2.1 對照組

患者清潔雙手后,佩戴康復(fù)機(jī)械人手套,將電極分別貼于患手的屈肌、伸肌,先進(jìn)行20 min的被動(dòng)模式下抓握練習(xí),再改為主動(dòng)模式,由醫(yī)師采集表面肌電信號設(shè)定閾值,行 20 min的主動(dòng)抓握訓(xùn)練,每日練習(xí) 1次,每次40 min。

2.2 觀察組

在對照組康復(fù)機(jī)械手訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合電針治療。取合谷穴,穴位定位參照《針灸治療學(xué)》[10],用 40mm針灸針,于手背第二掌骨橈側(cè)中點(diǎn)進(jìn)針,此為第1針。第2針于手陽明大腸經(jīng)近心端,合谷穴旁開0.5cm處進(jìn)針。兩針均直刺0.5～1寸,接電針儀,選斷續(xù)波,頻率2Hz,電流強(qiáng)度以患者耐受為度,每次電針30 min。

兩組均連續(xù)治療5 d,停2 d再繼續(xù),共治療6周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評定量表(Fugl-Meyer assessment for upper extremity,FMA-UE)評分[11]

參照簡化 FMA中偏癱手功能的評分,根據(jù)患側(cè)手運(yùn)動(dòng)功能分別計(jì)0、1、2分,總計(jì)14分。分值越高表明手功能越好。

3.1.2 上田敏手功能評分[12]

上田敏手功能評分包括手的聯(lián)合及分離動(dòng)作、速度等,分12級。測定過程中,若手功能未達(dá)6級,不能完成連帶屈曲和伸展動(dòng)作,則不進(jìn)行7～12級的檢查。共計(jì)0～12分,分值越高表示手功能越好。

3.1.3 手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量[13]

患者取坐位,垂肩屈肘,前臂可放置于身前桌子上,保持中立位,患手處于功能位,用半圓規(guī)量角器測患手食指至小指共4指的聯(lián)合掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度。此活動(dòng)度為主動(dòng)屈曲及主動(dòng)伸展的度數(shù)總和,屈伸度數(shù)越大表示手功能越好。

3.1.4 Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評級[9]

共分為Ⅰ～Ⅵ級。Ⅰ級為手指無動(dòng)作;Ⅱ級為僅有極細(xì)微的屈曲;Ⅲ級為可抓握,不能伸指;Ⅳ級為拇指能側(cè)捏及伸展,其余4指可部分伸展;Ⅴ級為手指可抓握及集團(tuán)伸展;Ⅵ級為可完成所有抓握動(dòng)作,但比正常差。納入標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ～Ⅳ級,故治療后分Ⅱ～Ⅵ級進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),等級資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后FMA-UE評分比較

治療前,兩組FMA-UE評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組FMA-UE評分均較同組治療前升高(P＜0.05);且觀察組治療前后 FMA-UE評分的差值大于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后FMA-UE評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后FMA-UE評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前后差值觀察組 30 3.97±1.59 8.23±2.081) 4.27±1.202)對照組 31 4.04±1.58 6.84±1.971) 2.81±1.19

3.3.2 兩組治療前后上田敏手功能評分比較

治療前,兩組上田敏手功能評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組上田敏手功能評分均較同組治療前升高(P＜0.05);且觀察組治療前后上田敏手功能評分的差值大于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后上田敏手功能評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后上田敏手功能評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前后差值觀察組 30 2.93±1.55 6.37±2.141) 3.43±1.282)對照組 31 3.03±1.58 5.26±1.811) 2.23±0.80

3.3.3 兩組治療前后手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

治療前,兩組手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較同組治療前增加(P＜0.05);且觀察組治療前后手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度的差值大于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 (±s,°)

表4 兩組治療前后手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 (±s,°)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前后差值觀察組 30 22.27±10.07 49.77±10.671) 28.17±7.512)對照組 31 22.74±10.04 41.87±10.901) 19.13±6.72

3.3.4 兩組治療前后Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評級比較

治療前,兩組 Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評級比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z＝-0.303,P＝0.762)。治療后,兩組Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評級均有明顯改善,與同組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療后Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評級組間比較,觀察組優(yōu)于對照組(Z＝-2.347,P＝0.019)。詳見表5。

表5 兩組治療前后Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評級比較 (例)

4 討論

近十余年,卒中發(fā)生率逐年升高,因飲食及生活習(xí)慣改變等多種原因,導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、血液成分改變、凝血機(jī)制異常等,直接或間接成為卒中高發(fā)最重要的因素,卒中后大腦皮層、錐體系或錐體外系損傷,可導(dǎo)致手運(yùn)動(dòng)功能障礙,表現(xiàn)為聯(lián)帶、協(xié)同運(yùn)動(dòng),隨著肌張力增高,手指呈現(xiàn)痙攣狀態(tài),反射亢進(jìn),粗大及精細(xì)動(dòng)作不能完成[14]。卒中后,腦結(jié)構(gòu)或功能被破壞,通過相應(yīng)的治療及鍛煉,可促進(jìn)腦皮層不同功能區(qū)的相互作用,損傷功能區(qū)能被其他功能區(qū)替代,從而恢復(fù)部分腦功能[15],達(dá)到治療目的。對于卒中后有功能缺損的患者而言,越早進(jìn)行康復(fù),往往恢復(fù)更快,預(yù)后更好[16]?，F(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練手段較多,神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)、運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練等得到廣泛應(yīng)用,針灸治療、經(jīng)顱磁刺激、電子脈沖刺激等物理因子治療均有一定的療效,臨床上一般采用多種方法聯(lián)合治療。為避免治療枯燥單調(diào),增加患者的主動(dòng)性,加強(qiáng)療效,智能機(jī)械人及虛擬情景訓(xùn)練相繼應(yīng)用于臨床,極大地豐富了治療手段?？祻?fù)機(jī)械手通過人機(jī)交互式,模擬日常情景,設(shè)定游戲界面,增加了患者訓(xùn)練的趣味性及主動(dòng)性,其通過肌電反饋設(shè)定閾值,可根據(jù)患者實(shí)際情況設(shè)定難易程度,避免了過易達(dá)不到鍛煉目的、過難損傷關(guān)節(jié),減少了手腕的腫脹和疼痛,且大量重復(fù)訓(xùn)練,增加感覺輸入,促進(jìn)大腦受損功能重塑[17]。康復(fù)機(jī)械手因其簡便有效,已逐漸進(jìn)入了家庭康復(fù),用于防止出院后鍛煉不足形成的手指痙攣、肌肉萎縮等[18]。

針灸因其取材方便、成本低廉,能顯著改善偏癱患者的肢體功能,已成為治療卒中后偏癱的首選方法之一,且針刺介入越早,療效越好[19]。研究顯示,針刺特定穴位,可改善腦缺血再灌注損傷,保護(hù)腦組織,改變相應(yīng)大腦皮層功能區(qū)的興奮性[20]。中風(fēng)后康復(fù)早期,手腕痿軟不用,處于弛緩狀態(tài),屬中醫(yī)學(xué)“軟癱”期,“治痿獨(dú)取陽明”被后世醫(yī)家尊為金科玉律,凡有痿證皆以此為依據(jù)。合谷位于手背一、二掌骨間,為手陽明經(jīng)穴,善調(diào)氣血,故“掌受血而能握,指受血而能攝”。此穴位于第二掌骨橈側(cè)中點(diǎn),從皮膚進(jìn)針后,通過第一骨間背側(cè)肌,到達(dá)拇收肌橫頭,由橈神經(jīng)淺支及尺神經(jīng)深支支配[21],有理氣血、調(diào)臟腑、通經(jīng)絡(luò)等多重作用。針刺合谷穴,既可作用于局部,改善手的運(yùn)動(dòng)及感覺功能,又可激活額葉、頂葉皮層,激活下丘腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等腦區(qū)[22],有雙重治療作用,配合適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練,事半功倍。本研究針對卒中后手功能障礙,采用電針合谷穴,可產(chǎn)生持續(xù)的電流刺激,斷續(xù)波不宜產(chǎn)生疲勞,刺激作用較強(qiáng),可提高合谷穴周圍神經(jīng)肌肉的興奮性。

本研究選擇卒中后 3個(gè)月內(nèi)的患者,此時(shí)患手大多處于弛緩期,采用電針合谷及康復(fù)機(jī)械手聯(lián)合治療,兩者均作用于局部,增加患手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及靈活性,防止廢用性萎縮,最大程度地控制手痙攣的發(fā)生。FMA手功能評分、上田敏手功能評價(jià)和Brunnstrom評級均是通過完成指定動(dòng)作判斷患手康復(fù)程度,結(jié)果顯示電針聯(lián)合康復(fù)機(jī)械手治療在此 3項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)中的療效均優(yōu)于單純康復(fù)機(jī)械手治療。手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量直接反應(yīng)偏癱手手指屈伸程度,可直觀地評價(jià)治療作用,電針聯(lián)合康復(fù)機(jī)械手治療可改善掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度。本研究尚有諸多不足,例如樣本量過小、評價(jià)指標(biāo)有重復(fù)、手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測量中僅測量食指至小指的掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度等。

綜上,采用電針聯(lián)合康復(fù)機(jī)械手治療卒中后偏癱患者,可改善患側(cè)手功能,增加手關(guān)節(jié)活動(dòng)度,療效優(yōu)于單純康復(fù)機(jī)械手治療。