唐映

(深圳市龍崗中心醫(yī)院,深圳 518116)

孤獨癥譜系障礙為當(dāng)前臨床中較為常見的廣泛發(fā)育障礙,絕大多數(shù)患者于 3歲以前起病且男患者顯著于女患者,以嚴(yán)重而持續(xù)性的局限、重復(fù)、刻板的行為模式和興趣、社會交往障礙、言語交流障礙為主要表現(xiàn)[1]。孤獨癥譜系障礙患者需要漫長的治療才能夠逐步融入主流社會,但因該病癥為多種因素單獨或者是交互作用的結(jié)果,使其康復(fù)治療一直是困擾臨床的棘手問題[2]。針刺(體針)療法在多種疾病治療中均取得了較好的效果[3-4]。將針刺與西醫(yī)的康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用治療孤獨癥譜系障礙,其療效尚未可知,故本研究采用針刺(體針)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療孤獨癥譜系障礙,并觀察其臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取深圳市龍崗中心醫(yī)院 2016年 10月至 2018年10月收治的100例孤獨癥譜系障礙患者為研究對象,以隨機數(shù)余數(shù)分組法分為康復(fù)訓(xùn)練組和聯(lián)合組,每組50例。康復(fù)訓(xùn)練組中男41例,女9例;年齡5～10歲,平均年齡(8±1)歲;病程 1～5年,平均病程(1.85±0.25)年;輕度4例,中度36例,重度10例;自然分娩42例,剖宮產(chǎn)8例;母乳喂養(yǎng)35例,混合喂養(yǎng)10例,人工喂養(yǎng)5例。聯(lián)合組中男42例,女8例;年齡5.5～10歲,平均年齡(8±1)歲;病程 1.5～5年,平均病程(1.90±0.20)年;輕度5例,中度37例,重度8例;自然分娩44例,剖宮產(chǎn)6例;母乳喂養(yǎng)38例,混合喂養(yǎng)9例,人工喂養(yǎng)3例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究已獲得深圳市龍崗中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(審批號202106003)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》[5]和《孤獨癥譜系障礙兒童早期識別篩查和早期干預(yù)專家共識》[6]中孤獨癥譜系障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn);②無針刺禁忌者;③患者監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究開始前 6個月接受過康復(fù)治療者;②具有頭部外傷史、腦器質(zhì)性疾病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者;③正在參加其他臨床試驗者。

2 治療方法

兩組患者均接受為期 6個月的康復(fù)治療,包括物理治療(經(jīng)顱磁刺激)、藥物治療(抗精神病藥、抗抑郁藥、抗注意缺陷多動藥物、鼻內(nèi)催產(chǎn)素、美金剛、乙酰膽堿酯酶抑制劑)。

2.1 康復(fù)訓(xùn)練組

采取康復(fù)訓(xùn)練治療。

2.1.1 語言應(yīng)用能力訓(xùn)練

①訓(xùn)練患者學(xué)習(xí)聽別人講話的能力。在其他人講話時鼓勵和引導(dǎo)患者認(rèn)真傾聽,如仔細(xì)看著對方、時不時予以語言回應(yīng)等,未明白對方講話內(nèi)容時采用“請再說一遍?”“嗯?”或者是其他肢體語言正確表達(dá)自己的疑惑。②引導(dǎo)患者正確表達(dá)自己的想法和觀點。當(dāng)其他人聽不懂患者講話內(nèi)容時鼓勵其不要氣餒,重復(fù)或者是采取其他方式對講話內(nèi)容進(jìn)行解釋,而當(dāng)其他人對患者講話內(nèi)容不感興趣時學(xué)會中止。利用親身示范的方式引導(dǎo)患者講述其他人感興趣的話題,以及不同場合所講話的內(nèi)容。③學(xué)習(xí)輪流講話的原則。在具備能夠聽明白其他人講話的內(nèi)容并且熟練掌握正確表達(dá)自己觀點的能力后嘗試輪流講話,在別人發(fā)表觀點結(jié)束后主動提出自己的觀點,借助角色扮演來模擬不同人物講話特點,熟練完成角色轉(zhuǎn)換。

2.1.2 音樂療法

患者在進(jìn)入治療室后由醫(yī)務(wù)人員引導(dǎo)其集體合唱《你好歌》,逐漸形成正式上課的潛意識。于治療室內(nèi)播放《拍手歌》等曲目,醫(yī)務(wù)人員隨著音樂節(jié)奏的變化而靈活運用肢體表達(dá)音樂中的內(nèi)容,患者在引導(dǎo)下模仿和學(xué)習(xí)并逐漸能夠獨立完成音樂曲目的延長以及肢體動作。同時借助木槌、小鼓等樂器來刺激患者聽覺感知能力,與醫(yī)務(wù)人員互動完成一問一答,如敲擊小鼓時由患者回答對應(yīng)的音調(diào),在醫(yī)務(wù)人員說出相應(yīng)音調(diào)后敲擊小鼓等。

2.1.3 感統(tǒng)訓(xùn)練

初期從新生兒視覺訓(xùn)練所使用的黑白卡片中篩選出8張豐富而具體的實物,將每張實物卡片擦去部分,形成8套黑白實物卡片。每一套卡片中均由簡至繁地增加提示線索,最終形成清晰而完整的實物。隨機抽取1張卡片展現(xiàn)給所有患者,采取搶答的形式由患者嘗試猜測卡片的最終實物,若回答正確則直接將第 8張卡片展示在其他患者面前,鼓勵回答正確的患者。若無人回答正確則繼續(xù)展現(xiàn)下 1張卡片,直至本套卡片測試結(jié)束。中后期進(jìn)行鑲嵌圖形測驗,根據(jù)患者特點從29張圖片中隨機選取數(shù)張為練習(xí)題,其余圖片作為測試題。隨機選取1張后由患者自己找出目標(biāo)圖形,按照由簡至繁的原則強化練習(xí)。每周進(jìn)行 3次,每次 2～2.5 h。

2.1.4 肢體動作訓(xùn)練

精細(xì)動作訓(xùn)練包括抓握(大把抓豆/握緊拳頭)、對指捏(撿豆/夾葡萄干)、協(xié)調(diào)(雙手的動作,包括穿珠、插雪花片)、技巧(折紙、粘貼、使剪刀、用筆畫畫、寫字),每次訓(xùn)練25～30 min,每天2次。大動作訓(xùn)練包括原地蹲起(每次 20個)、蹲跳(1圈)、快速跑跳(50個)、開合跳與前后交叉跳(各 30個)、高抬腿(40個),每天2次。

2.2 聯(lián)合組

采用針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療,康復(fù)訓(xùn)練方案同康復(fù)訓(xùn)練組。肝郁氣滯型取合谷和太沖穴;心肝火旺型取少府穴和行間穴;痰迷心竅型取豐隆和大陵穴;腎精虧虛型取太溪穴。為提高患者舒適度以及便于取穴和施針操作,囑患者家屬協(xié)助患者取坐位、俯伏坐位、側(cè)臥位等體位,對針具、醫(yī)師雙手以及患者相應(yīng)穴位的皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒,以平補平瀉法施針,針刺到位后迅速捻轉(zhuǎn)30～45下,提插捻轉(zhuǎn)得氣后留針30 min。在針刺實施過程中需患者家屬或其他醫(yī)務(wù)人員輔助以限制患者活動,避免刺傷。隔天針刺1次,15次為1個療程,連續(xù)治療6個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 兒童孤獨癥評定量表(childhood autism rating scale, CARS)[7]評分

分值為0～60分,得分越低表示癥狀越輕。

3.1.2 兒童心理教育評估第 3版(psychoeducational profile, PEP)-3[8]評分

包括功能發(fā)展(0～131分)和行為表現(xiàn)(0～43分),得分越高說明狀態(tài)越好。

3.1.3 Gesell發(fā)育量表[9]評分

分值為0～100分,得分越低表示發(fā)育越好。

3.1.4 兒童生活質(zhì)量普通適用核心量表4.0(PedsQLTM4.0)[10]評分

包括生理功能、情感功能、社交功能和學(xué)校表現(xiàn)4個維度,每個維度分值0～20分,分值越高生活質(zhì)量越好。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[11]

依據(jù)治療后CARS評分判定療效。

顯效:治療后CARS評分＜30分。

有效:治療后CARS評分30～37分。

無效:治療后CARS評分＞37分。

總有效率＝[(顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較以獨立t檢驗,組內(nèi)比較以配對t檢驗。計數(shù)資料比較以χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

聯(lián)合組總有效率 96.0%,高于康復(fù)訓(xùn)練組 80.0%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后 CARS、PEP-3、Gesell和PedsQLTM4.0評分比較

治療前,兩組 CARS、PEP-3、Gesell和 PedsQLTM4.0評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組上述評分均較同組治療前改善,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。聯(lián)合組治療后 CARS、PEP-3、Gesell和PedsQLTM4.0評分均優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后CARS、PEP-3、Gesell和PedsQLTM4.0評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后CARS、PEP-3、Gesell和PedsQLTM4.0評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與康復(fù)訓(xùn)練組比較2)P＜0.05

項目 時間CARS 治療前治療后PEP-3聯(lián)合組(50例) 康復(fù)訓(xùn)練組(50例)42.50±2.50 41.50±1.50 25.00±6.001)2) 29.00±4.001)功能發(fā)展 治療前 65.50±3.50 66.00±4.00治療后 120.00±5.001)2) 113.00±6.001)行為表現(xiàn) 治療前 18.00±2.00 18.00±3.00治療后 37.50±3.501)2) 33.50±3.501) 治療前 45.00±3.00 45.00±2.00治療后 92.50±4.501)2) 88.50±3.501)生理功能 治療前 8.50±1.50 8.00±1.00治療后 16.50±2.501)2) 14.50±1.501)情感功能 治療前 10.00±1.00 9.00±2.00治療后 17.50±1.501)2) 14.50±1.501)社交功能 治療前 7.00±2.00 7.00±1.00治療后 16.00±1.001)2) 13.00±1.001)Gesell PedsQLTM4.0學(xué)校表現(xiàn) 治療前 8.00±2.00 8.00±1.00治療后 16.50±1.501)2) 13.00±2.001)

4 討論

孤獨癥譜系障礙是一種由遺傳因素、免疫因素、生化因素、孕產(chǎn)期因素所致的疾病,近些年來發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升態(tài)勢,不僅嚴(yán)重影響患者身心健康,嚴(yán)重者還會引起終生殘疾,導(dǎo)致其無法順利融入社會[11]。早發(fā)現(xiàn)、早治療是孤獨癥譜系障礙的主要治療原則,具體包括物理治療、行為矯正及藥物治療等,同時輔之以綜合的、個體化的、長程的康復(fù)訓(xùn)練(特殊教育訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合及聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練)往往能夠改善由此所致的癥狀表現(xiàn),促使其走出自我世界,融入社會。然而,西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練在改善語言中樞功能、促進(jìn)腦組織修復(fù)、改善血流變及智力水平方面取得的效果并非十分理想。

中醫(yī)典籍中并未有孤獨癥譜系障礙的病名記載,但根據(jù)其癥狀表現(xiàn)歸屬于“童昏”“語遲”“目無情”等范疇,其病因病機為先天不足、腎精虧虛、心竅不通、神失所養(yǎng)所致,病位集中于腦,并且與心、肝、腎密切相關(guān)[12]。孤獨癥譜系障礙患者普遍存在著語言發(fā)育障礙、智力水平低的情形,而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為百脈皆回歸于腦,后者為髓之海,通過促進(jìn)臟腑氣機運行,調(diào)節(jié)機體陰陽失衡對于腦源性疾病具有良好的療效[13]。針刺療法在中醫(yī)臨床中占有重要地位,岳乾軍等[14]在其薈萃分析中證實針刺治療孤獨癥譜系障礙能夠取得良好的治療效果。何金華等[15]則是通過隨機對照試驗證實針刺治療兒童孤獨癥譜系障礙療效確切?，F(xiàn)有研究成果一致認(rèn)可針刺療法的治療價值,而針刺則是針刺療法的重要手段之一,在理論上可以被應(yīng)用于孤獨癥譜系障礙的治療,但目前尚未有臨床研究予以證實,故圍繞此方面內(nèi)容展開深入分析仍具有重要意義。

本次研究中針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練的總有效率高于單純康復(fù)訓(xùn)練治療,且前者治療后CARS評分、PEP-3評分、Gesell評分、PedsQLTM4.0評分均優(yōu)于后者。表明針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能夠進(jìn)一步提高孤獨癥譜系障礙患者臨床療效,并大幅改善其預(yù)后,較單純康復(fù)訓(xùn)練更好?？祻?fù)訓(xùn)練措施圍繞孤獨癥譜系障礙的典型癥狀表現(xiàn),如社會交往障礙、語言交流障礙、異常行為模式而開展針對性的訓(xùn)練,使得患者能夠通過長期的訓(xùn)練逐漸消除以上癥狀,提高其社會交往能力。針刺能夠通過提高局部神經(jīng)組織的興奮程度,加快氣血循行,疏通瘀阻的經(jīng)絡(luò),為腦部提供充足的血氧供給,尤其是腦內(nèi)神經(jīng)營養(yǎng)因子水平的提升有利于補充快速消耗的介質(zhì),激活腦神經(jīng)細(xì)胞,提高其生物活性,修補和完善皮層網(wǎng)絡(luò)[16-17]。同時經(jīng)絡(luò)匯聚于腦后,營養(yǎng)物質(zhì)的供給可以刺激受損腦神經(jīng)細(xì)胞的再生,使得“休克”神經(jīng)細(xì)胞功能得到逐步恢復(fù)[18]。加之針刺選取的穴位具有醒神開竅之功效,大幅提高大腦皮層中神經(jīng)突觸數(shù)量,從根本上改善智力水平低的問題[19-20]?；颊咴诮邮軘?shù)個療程治療后即可以明顯增加目光對視以及眼神交流頻率,改善原有的雙目無神或者是東張西望表現(xiàn),抑制異常沖動和行為的發(fā)生,為徹底緩解孤獨癥譜系障礙典型癥狀帶來的不良影響提供了有力保障[21]?？祻?fù)訓(xùn)練與針刺聯(lián)合應(yīng)用,能夠充分發(fā)揮出各自具有的治療優(yōu)勢,利用協(xié)同作用實現(xiàn)了進(jìn)一步提高臨床療效的目的。但是,由于以往針刺治療孤獨癥譜系障礙的報道,故本次研究所得結(jié)果尚需要今后大樣本、多中心的對照試驗予以支持。

綜上所述,針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療孤獨癥譜系障礙的臨床療效優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。