孫哲,艾宗耀,李崢嶸,李雪,李丹萍

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院,湖州 313000)

卒中后抑郁是指卒中后出現(xiàn)的不同程度的抑郁狀態(tài),主要以快感缺失為核心癥狀,是卒中常見的并發(fā)癥及卒中患者最重要的自殺原因之一,對患者及其家庭均造成了嚴(yán)重影響。隨著人口老齡化的不斷發(fā)展,卒中的發(fā)生率不斷升高,卒中后抑郁的發(fā)病率亦呈增加趨勢[1]。卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制尚不明確,認(rèn)為其可能是在卒中的基礎(chǔ)上,由社會心理學(xué)及神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制共同介導(dǎo)的結(jié)果[2]。目前,臨床治療卒中后抑郁主要采用三環(huán)類抗抑郁藥、去甲腎上腺素再攝取抑制劑、去甲腎上腺素及特異性 5-羥色胺抗抑郁藥等,但這些藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)在一定程度上造成了使用的局限性。中醫(yī)學(xué)依據(jù)其臨床癥狀將其歸屬于“中風(fēng)”“郁證”范疇,認(rèn)為肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢是該病的核心病機(jī),病位在腦,且與肝、心、脾、腎密切相關(guān)[3]。近年來,中醫(yī)治療卒中后抑郁逐漸應(yīng)用于臨床,為該病的治療提供了新的選擇。中醫(yī)治療該病逐漸形成了針?biāo)幉⒂玫闹委熢瓌t[4]。本研究采用針刺聯(lián)合大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療卒中后抑郁,觀察臨床療效及其對血清 5-羥色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)、去甲腎上腺素(norepinephrine, NE)和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain derived neurotrophic factor, BDNF)水平的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2018年10月至2020年10月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院急診科及神經(jīng)內(nèi)科收治及隨訪的50例卒中后抑郁患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(25例)和對照組(25例)。兩組年齡、性別、卒中病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表 1。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)要求,并經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批件號2018-054-A)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性腦卒中的診斷與治療新進(jìn)展》[5]中卒中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及《精神疾病治療進(jìn)展(二):抑郁癥》[6]中抑郁癥的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》臟腑諸證考察與分析[7]中卒中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及《抑郁癥中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案》[8]中抑郁癥肝胃郁熱夾瘀的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②意識清醒,能配合研究;③卒中后首次抑郁發(fā)作;④患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)評分小于 20分者;②妊娠或哺乳期者;③合并肝、腎功能或心臟功能嚴(yán)重不全者;④有抑郁癥病史或服用過抗抑郁藥物者;⑤伴有意識障礙者;⑥具有嚴(yán)重藥物過敏史,對本次研究所用藥物過敏者。

2 治療方法

兩組患者均予常規(guī)血壓管理、血糖控制、抗血小板凝聚、抗抑郁治療。

2.1 對照組

予口服大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療。大柴胡湯合桂枝茯苓丸中藥組成為,柴胡、茯苓各15 g,桂枝、黃芩、芍藥、半夏、枳實(shí)、生姜、丹皮、桃仁各 10 g,大黃、大棗各5 g,以開水沖服,每日1劑,分早晚2次服用。共治療8周。

2.2 研究組

在對照組的基礎(chǔ)上給予針刺治療。取百會、水溝、神庭、印堂、風(fēng)府、內(nèi)關(guān)、神門、合谷、太沖、行間、俠溪和期門穴?；颊呷⊙雠P位或坐位,施針部位常規(guī)消毒后進(jìn)行針刺。由百會穴向印堂方向平刺0.6寸;水溝針刺深度為 0.1寸,不行針;采用提捏進(jìn)針,行印堂朝向鼻根方向針刺,針刺深度 0.6寸;神庭平刺 0.6寸;印堂和神庭行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法,并持續(xù)行針60 s;針刺風(fēng)府時(shí),患者取坐位,頭稍微前傾,向下頜方向緩慢刺入0.7寸;神門直刺0.4寸并行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法;太沖、內(nèi)關(guān)、行間、俠溪、期門和合谷穴均直刺0.6寸,并行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法。每次留針 30 min,留針過程中行針2次。每日1次,共治療8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 HAMD評分[9]

采用24項(xiàng)的量表進(jìn)行評分,包括工作和興趣、精神焦慮、抑郁情緒、入睡困難、罪惡感、自卑感、胃腸道癥狀等。嚴(yán)重抑郁為評分大于24分,肯定存在抑郁評分為 17～24分,可能存在抑郁評分為 7～17分,正常為評分小于7分。

3.1.2 神經(jīng)功能缺損程度

采用愛丁堡斯堪的那維亞卒中量表(Scandinavian stroke scale, SSS)[10]進(jìn)行評分,包括意識、定向力、眼球運(yùn)動等,總分45分。低于15分為輕度,16～30分為中度,大于31分為重度。

3.1.3 日常生活活動能力

采用日常生活活動能力量表(activities of daily living scale, ADL)[11]評價(jià)患者日常生活活動能力,包括進(jìn)食、穿衣、控制大小便、用廁、輪椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等,總分100分。滿分為無功能缺陷且生活能夠自理;75～95分為輕度功能缺陷且生活基本自理;50～70分為中度功能缺陷且生活需要幫助;25～45分為嚴(yán)重功能缺陷且生活需要較大幫助;小于20分為極嚴(yán)重功能缺陷且生活需要完全依賴。

3.1.4 血清指標(biāo)

采用電化學(xué)法檢測患者血清5-HT和NE的水平;采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者BDNF水平。

以上各項(xiàng)觀察指標(biāo)均于治療前和治療后各評估或檢測1次。

3.1.5 不良反應(yīng)

觀察兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括惡心、嘔吐、過敏、心慌等。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[12]

治愈:臨床癥狀完全消失,HAMD減分率高于 75%,或HAMD評分小于7分。

顯效:臨床癥狀明顯減輕,HAMD減分率為50%～75%,或HAMD評分7～19分。

有效:臨床癥狀有所減輕,HAMD減分率為 25%～49%。

無效:臨床癥狀減輕不明顯,HAMD減分率小于25%。

HAMD減分率＝[(治療前HAMD評分－治療后HAMD評分)/治療前HAMD評分]×100%。

總有效率＝[(治愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用 SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較釆用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

對照組和研究組的總有效率分別為 76.0%和96.0%,研究組明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后HAMD、SSS和ADL評分比較

治療前,兩組HAMD、SSS和ADL評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組HAMD和SSS評分均較同組治療前明顯降低(P＜0.05),且研究組明顯低于對照組(P＜0.05)。治療后,兩組ADL評分較同組治療前明顯升高(P＜0.05),且研究組高于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后HAMD、SSS和ADL評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后HAMD、SSS和ADL評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 HAMD SSS ADL對照組 25 治療前 23.02±2.41 26.69±4.17 67.54±5.22治療后 12.33±2.471) 16.47±3.391) 74.59±4.691)研究組 25 治療前 23.03±2.19 26.17±5.68 68.04±4.39治療后 10.02±2.581)2) 11.14±3.861)2) 78.59±4.641)2)

3.4.3 兩組治療前后血清5-HT、NE和BDNF水平比較

治療前,兩組血清5-HT、NE和BDNF水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清5-HT、NE和BDNF水平均較同組治療前升高(P＜0.05),且研究組均高于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清5-HT、NE和BDNF水平比較 (±s, ng/mL)

表4 兩組治療前后血清5-HT、NE和BDNF水平比較 (±s, ng/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 5-HT NE BDNF對照組 25 治療前 74.52±5.49 5.44±0.18 23.13±6.12治療后 111.42±8.241) 8.37±0.581) 33.54±8.261)研究組 25 治療前 75.08±8.12 5.39±0.37 23.57±7.14治療后 133.24±12.191)2) 10.40±1.091)2) 43.38±11.031)2)

3.4.4 HAMD評分、SSS評分、ADL評分與血清5-HT、NE、BDNF水平相關(guān)性

HAMD評分、SSS評分、ADL評分均與血清5-HT、NE、BDNF水平呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。詳見表5。

表5 HAMD評分、SSS評分、ADL評分與血清5-HT、NE、BDNF水平相關(guān)性

3.5 兩組不良反應(yīng)比較

研究組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為 8.0%和12.0%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)比較 (例)

4 討論

卒中后出現(xiàn)抑郁的原因尚不明確,西醫(yī)認(rèn)為可能與家庭以及社會等因素造成卒中后生理及心理失衡、卒中后腦組織局部損傷、神經(jīng)遞質(zhì)水平降低、血清生物標(biāo)識物水平變化有關(guān),認(rèn)為其可能是內(nèi)外因綜合作用的結(jié)果。中醫(yī)學(xué)將其歸于“卒中”“郁證”的范疇,認(rèn)為因虛致實(shí)是卒中后抑郁的發(fā)病根本,標(biāo)實(shí)則大多與氣滯、血瘀、痰濕、腎虛等密切相關(guān)。故其治療應(yīng)從心論治、從肝論治、從脾論治及從腎論治4個(gè)方面辨證,以調(diào)肝扶脾、化痰通絡(luò)為法,標(biāo)本同治,進(jìn)而發(fā)揮治療作用[13]。

本研究中采用針?biāo)幉⒂弥委熥渲泻笠钟簟６囗?xiàng)研究表明針灸在治療卒中后抑郁方面起著重要作用[14]。本研究中取百會、水溝、神庭、印堂、風(fēng)府、內(nèi)關(guān)、神門、合谷、太沖穴、行間、俠溪和期門穴進(jìn)行針刺,其中百會位于巔頂,為諸陽之會,三陽經(jīng)、三陰經(jīng)、肝經(jīng)等均與督脈會于百會,百會具有健髓凝神的效用。水溝穴能暢達(dá)神機(jī)、醒神開竅。針刺百會和水溝能夠明顯改善卒中癥狀[15]。神庭為足太陽與督脈交會穴,具有開竅醒神之效。風(fēng)府、內(nèi)關(guān)及神門能起到祛風(fēng)邪、利機(jī)關(guān)、清神志、散風(fēng)熄風(fēng)、通關(guān)開竅的作用。合谷穴為鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的要穴,具有安神鎮(zhèn)靜的作用。太沖、行間、俠溪及期門穴合用,具有調(diào)氣血、疏肝解郁、清肝瀉火的作用。諸穴合用,可醒腦開竅、通督解郁、調(diào)暢氣機(jī)、清肝瀉火[16]。大柴胡湯合桂枝茯苓丸主要由柴胡、茯苓、桂枝、黃芩、芍藥、半夏、枳實(shí)、生姜、丹皮、桃仁、大黃、大棗構(gòu)成。柴胡可疏肝解郁、升舉陽氣,茯苓可利水滲濕、健脾寧心,桂枝可通經(jīng)活絡(luò)、助陽化氣,黃芩可清熱燥濕、瀉火解毒。柴胡與黃芩合用,可疏肝解郁、和解清熱。芍藥可養(yǎng)陰柔肝,半夏可燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié),生姜可解表散寒、溫中止嘔。枳實(shí)可破氣消積、化痰除痞,丹皮可涼血清熱、活血化瘀。桃仁可活血祛瘀、潤腸通便。大黃可清濕熱、攻積滯、涼血、瀉火、祛瘀、解毒。枳實(shí)、丹皮、桃仁、大黃合用,可內(nèi)泄熱結(jié)、活血化瘀。大棗可補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血安神。多藥合用,可清泄肝胃郁熱、調(diào)暢氣機(jī)、恢復(fù)中焦樞轉(zhuǎn)之功[17]。本研究結(jié)果表明針刺聯(lián)合大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療卒中后抑郁,聯(lián)合治療療效優(yōu)于單純大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療。

HAMD量表作為臨床上常用的抑郁評估工具,其評分標(biāo)準(zhǔn)較為明確,易于掌控,且信度及效度較高,被用作量表效度檢測中的“金標(biāo)準(zhǔn)”。HAMD量表包括總分及因子分,總分可反映病情嚴(yán)重程度,分值越高,表明患者病情越嚴(yán)重[18]。神經(jīng)功能缺損會引起患者身體功能發(fā)生較大變化,繼而引發(fā)情感與行為的變化,是造成神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)及社會心理學(xué)的基礎(chǔ)。YAN D等[19]研究發(fā)現(xiàn),神經(jīng)功能缺損程度與卒中后抑郁程度具有明顯相關(guān)性,且神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重,日常生活活動能力越弱,抑郁發(fā)生率越高。SSS量表與ADL量表分別為評價(jià)患者神經(jīng)功能缺損及日常生活能力的量表。本研究結(jié)果表明,針?biāo)幝?lián)合治療卒中后抑郁,能夠明顯改善患者抑郁癥狀,促進(jìn)患者神經(jīng)功能及日常生活能力恢復(fù)。

單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量變化與卒中后抑郁的發(fā)生關(guān)系密切[20]。5-HT最初是從血清中發(fā)現(xiàn)的,廣泛存在于哺乳動物組織中,尤其在大腦皮層及神經(jīng)突觸中含量很高,能夠促進(jìn)神經(jīng)元的分化作用。5-HT水平越低,抑郁癥狀越嚴(yán)重,且患者預(yù)后越差[21]。NE主要由交感節(jié)后神經(jīng)元和腦內(nèi)腎上腺素能神經(jīng)末梢合成及分泌,廣泛作用于不同腦區(qū)域,它可以通過突觸傳入活動的調(diào)節(jié)作用,減少干擾刺激的傳入,從而調(diào)控覺醒與應(yīng)激反應(yīng)。WANG C等[22]在抑郁癥的研究中發(fā)現(xiàn),經(jīng)藥物干預(yù)后,患者腦內(nèi) NE活性明顯升高,其水平與抑郁癥狀呈明顯正相關(guān)。BDNF是5-HT能神經(jīng)元的生長因子,能夠增強(qiáng)突觸聯(lián)系,影響神經(jīng)元的可塑性及神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)營養(yǎng)因子等的合成。SHPAK A A等[23]研究表明,上調(diào)BDNF表達(dá)可能產(chǎn)生抗抑郁效果。有研究發(fā)現(xiàn),BDNF能夠下調(diào)5-HT及NE水平。BDNF表達(dá)水平與抑郁癥患者嚴(yán)重程度及HAMD得分呈負(fù)相關(guān)。與本研究結(jié)果一致。

綜上,針刺聯(lián)合大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療卒中后抑郁能夠升高血清5-HT、NE、BDNF水平,改善患者臨床癥狀,臨床效果明顯。