潘新永,夏淵,盧悅,王珍玉,李永杰

(1.武漢體育學院,武漢 430079;2.貴州省骨科醫(yī)院康復醫(yī)學科,貴陽 550014)

卒中是世界第二大死亡原因,也是導致成年人殘疾的主要因素[1]。另外,也有研究指出卒中已成為中國居民第一大致死疾病,給患者社會帶來了巨大的經(jīng)濟負擔[2]。單側(cè)空間忽略(unilateral spatial neglect,USN)是卒中后常見的認知障礙,多由右腦病變所致。USN的發(fā)生率為 10%～82%,其主要的臨床特征為不能正確報告或者回應(yīng)出現(xiàn)在大腦受損對側(cè)的刺激,這嚴重降低了患者的生存質(zhì)量[3]。目前,多種康復方法被開發(fā)用于改善USN,如鏡像療法、棱鏡適應(yīng)、強制性運動療法等[4]。然而以上多數(shù)干預措施同時需要醫(yī)者和患者大量投入,導致難以為患者提供密集治療。因此,如何快速、高效地改善USN成為臨床的熱點與難點。

單側(cè)空間忽略屬中醫(yī)學“中風”范疇,雖病因各異、癥狀不同,但大多與卒中后腦神經(jīng)和機體臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)[5]。針刺療法通過疏通經(jīng)脈、調(diào)和氣血,可達到平衡陰陽、治療疾病的目的。既往研究[6-7]證實針刺可調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),進而改善卒中患者的運動和認知功能。目前,有研究將針刺應(yīng)用于卒中后USN的治療,然而存在樣本量較小、文獻質(zhì)量不高等問題。本研究通過Meta分析系統(tǒng)評估針刺對卒中USN的影響,以期為臨床實踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型

檢索中英文文獻中關(guān)于針刺治療卒中后USN的隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)。

1.1.2 研究對象

納入的受試者均符合《各類腦血管疾病診斷要點》[8]中卒中的診斷標準,并經(jīng)過CT和MRI進一步確診。此外,患者還需通過USN評定(線段劃消試驗、直線二等分試驗、畫鐘試驗和數(shù)字消除試驗)被明確診斷為USN;患者年齡＞18歲;性別、病程不限;意識清晰,依從性較好。

1.1.3 干預措施

對照組僅接受常規(guī)康復治療;針刺組患者在接受常規(guī)康復治療的基礎(chǔ)上,同時接受針刺治療。

1.1.4 結(jié)局指標

包括線段劃消試驗、直線二等分試驗、畫鐘試驗、數(shù)字消除試驗、Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment, FMA)評分和改良 Barthel指數(shù)(modified Barthel index, MBI)評分。

1.2 排除標準

①多次發(fā)表的重復文獻;②存在數(shù)據(jù)缺失無法提取的文獻;③缺少結(jié)局指標的文獻;④無法正常獲取全文的文獻。

1.3 檢索策略

系統(tǒng)檢索 ProQuest、Scoups、PubMed、Embase、Cochrane Library、OpenGrey、中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學和維普數(shù)據(jù)庫中關(guān)于針刺治療卒中后 USN的RCT。檢索時間從建庫至2021年4月,檢索策略采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法,必要時深入檢索納入文獻的參考文獻。

中文檢索詞包括卒中、腦出血、腦梗死、中風、腦血管意外、偏癱、單側(cè)空間忽略、針刺、針灸、電針。具體的檢索式如下(以中國知網(wǎng)為例)。(單側(cè)空間忽略O(shè)R空間忽略O(shè)R半側(cè)空間忽略)AND(針刺OR針灸OR針OR電針)AND(腦卒中OR腦出血OR中風OR腦梗死OR偏癱OR腦血管意外)。

英文檢索詞與中文檢索詞相對應(yīng),檢索式如下(以PubMed為例)。(spatial neglect [Title/Abstract]OR unilateral spatial neglect [Title/Abstract]OR USN [Title/Abstract]) AND (armature[Title/Abstract] OR needling [Title/Abstract] OR acupuncture [Title/Abstract]) AND (stroke [MeSH Terms] OR cerebrovascular accident [Title/Abstract] OR CVA [Title/Abstract] OR brain vascular accident [Title/Abstract] OR hemiplegia [Title/Abstract])。

1.4 文獻篩選和資料提取

由2名評審員對檢索到的文獻進行初步篩選。先用Endnote X7軟件進行剔重處理,再通過閱讀標題、摘要并根據(jù)納入標準篩選文獻,部分文獻在標題和摘要中未進行明確說明的,則通過閱讀全文來確定是否符合納入和排除標準。確定最終納入文獻后,對納入文獻進行資料提取,收集到Excel表格中,提取內(nèi)容包括第一作者姓名、國籍、發(fā)表年份、樣本量、年齡、性別、干預措施、結(jié)局指標、干預時長等。遇到分歧時,由小組集體討論確定。

1.5 方法學質(zhì)量評估

參照Cochrane手冊設(shè)立的風險偏倚評估標準[9],由2名評審員獨立對納入文獻進行方法學質(zhì)量評估。如果遇到分歧,由研究小組集體討論確定。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用Revman5.3軟件進行統(tǒng)計分析。此次研究所有結(jié)局指標均為連續(xù)性數(shù)據(jù);若結(jié)局指標為同一量表和單位所評定,則采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)為效應(yīng)指標;若采用不同的評量表或單位差別較大,則采用標準化均數(shù)差(standard mean difference,SMD)為效應(yīng)指標,各效應(yīng)量均以95%的置信區(qū)間(CI)表達,以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。對納入研究進行異質(zhì)性分析時;當P＞0.1,I2＜50%,表示各研究之間異質(zhì)性較小,若P≤0.1,I2≥50%,則表明各研究之間異質(zhì)性較大,不能直接進行合并,需要對異質(zhì)性的來源進行分析,對于效應(yīng)模型的選擇根據(jù)納入研究的數(shù)量、樣本量和研究目的適當選擇相應(yīng)模型[10]。對于納入文獻量≥10的結(jié)局指標進行Begg’s檢驗,且P＜0.05表示有發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

通過對各大數(shù)據(jù)庫首次檢索共獲取文獻 133篇,使用Endnote7.0軟件剔除重復文獻55篇,剩余78篇。通過初次閱讀文獻標題、摘要,篩選出20篇文獻;經(jīng)深入閱讀剩余文獻,基于全文分析去除文獻6篇,最終獲得14篇[11-24]研究。文獻篩選流程詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征

納入的14項研究[11-24]于2011年至2020年發(fā)表,共納入受試者855例。文獻的語種為中文,研究均來自中國。針刺組均以針刺聯(lián)合常規(guī)康復治療為干預措施,對照組采用常規(guī)康復治療。具體的文獻基本特征見表1。

2.3 方法學質(zhì)量評估

由2名評審員對納入的14篇文獻進行評估,其中9篇文獻[13,15-21,24]報告了具體的隨機數(shù)列產(chǎn)生方法(如隨機數(shù)字表法和電腦隨機等);9篇文獻[13,15-21,24]實施了分配隱藏;所有文獻均未明確指出是否對受試者和研究人員實施盲法,1項研究[15]指出對結(jié)局指標評價者實施了盲法;所有納入文獻均未發(fā)現(xiàn)結(jié)局數(shù)據(jù)缺失,另外未有足夠信息判斷納入文獻是否存在選擇性報告結(jié)果和其他偏倚來源。具體的偏倚風險評估詳見圖2和圖3。

圖2 風險偏倚總結(jié)圖

圖3 風險偏倚比例圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 FMA評分

共 9項[11-13,15-16,18,22-24]研究分析了干預措施對 USN患者 FMA評分的影響,總計 551例受試者。各研究間的異質(zhì)性不明顯(I2＝0%,P＝0.62),根據(jù)抽樣框架和分析的目的,采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析,發(fā)現(xiàn)針刺組在增加 USN患者 FMA評分方面優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義[WMD＝5.97,95%CI(5.15,6.79),P＜0.00001],但其中谷永娟 2020[22]研究所占權(quán)重較大,因此進行了敏感性分析,通過逐篇剔除研究發(fā)現(xiàn)其異質(zhì)性和結(jié)果并未發(fā)生變化,結(jié)果穩(wěn)定。詳見圖4和表2。

圖4 針刺對卒中后USN患者FMA評分影響的Meta分析

表2 逐篇剔除敏感性分析結(jié)果

2.4.2 MBI評分

共13項[11-17,19-24]研究分析了干預方法對USN患者MBI評分的影響,總計808例受試者。各研究間的異質(zhì)性不明顯(I2＝24%,P＝0.20),根據(jù)抽樣框架和研究目的以及納入的研究數(shù)量,采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析,發(fā)現(xiàn)針刺組在提高USN患者MBI評分方面優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義[WMD＝7.33,95%CI(6.13,8.53),P＜0.00001]。詳見圖5。

圖5 針刺對卒中后USN患者MBI評分影響的Meta分析

2.4.3 線段劃消試驗

共 3項研究[13,15,21]分析了干預方法對 USN患者線段劃消試驗的影響,總計215例受試者。各研究間異質(zhì)性較小(I2＝0%,P＝0.53)。采用固定效應(yīng)模型進行合并分析發(fā)現(xiàn),針刺組在降低 USN患者線段劃消試驗評分方面優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[WMD＝-0.59,95%CI(-0.78,-0.41),P＜0.00001]。詳見圖 6。

圖6 針刺對卒中后USN患者線段劃消試驗影響的Meta分析

2.4.4 直線二等分試驗

共 3項研究[15,19,21]分析了干預方法對USN患者直線二等分試驗的影響,總計184例受試者。各研究間具有良好的同質(zhì)性(I2＝0%,P＝0.73)。采用固定效應(yīng)模型進行合并分析發(fā)現(xiàn),針刺組在降低 USN患者直線二等分試驗評分方面優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義[WMD＝-0.49,95%CI(-0.69,-0.29),P＜0.00001]。詳見圖7。

圖7 針刺對卒中后USN患者直線二等分試驗影響的Meta分析

2.4.5 畫鐘試驗

共 3項研究[15,19,21]分析了干預方法對USN患者畫鐘試驗的影響,總計184例受試者。各研究間無明顯統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2＝42%,P＝0.18)。采用固定效應(yīng)模型進行合并分析發(fā)現(xiàn),針刺組在降低 USN患者畫鐘試驗評分方面優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義[WMD＝-0.59,95%CI(-0.79,-0.39),P＜0.00001]。詳見圖8。

圖8 針刺對卒中后USN患者畫鐘試驗影響的Meta分析

2.4.6 數(shù)字消除試驗

共 3項研究[13,16,19]分析了干預方法對 USN患者數(shù)字消除試驗的影響,總計201例受試者。各研究間具有良好的同質(zhì)性(I2＝0%,P＝0.78)。采用固定效應(yīng)模型進行合并分析發(fā)現(xiàn),針刺組在降低 USN患者數(shù)字消除試驗評分方面優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義[WMD＝-0.38,95%CI(-0.59,-0.17),P＝0.0003]。詳見圖9。

圖9 針刺對卒中后USN患者數(shù)字消除試驗影響的Meta分析

2.4.7 發(fā)表偏倚檢驗

在 Stata16.0中使用命令對結(jié)局指標 MBI使用Begg’s法檢驗其發(fā)表偏倚,結(jié)果顯示Z＝1.65,P＝0.1＞0.05,提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

3 討論

單側(cè)空間忽略(USN)是卒中后的常見癥狀,其機制可能與“注意-覺醒-意向障礙”有關(guān)[25]。有研究[26]指出右腦損傷的患者更易出USN,且該類患者的運動、感覺、認知障礙比一般卒中患者更高。故早期及時的評估 USN,有助于醫(yī)護人員判斷和了解患者的功能改善情況,并為制定后續(xù)的康復治療方案提供依據(jù)。既往研究[27]證明線段劃消試驗、直線二等分試驗、畫鐘試驗和數(shù)字消除試驗是國內(nèi)評估 USN的常用方法,并具有良好的信效度,因此本研究通過以上方法對 USN患者的忽略程度進行評估。Meta分析結(jié)果顯示,與對照組相比,針刺組的線段劃消試驗、直線二等分試驗、畫鐘試驗和數(shù)字消除試驗的評分更低,其改善原因可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重組有關(guān)。既往研究[28]顯示針刺可通過激活外周感受器,將刺激信息傳遞至中樞系統(tǒng),進而興奮腦細胞,建立新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),實現(xiàn)大腦的可塑性和功能重組。此外,它還調(diào)節(jié)多種神經(jīng)遞質(zhì)和受體的分泌,進而促使大腦生理功能平衡的恢復,改善了 USN患者的忽略程度[29]。本研究納入文獻中的針刺方法多采用頭針加體針的方式,王琳等[30]研究證實頭針可顯著改善大鼠腦神經(jīng)功能缺損狀態(tài),促進卒中后大腦功能重塑。在體針中,所有的納入文獻均采用了百會穴。一項研究[31]通過薈萃分析的方法指出百會穴是改善癡呆使用頻率最高的穴位,張虹等[32]發(fā)現(xiàn)百會穴是改善認知方面最常用的穴位,這也為針刺百會穴能改善USN提供了一定依據(jù)。受納入文獻數(shù)量以及穴位使用不完全一致的影響,本研究未能得出最優(yōu)勢配穴。

本研究還通過FMA和MBI量表評估了USN患者的運動能力和日常生活能力。結(jié)果顯示,與常規(guī)治療組相比,針刺組在提高FMA和MBI評分方面更優(yōu),提示針刺可有效改善卒中后USN患者的運動能力和日常生活能力。對于運動能力而言,其改善機制可能與針刺可以降低 USN患者的忽略程度,進而增加患者對自身患側(cè)肢體的關(guān)注程度,從而更高效地投入到日?？祻陀柧氈杏嘘P(guān)[33]。另外,針刺本身在緩解肢體痙攣,改善運動功能障礙方面具有良好的療效,故也可能對運動能力的恢復起到疊加效應(yīng)[6]。對于日常生活能力而言,FUJITA T等[34]學者指出肢體運動功能和日常生活能力呈明顯正相關(guān),因此針刺對運動功能的改善可能進一步導致日常生活能力的提高。還值得一提的是,FMA和MBI的各研究之間具有良好的同質(zhì)性,且存在發(fā)表偏倚的可能性較小,這提示研究結(jié)果可信度較高。

本研究也存在一定局限性。①部分指標納入文獻較少,故未進行發(fā)表偏倚檢驗;②納入文獻患者病程、干預時長、針刺穴位等不完全一致,可能給結(jié)果帶來潛在的異質(zhì)性;③納入研究方法學質(zhì)量普遍不高,一定程度上降低了研究信度。

綜上所述,針刺聯(lián)合常規(guī)康復治療能有效改善卒中后USN患者的患側(cè)空間忽略程度、運動能力以及日常生活能力,療效優(yōu)于單純常規(guī)康復治療。由于本研究存在納入文獻方法學質(zhì)量參差不齊、樣本量較小等問題,因此仍需更多高質(zhì)量、大樣本的RCT進一步論證。