余慧,王新淞,劉勇

[1.四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心(康復(fù)醫(yī)學(xué)四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室),成都 610041;2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院(四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院),成都 610041;3.四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科中心,成都 610041]

隨著中國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì),卒中的發(fā)生率、致死率逐年升高,卒中后癲癇(post-stroke epilepsy,PSE)也同步升高[1-2]。醒腦開竅針刺法在治療癲癇中發(fā)揮重要的作用[3]。柴桂溫膽定志湯由定志小丸、柴胡桂枝湯、四逆散、溫膽湯合方配伍而成,具有溫補(bǔ)心陽(yáng)、豁痰開竅、醒神養(yǎng)腦之效[4]。臨床研究[5]發(fā)現(xiàn),有些藥物在抗癲癇的同時(shí)會(huì)對(duì)患者的腦電活動(dòng)帶來(lái)一定的影響,但是醒腦開竅針刺聯(lián)合柴桂溫膽定志湯對(duì)其的影響鮮有研究。因此,本文采用醒腦開竅針刺聯(lián)合柴桂溫膽定志湯加減治療 PSE患者,旨在觀察其對(duì)患者腦電活動(dòng)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年12月在四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的PSE患者152例,其中男89例,女63例;年齡 48～75歲;病程 2～7年;身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)22.5～26.5 kg/m2;煙史83例,飲酒史86例;腦出血72例,腦梗死80例;混合型癲癇29例,復(fù)雜性癲癇60例,單純性癲癇63例。按照治療方式的不同分為對(duì)照組和聯(lián)合組,每組76例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表 1。本研究方案經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2018)倫審第（52）號(hào)]。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥為偏身癱瘓、口舌歪斜、語(yǔ)言不利、神識(shí)昏蒙;次癥為瞳神變化、目偏不瞬、眩暈、頭痛、飲水發(fā)嗆、共濟(jì)失調(diào)。參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn),即意識(shí)突然喪失、仆倒、不省人事、強(qiáng)直性抽搐、口吐白沫、口中怪叫、兩目上視、蘇醒后如常人。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2019》[8]中PSE的診斷標(biāo),并經(jīng)24 h視頻腦電圖和頭顱影像學(xué)檢查確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②30 d內(nèi)癲癇發(fā)作≥1次;③無(wú)癲癇家族史或腦部疾病史;④患者及其家屬均知情,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①原發(fā)性癲癇者;②伴隨認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙、感覺性失語(yǔ)者;③對(duì)本研究藥物過敏者;④嚴(yán)重心腦血管、精神、自身免疫疾病或腦出血者;⑤伴隨肝、腎、肺等嚴(yán)重臟器疾病者;⑥癡呆或重癥肌無(wú)力者;⑦服藥依從性差者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

予口服柴桂溫膽定志湯治療。組方為柴胡 10 g,黃芪10 g,桂枝10 g,赤芍10 g,白芍10 g,竹茹10 g,菖蒲24 g,茯苓9 g,人參5 g,陳皮15 g,枳實(shí)15 g,炙甘草6 g,加入300 mL水煎至100 mL,分早晚兩次服用。常感眩暈、胸悶,發(fā)作時(shí)口吐白沫、喉間痰鳴、雙目呆滯者,在原方的基礎(chǔ)上加生牡蠣30 g,鉤藤12 g,蟬蛻6 g,白附子6 g;突然昏仆、雙目上翻、強(qiáng)制抽搐,可能伴有哄叫,甚至瘋狂,醒來(lái)后頭痛欲裂者,加石決明30 g,炙地龍9 g,全蝎3 g。每日1劑,分早晚2次飯后服用。共治療3個(gè)月。

2.2 聯(lián)合組

在對(duì)照組口服中藥基礎(chǔ)上聯(lián)合醒腦開竅針刺法。取水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、百會(huì)、風(fēng)池、上星、足三里、合谷、曲池、陰陵泉和豐隆穴。使用雀啄法沿鼻中隔方向斜刺水溝 0.5寸,至眼球濕潤(rùn)為度;直刺內(nèi)關(guān)0.5～1寸,施捻轉(zhuǎn)提插瀉法1 min;提插補(bǔ)法刺三陰交,以患肢抽動(dòng)3次為度;與頭皮呈30°角快速進(jìn)針百會(huì),施捻轉(zhuǎn)單式手法;于喉結(jié)方向直刺風(fēng)池1～1.5寸,施捻轉(zhuǎn)單式手法;直刺足三里、合谷、曲池、陰陵泉、豐隆 1～1.5寸,轉(zhuǎn)單式手法,局部酸脹為度。每日針刺1次,7天為1個(gè)療程,間隔2 d行下1個(gè)療程。共治療4個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 腦電圖頻段相對(duì)功率的檢測(cè)

采用腦電儀(上海泰益醫(yī)療儀器設(shè)備有限公司)分別于治療前、治療 1個(gè)月后、治療 3個(gè)月后進(jìn)行連續(xù)24 h腦電監(jiān)測(cè)。使用電極膏在患者安靜、清醒的狀態(tài)下將銀盤狀電極黏于其頭皮,網(wǎng)帽外固定行單、雙極加蝶骨電極30 min常規(guī)EEG描記,將腦電頻率(α、β、θ、δ)記錄下來(lái)。

3.1.2 癲癇樣放電、累及導(dǎo)聯(lián)數(shù)和發(fā)作持續(xù)時(shí)間

分別于治療前、治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)癲癇樣放電、累及導(dǎo)聯(lián)數(shù)和發(fā)作持續(xù)時(shí)間。

3.1.3 認(rèn)知功能

采用韋氏智力量表于治療前、治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)定,包括操作情商、語(yǔ)言智商、總智商分,總分為100分,分?jǐn)?shù)越低代表患者認(rèn)知功能越差。

3.1.4 血清學(xué)指標(biāo)

分別于治療前、治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后抽取患者次日清晨空腹靜脈血 4 mL,置于轉(zhuǎn)速為3 000 r/min離心機(jī)中進(jìn)行10 min的離心處理。分離上血清,并將血清標(biāo)本置于-80 ℃的環(huán)境中進(jìn)行保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法[9]對(duì)單核細(xì)胞趨化因子-1(monocyte chemokine-1, MCP-1)、非對(duì)稱二甲基精氨酸(asymmetricdime thyl-arginine, ADMA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase, NSE)進(jìn)行檢測(cè)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

于治療3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)兩組總有效率。

完全控制:無(wú)癲癇發(fā)作。

顯效:癲癇發(fā)作頻率降低≥75%。

有效:癲癇發(fā)作頻率降低≥50%且＜75%。

無(wú)效:癲癇發(fā)作頻率降低＜50%。

總有效率＝[(完全控制例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,多次數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

如表2所示,與對(duì)照組比較,聯(lián)合組總有效率較高(P＜0.05)。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后腦電圖頻段相對(duì)功率比較

如表 3所示,兩組治療前α、β、θ和δ頻段相對(duì)功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與治療前比較,兩組治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后α頻段相對(duì)功率升高(P＜0.05),β、θ和δ頻段相對(duì)功率均降低(P＜0.05)。與治療1個(gè)月后比較,兩組治療3個(gè)月后α頻段相對(duì)功率升高(P＜0.05),β、θ和δ頻段相對(duì)功率均降低(P＜0.05)。與對(duì)照組比較,聯(lián)合組治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后α頻段相對(duì)功率較高(P＜0.05),β、θ和δ頻段相對(duì)功率均較低(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后腦電圖頻段相對(duì)功率比較 (±s, Hz)

表3 兩組治療前后腦電圖頻段相對(duì)功率比較 (±s, Hz)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與治療1個(gè)月后比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) α β治療前 治療1個(gè)月后 治療3個(gè)月后 治療前 治療1個(gè)月后 治療3個(gè)月后對(duì)照組 76 27.49±5.18 29.62±5.431) 31.88±5.761)2) 13.01±1.71 12.26±1.631) 11.32±1.641)2)聯(lián)合組 76 27.51±5.20 31.84±5.701) 34.76±6.491)2) 13.04±1.70 11.48±1.831) 10.12±1.151)2)t值 - 0.024 2.458 2.893 0.108 2.775 5.223 P值 - 0.981 0.015 0.004 0.914 0.006 0.001組別 例數(shù) θ δ治療前 治療1個(gè)月后 治療3個(gè)月后 治療前 治療1個(gè)月后 治療3個(gè)月后對(duì)照組 76 23.73±5.26 21.48±5.061) 19.97±4.561)2) 15.22±3.36 14.07±3.421) 11.86±3.501)2)聯(lián)合組 76 23.81±5.24 19.91±4.601) 18.34±3.271)2) 15.30±3.34 12.65±3.471) 9.13±3.421)2)t值 - 0.094 2.001 2.532 0.147 2.541 4.864 P值 - 0.925 0.047 0.012 0.883 0.012 0.001

3.4.3 兩組治療前后癲癇樣放電、累及導(dǎo)聯(lián)數(shù)和發(fā)作持續(xù)時(shí)間比較

如表 4所示,兩組治療前癲癇樣放電、累及導(dǎo)聯(lián)數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與治療前比較,兩組治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后癲癇樣放電、累及導(dǎo)聯(lián)數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間均降低(P＜0.05);與治療1個(gè)月后比較,兩組治療3個(gè)月后癲癇樣放電、累及導(dǎo)聯(lián)數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間均降低(P＜0.05)。與對(duì)照組比較,聯(lián)合組治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后癲癇樣放電、累及導(dǎo)聯(lián)數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間均較低(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后癲癇樣放電、累及導(dǎo)聯(lián)數(shù)和發(fā)作持續(xù)時(shí)間比較 (±s)

表4 兩組治療前后癲癇樣放電、累及導(dǎo)聯(lián)數(shù)和發(fā)作持續(xù)時(shí)間比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與治療1個(gè)月后比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 癲癇樣放電(180/s) 累及導(dǎo)聯(lián)數(shù)(180/s)治療前 治療1個(gè)月后 治療3個(gè)月后 治療前 治療1個(gè)月后 治療3個(gè)月后對(duì)照組 76 15.72±1.83 12.85±1.641) 9.43±1.301)2) 7.69±0.98 6.83±0.641) 5.90±0.571)2)聯(lián)合組 76 15.80±1.79 9.69±1.321) 7.21±1.051)2) 7.75±1.10 6.02±0.651) 4.86±0.351)2)t值 - 0.272 13.090 11.580 0.355 7.741 13.550 P值 - 0.786 0.001 0.001 0.723 0.001 0.001組別 例數(shù) 發(fā)作持續(xù)時(shí)間(min/次)治療前 治療1個(gè)月后 治療3個(gè)月后對(duì)照組 76 4.68±0.63 3.63±0.581) 1.07±0.181)2)聯(lián)合組 76 4.59±0.60 2.83±0.451) 0.76±0.111)2)t值 - 0.902 10.370 12.810 P值 - 0.369 0.001 0.001

3.4.4 兩組治療前后血清MCP-1、ADMA和NSE水平比較

如表5所示,兩組治療前血清MCP-1、ADMA和NSE水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與治療前比較,兩組治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后血清MCP-1、ADMA和 NSE水平均降低(P＜0.05);與治療1個(gè)月后比較,兩組治療3個(gè)月后血清MCP-1、ADMA和NSE水平均降低(P＜0.05)。與對(duì)照組比較,聯(lián)合組治療1個(gè)月后、治療 3個(gè)月后血清 MCP-1、ADMA和 NSE水平均較低(P＜0.05)。

表5 兩組治療前后血清MCP-1、ADMA和NSE水平比較 (±s)

表5 兩組治療前后血清MCP-1、ADMA和NSE水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與治療1個(gè)月后比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) MCP-1(μmol/L) ADMA(μmol/L)治療前 治療1個(gè)月后 治療3個(gè)月后 治療前 治療1個(gè)月后 治療3個(gè)月后對(duì)照組 76 65.81±7.64 49.71±4.621) 40.76±4.351)2) 1.38±0.23 1.14±0.201) 0.82±0.161)2)聯(lián)合組 76 66.05±7.93 43.67±4.391) 32.24±3.651)2) 1.40±0.24 0.90±0.181) 0.65±0.131)2)t值 - 0.190 8.262 13.080 0.524 7.776 7.189 P值 - 0.849 0.001 0.001 0.601 0.001 0.001組別 例數(shù) NSE(μg/L)治療前 治療1個(gè)月后 治療3個(gè)月后對(duì)照組 76 22.76±3.90 18.61±3.051) 14.39±1.271)2)聯(lián)合組 76 22.78±3.95 14.72±1.381) 11.43±0.481)2)t值 - 0.031 10.130 19.010 P值 - 0.975 0.001 0.001

3.4.5 兩組治療前后認(rèn)知功能評(píng)分比較

如表6所示,兩組治療前操作情商、語(yǔ)言智商、總智商評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與治療前比較,兩組治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后操作情商、語(yǔ)言智商、總智商評(píng)分均升高(P＜0.05);與治療1個(gè)月后比較,兩組治療3個(gè)月后操作情商、語(yǔ)言智商、總智商評(píng)分均升高(P＜0.05)。與對(duì)照組比較,聯(lián)合組治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后操作情商、語(yǔ)言智商、總智商評(píng)分均較高(P＜0.05)。

表6 兩組治療前后認(rèn)知功能評(píng)分比較 (±s,分)

表6 兩組治療前后認(rèn)知功能評(píng)分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 操作情商 語(yǔ)言智商治療前 治療1個(gè)月后 治療3個(gè)月后 治療前 治療1個(gè)月后 治療3個(gè)月后對(duì)照組 76 71.48±1.03 84.05±1.141) 88.73±1.421)2) 68.77±1.52 76.49±1.571) 84.67±1.661)2)聯(lián)合組 76 71.52±1.31 88.69±1.351) 95.51±0.361)2) 68.91±1.56 83.94±1.621) 93.15±1.421)2)t值 - 0.209 22.89 40.35 0.560 28.790 33.840 P值 - 0.835 0.001 0.001 0.576 0.001 0.001

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與治療1個(gè)月后比較2)P＜0.05

4 討論

卒中是神經(jīng)系統(tǒng)比較常見的疾病,癲癇是其并發(fā)癥之一[10]。有研究[11]表明,卒中通過引起神經(jīng)細(xì)胞的鈉離子泵障礙導(dǎo)致鈉離子蓄積,對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響,使局部神經(jīng)組織異常放電。據(jù)相關(guān)研究[12]報(bào)道,60歲以上癲癇患者中有40%左右的人為PSE,其在繼發(fā)性癲癇中最為常見。PSE是在患者發(fā)生卒中后的一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的癲癇,而患者之前并沒有癲癇病史[13]。PSE會(huì)使腦組織損傷加重,通過使神經(jīng)元的壞死、凋亡的速度增加,促使癲癇發(fā)作,導(dǎo)致病情反反復(fù)復(fù),并且癲癇會(huì)影響卒中患者康復(fù),使其病情加重,致使患者認(rèn)知功能受損[14-15]。因此,及時(shí)進(jìn)行治療對(duì)PSE患者的恢復(fù)及預(yù)后具有重要意義。

卒中在中醫(yī)學(xué)中屬“中風(fēng)”范疇,大多因血溢于腦、氣血逆亂或腦脈閉阻所致[16]。癲癇的病位在心脾,其在中醫(yī)學(xué)中屬“癇癥”范疇,多因心竅被蒙閉、長(zhǎng)期氣機(jī)失調(diào)而致[17]。醒腦開竅針刺法[18]中主穴為水溝,其屬于督脈,是急救昏厥、醒腦治癇的要穴;內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴,主治癲癇及中風(fēng),針刺內(nèi)關(guān)穴可寧心安神;針刺三陰交具有安神、益腦髓、調(diào)肝補(bǔ)腎之效;百會(huì)穴居頭頂,可提補(bǔ)元?dú)?、寧神醒腦;風(fēng)池主中風(fēng)偏枯,上星、曲池可理神氣、行氣血;足三里、合谷、陰陵泉、豐隆可止痙攣、通經(jīng)絡(luò)。以上諸穴配伍,共奏調(diào)理氣血、活血通絡(luò)之效。柴桂溫膽定志湯[19]中柴胡可散寒止痛、疏肝解郁;黃芪性溫,可補(bǔ)氣固表;桂枝助陽(yáng)化氣、發(fā)汗解表,具有抗驚厥的作用;赤芍、白芍可抗血栓、血小板聚集,具有養(yǎng)陰、益腎健脾之效;竹茹、菖蒲、茯苓、人參可治痰熱郁結(jié)、煩悶不寧;陳皮燥濕化痰,枳實(shí)可改善微循環(huán),炙甘草止咳平喘,諸藥合用,可調(diào)理氣機(jī)、熄風(fēng)化痰,改善患者意識(shí)不清等臨床癥狀。本文在柴桂溫膽定志湯的基礎(chǔ)上加生牡蠣、鉤藤、蟬蛻、白附子,具有熄風(fēng)平肝、定驚解攣、祛風(fēng)痰、定驚搐之效,有效改善患者雙目呆滯、眩暈、胸悶等癥狀;加入石決明、炙地龍和全蝎可定驚止痛、活血通絡(luò)、熄風(fēng)止痙,改善患者抽搐、瘋狂頭痛等癥狀。本研究中,醒腦開竅針刺聯(lián)合柴桂溫膽定志湯加減可升高PSE患者α頻段相對(duì)功率,降低β、θ、δ頻段相對(duì)功率,改善患者腦電活動(dòng)。

本研究發(fā)現(xiàn),醒腦開竅針刺聯(lián)合柴桂溫膽定志湯加減可降低PSE患者癲癇樣放電、累及導(dǎo)聯(lián)數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間,減輕患者痛苦,緩解患者病情。MCP-1廣泛存在于免疫系統(tǒng)中,MCP-1可能參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)自身免疫應(yīng)答[20]。ADMA與卒中的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),通過抑制NO酶合成影響血管內(nèi)皮功能[21]。NSE可調(diào)節(jié)糖酵解,當(dāng)神經(jīng)元出現(xiàn)損傷,其會(huì)迅速釋放并進(jìn)入細(xì)胞外。有研究發(fā)現(xiàn),NSE的水平可反映患者神經(jīng)元的受損程度,損傷越嚴(yán)重,其水平就越高[22]。本研究結(jié)果顯示,醒腦開竅針刺聯(lián)合柴桂溫膽定志湯加減可降低PSE患者M(jìn)CP-1、ADMA和NSE水平,改善患者臨床癥狀及神經(jīng)功能。本研究還發(fā)現(xiàn),醒腦開竅針刺聯(lián)合柴桂溫膽定志湯加減可升高PSE患者操作情商、語(yǔ)言智商、總智商評(píng)分,提高患者認(rèn)知功能,治療效果顯著。

綜上所述,醒腦開竅針刺聯(lián)合柴桂溫膽定志湯加減可升高 PSE患者α頻段相對(duì)功率,降低β、θ、δ頻段相對(duì)功率,改善患者腦電活動(dòng)、臨床癥狀及神經(jīng)功能,緩解患者病情,提高患者認(rèn)知功能。