曾黎 李凡 劉朝東 王芳

[摘要]目的：探討改良保乳術(shù)即刻乳房整形再造術(shù)在乳腺癌患者中的療效，并分析對患者疼痛程度及美學(xué)效果影響程度。方法：選取2015年1月-2016年2月在筆者醫(yī)院治療的乳腺癌患者95例為研究對象，采用信封法隨機分為觀察組（n=47）和對照組（n=48），對照組僅行改良保乳術(shù)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予即時乳房整形再造術(shù)。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、住院時間、術(shù)后乳房美學(xué)效果、術(shù)后瘢痕評分（VSS）和視覺模擬評分（VAS）、手術(shù)前后生活質(zhì)量、手術(shù)前后VEGF、EGF水平變化情況、預(yù)后情況的影響。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間明顯長于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組住院時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組美學(xué)效果明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。術(shù)后觀察組VAS評分及VSS評分均明顯高于對照組（P<0.05）。術(shù)后情感狀況、生理狀況、社會及家庭狀況、功能狀況、附加關(guān)注狀況評分均顯著升高，觀察組術(shù)后以上指標(biāo)明顯高于對照組（P<0.05）。術(shù)后表皮細(xì)胞生長因子（EGF）、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）均顯著降低，且觀察組術(shù)后以上指標(biāo)均明顯低于對照組（P<0.05）。觀察組5年無復(fù)發(fā)生存率（RFS）明顯高于對照組（P<0.05），但兩組5年總生存時間（OS）比較無顯著差異（P>0.05）。結(jié)論：乳腺癌改良根治術(shù)后即時乳房整形再造術(shù)患者乳房美學(xué)效果明顯優(yōu)于未行再造術(shù)者，但乳房再造術(shù)會增加患者疼痛程度，促進(jìn)瘢痕發(fā)展，臨床需根據(jù)患者實際情況給予針對性治療手段。

[關(guān)鍵詞]乳腺癌改良保乳術(shù);乳房整形再造術(shù);圍術(shù)期指標(biāo);VAS評分;VSS評分

[中圖分類號]R655.8? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）03-0059-05

Effect of Modified Breast-conserving Surgery Combined with Immediate Breast Reconstruction on Postoperative Pain and Cosmetic Effect in Breast Cancer Patients

ZENG Li，LI Fan，LIU Chaodong，WANG Fang

（Department of Burns，Plastic Surgery and Thyroid Breast Surgery，West China Guang'an Hospital，Sichuan University，Guang'an 638000，Sichuan，China）

Abstract： Objective The aim of this study was to investigate the curative effect of modified breast-conserving surgery with immediate breast reconstruction on breast cancer patients， and the influence on pain degree and cosmetic effect. Methods A total of 95 breast cancer patients who were treated in the author's hospital from January 2015 to February 2016 were selected as the research objects and randomly divided into the observation group （n=47） and the control group （n=48） by the envelope method. Modified breast conserving surgery， the observation group was given immediate breast plastic reconstruction on the basis of the control group. The operation time， intraoperative blood loss， number of dissected lymph nodes， hospital stay， postoperative breast cosmetic effect， postoperative scar score （VSS） and visual analogue scale （VAS）， quality of life before and after surgery， VEGF， EGF before and after surgery were compared between the two groups Level changes， the impact of prognosis. Results The operation time of the observation group was significantly longer than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. there was no significant difference in hospital stay， intraoperative blood loss， and number of dissected lymph nodes between the two groups （P>0.05）.The cosmetic effect of the observation group was significantly better than that of the control group P<0.05）. The VAS score and VSS score of the observation group were significantly higher than those of the control group after operation （P<0.05）. The scores of emotional status， physiological status， social and family status， functional status， and additional attention status after operation were significantly increased， and the above indexes in the observation group were significantly higher than those in the control group after operation （P<0.05）. Postoperative epidermal growth factor （EGF） and vascular endothelial growth factor （VEGF） were significantly decreased， and the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group after surgery （P<0.05）. The 5-year recurrence-free survival （RFS） in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）， but there was no significant difference in the 5-year overall survival （OS） between the two groups （P>0.05）. Conclusion Patients undergoing breast plastic reconstruction immediately after modified radical mastectomy can obtain better cosmetic results than those not undergoing reconstruction. However， breast reconstruction will increase the patients’ pain degree， and promote the development of scar. In clinical practice， targeted treatment should be chosen based on the patient’s actual condition.

Key words： modified breast-conserving surgery for breast cancer; breast reconstruction surgery; perioperative indicators; VAS score; VSS score

乳腺癌為女性常見惡性腫瘤，且隨著經(jīng)濟和生活水平的發(fā)展，乳腺癌發(fā)病率逐年升高，我國當(dāng)前的乳腺癌發(fā)病率已高達(dá)15%，位于女性惡性腫瘤系統(tǒng)第二位，且逐漸年輕化。其早期癥狀隱匿，多數(shù)患者在確診后往往處于晚期，錯過最佳治療時機，且患者主要表現(xiàn)為皮膚改變、乳頭溢液、腋窩淋巴結(jié)腫、乳頭及乳暈異常等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，威脅生命，因此對患者進(jìn)行早期診斷、治療是臨床研究重點[1]。當(dāng)前主要采用乳腺癌改良根治術(shù)對患者進(jìn)行治療，能有效提高患者生存質(zhì)量，降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率[2-3]。但全乳切除術(shù)不僅會破壞患者的形體完美，還影響患者心理狀態(tài)，另外隨著經(jīng)濟水平的提高，多數(shù)患者對乳房的缺失較為在意。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及患者對美容要求的提升，對女性乳房形態(tài)進(jìn)行維護(hù)是提高其生活質(zhì)量的重點，因此選擇保乳術(shù)及乳房整形再造術(shù)比例明顯升高，當(dāng)前較多研究分析在乳腺癌根治術(shù)后給予乳房整形再造術(shù)對患者生活質(zhì)量及生存率的影響，但較少研究分析在保乳術(shù)后給予乳房整形再造術(shù)對患者疼痛及美學(xué)評分的影響[4-6]。本研究回顧性分析95例乳腺癌患者一般臨床資料，分析乳腺癌改良保乳術(shù)后即時乳房整形再造術(shù)對患者疼痛程度及美學(xué)效果的影響，結(jié)果如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年1月-2016年2月在筆者醫(yī)院治療的乳腺癌患者95例為研究對象，采用信封法隨機分為觀察組（n=47）和對照組（n=48），兩組在一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤直徑在2 cm以下，腋下存在淋巴結(jié)不可觸及[7]，且經(jīng)手術(shù)病理確診，可確定腫塊位置，并清楚腫瘤解剖位置、組織學(xué)級別及伴隨病變情況[8];②TNM分期為ⅠA～ⅡB者[9];③行乳腺癌保乳術(shù)治療者;④病理類型為導(dǎo)管原位癌，且術(shù)前未進(jìn)行化療治療者;⑤均簽署筆者醫(yī)院倫理委員會出具的知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肝腎器質(zhì)性疾病者;②乳腺腫瘤距離乳頭距離在3 cm以下者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：僅行改良保乳術(shù)?；颊呷⊙雠P位，外展雙上肢90°，常規(guī)消毒鋪巾后根據(jù)患者乳房大小、形態(tài)及腫瘤位置選擇切口。腫瘤在乳頭平面以下或乳頭平面時則采取放射狀切口，腫瘤在乳頭平面以上則給予弧形切口。切口與腫瘤病灶邊緣距離在2 cm以上，并保留胸大小肌，常規(guī)切除腫瘤及病灶周圍2 cm腺體組織，病灶邊緣腺體病理組織檢查為陽性則需要擴大切除面積，至結(jié)果為陰性。若二次檢查依舊為陽性則轉(zhuǎn)為改良根治術(shù)治療，并行腋窩、胸大小肌、乳房淋巴結(jié)清掃術(shù)，并保留肩胛下血管、肋間臂神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)、胸肌神經(jīng)。在胸壁及腋窩下放置負(fù)壓引流管，并縫合皮膚，暴露乳暈、乳頭，使用彈力繃帶加壓包扎。

1.3.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上給予即時乳房整形再造術(shù)。在術(shù)前預(yù)先估算乳房假體的類型及范圍，腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃同對照組，并在徹底止血后檢查QY Research公司提供的硅膠假體無滲漏及破損后，放置在胸大肌間隙中，并調(diào)整假體位置，縫合固定前鋸肌縫及胸大肌外側(cè)緣。在胸壁及腋下放置引流管，術(shù)后采用彈力繃帶固定2周，患者在術(shù)后半年給予乳房按摩塑性，避免假體移位。

1.3.3 術(shù)后綜合治療：所有患者在手術(shù)后2周進(jìn)行輔助化療治療，方案為環(huán)磷酰胺+多柔比星、環(huán)磷酰胺+氟尿嘧啶、環(huán)磷酰胺+多西他賽、紫杉醇+多柔比星。靶向治療、孕激素受體、激素受體陽性者均給予內(nèi)分泌治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、住院時間。

1.4.2 術(shù)后乳房美學(xué)效果：采用美國放射治療腫瘤協(xié)會（RTOG）美容等級量表進(jìn)行評估。優(yōu)（患側(cè)乳房形、大小與健側(cè)乳房無差別）;良（患側(cè)乳房形狀及大小與健側(cè)乳房存在輕度差異）;可（≤1/4患側(cè)乳房形狀及大小與健側(cè)乳房有明顯差異）;差（超過1/4患側(cè)乳房形狀及大小與健側(cè)有顯著差異）。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 術(shù)后瘢痕評分：采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）對患者進(jìn)行評估，主要包括色澤、血管分布、厚度、柔軟度，色澤評分。①色澤評分：瘢痕皮膚顏色與其他部位顏色接近記0分，瘢痕色澤變淺記1分，瘢痕色澤混合記2分，瘢痕色澤變深記3分;②血管分布評分：血管分布與其他部位相近記0分，血管偏粉色記1分，血管偏紅色記2分，血管呈現(xiàn)紫色記3分;③厚度評分：瘢痕厚度正常記0分，瘢痕厚度為1 mm記1分，瘢痕厚度1～2 mm記2分，瘢痕厚度2～4 mm記3分，瘢痕厚度>4 mm記4分;④柔軟度評分：柔軟度正常記0分，柔軟度有較小阻力導(dǎo)致皮膚變形記1分，在壓力下皮膚出現(xiàn)變形記2分，瘢痕處皮膚呈硬塊記3分。

1.4.4 手術(shù)前后疼痛程度：采用視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評價，VAS評分是患者以數(shù)字0-10在橫線上劃記號代表其疼痛程度，滿分10分，得分越高，疼痛越嚴(yán)重。

1.4.5 手術(shù)前后生活質(zhì)量：采用《乳腺癌治療功能評價量表》（FACT-B）[10]評估，包括情感狀況、生理狀況、社會及家庭狀況、功能狀況、附加關(guān)注狀況5個維度，各包含6、7、7、7、9個條目，各個條目采用5級評分法，得分越高，生活質(zhì)量越佳。

1.4.6 手術(shù)前后VEGF、EGF水平變化情況：抽取患者手術(shù)前后清晨空腹血，離心后取上層清液保存待檢，并采用ELISA法檢測患者手術(shù)前后表皮細(xì)胞生長因子（EGF）、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）。

1.4.7 預(yù)后情況：隨訪5年，記錄兩組術(shù)后1年、術(shù)后3年、術(shù)后5年無復(fù)發(fā)生存率（RFS）及總生存時間（OS）。RFS：指從病理確診至任何形式的生物學(xué)惡性腫瘤復(fù)發(fā)（區(qū)域復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)位臟器轉(zhuǎn)移、乳腺第二原發(fā)癌、局部復(fù)發(fā)）;OS：手術(shù)結(jié)束到患者死亡的時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，預(yù)后采用連續(xù)性χ2檢驗，手術(shù)指標(biāo)、VAS評分、VSS美學(xué)、肩關(guān)節(jié)活動度、生活質(zhì)量、VEGF、EGF水平等計量資料以（xˉ±s）表示，組內(nèi)計量資料比較采用配對樣本t檢驗，組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較：觀察組手術(shù)時間明顯長于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后乳房美學(xué)效果對比：觀察組美學(xué)效果93.62%明顯優(yōu)于對照組79.17%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 VAS評分和VSS評分比較：術(shù)前兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后兩組VAS評分均較術(shù)前顯著升高，且觀察組VAS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后觀察組VSS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 手術(shù)前后兩組生活質(zhì)量比較：術(shù)前兩組情感狀況、生理狀況、社會及家庭狀況、功能狀況、附加關(guān)注狀況評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后情感狀況、生理狀況、社會及家庭狀況、功能狀況、附加關(guān)注狀況評分均較術(shù)前顯著升高，組內(nèi)對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;此外，觀察組術(shù)后以上指標(biāo)明顯高于對照組，組間對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.5 手術(shù)前后VEGF、EGF水平變化情況比較：術(shù)前兩組VEGF、EGF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后VEGF、EGF均較術(shù)前顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;且觀察組術(shù)后以上指標(biāo)均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

2.6 兩組預(yù)后比較：術(shù)后3年，兩組RFS、OS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后5年，觀察組RFS明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組OS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表7。

3? 討論

乳腺癌的發(fā)病機制較為復(fù)雜，當(dāng)前研究認(rèn)為其發(fā)病與膳食結(jié)構(gòu)的變化、生活方式、雌激素分泌、婚育年齡推遲等相關(guān)，且乳腺癌早期癥狀不明顯，在確診后往往處于中晚期，大多數(shù)患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，且經(jīng)治療后生活質(zhì)量及預(yù)后較差。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)及放化療治療是提高乳腺癌患者生存質(zhì)量的重要手段[10]。傳統(tǒng)手術(shù)多采用全乳切除術(shù)，創(chuàng)傷較大，且乳房缺失對患者的外在形象、精神狀態(tài)及生活質(zhì)量均有一定影響，還會在一定程度上影響患者上肢活動度。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及患者對美容要求的增加，保留乳頭乳暈及乳房整形再造術(shù)逐漸在臨床廣泛應(yīng)用[11-13]。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時間明顯長于對照組，但兩組住院時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量比較無顯著差異，提示在乳腺保乳術(shù)基礎(chǔ)上即時乳房整形再造術(shù)會延長手術(shù)時間，但對住院時間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)量無明顯影響，分析可能是在術(shù)中安置假體主要對其位置及大小進(jìn)行調(diào)整，延長手術(shù)時間，因此做好術(shù)前準(zhǔn)備，縮短手術(shù)時間則是臨床急需解決的問題。本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后觀察組VAS評分、VSS評分均明顯高于對照組，但觀察組美學(xué)效果明顯優(yōu)于對照組，提示在乳腺癌改良根治術(shù)基礎(chǔ)上即時乳房整形再造術(shù)，可能會增加疼痛、促進(jìn)瘢痕增生，但即時乳房整形再造術(shù)可明顯改善患者乳房形態(tài)，彌補乳房切除后的身體畸形，提高美學(xué)效果[14-16]。另外在設(shè)計保乳術(shù)切口時需要注意以下2點：①保留乳房的正常形態(tài)，方便術(shù)者進(jìn)行解剖觀察，確定腫瘤位置及尺寸、乳房不同外形，利于進(jìn)行術(shù)后淋巴結(jié)清掃;②在行乳房整形術(shù)時單純置入假體可能會導(dǎo)致假體輪廓明顯，極易出現(xiàn)移位，影響術(shù)后恢復(fù)，因此在術(shù)中需要根據(jù)患者乳房形態(tài)及大小選擇合適的硅膠假體進(jìn)行填充，并根據(jù)手術(shù)具體情況選擇合適的置入層次，術(shù)后采用自體組織包裹覆蓋假體，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后VEGF、EGF均顯著降低，且觀察組術(shù)后以上指標(biāo)均明顯低于對照組，提示在乳腺癌改良保乳術(shù)基礎(chǔ)上即時乳房整形再造術(shù)可有效降低VEGF、EGF水平，減少新生血管的生成，促進(jìn)瘢痕的消退，進(jìn)一步提高美學(xué)效果[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后情感狀況、生理狀況、社會及家庭狀況、功能狀況、附加關(guān)注狀況評分均顯著升高，觀察組術(shù)后以上指標(biāo)明顯高于對照組，提示在乳腺癌改良保乳術(shù)基礎(chǔ)上即時乳房整形再造術(shù)可有效改善患者的生活質(zhì)量。乳房為女性的第二性征及哺乳的重要器官，在進(jìn)行保乳術(shù)治療后，乳房切口及乳房組織取出后形成的塌陷均會影響患者對美學(xué)的要求，給患者心理狀態(tài)帶來較大沖擊，影響術(shù)后生活質(zhì)量，也進(jìn)一步提示，在乳腺癌改良保乳術(shù)后進(jìn)行乳房整形再造術(shù)的必要性[19-20]。分析可能是因為在行乳腺癌改良保乳術(shù)后即時乳房整形再造術(shù)保留了乳房功能及結(jié)構(gòu)的完整性，穩(wěn)定其身體及心理狀態(tài)，提高治療依從性，治療效果顯著改善，其生活質(zhì)量也隨之改善[21-22]。有研究提出，在乳腺癌保乳術(shù)后給予乳房整形再造術(shù)是安全可靠的，一方面不會影響腫瘤的治療及預(yù)后，另一方面也不會增加乳腺癌的局部復(fù)發(fā)率[23]。在本研究中，觀察組5年RFS明顯高于對照組，但兩組5年OS比較無顯著差異，提示在乳腺癌改良保乳術(shù)基礎(chǔ)上即時乳房整形再造術(shù)可有效延長患者RFS，但不會影響總生存情況。

綜上所述，在乳腺癌改良保乳術(shù)基礎(chǔ)上即時行乳房整形再造術(shù)雖會增加疼痛感，促進(jìn)瘢痕增生，但能有效提高患者生活質(zhì)量及美學(xué)效果，可延長5年RFS，但不會影響5年OS，本研究分析例數(shù)有限，在生存質(zhì)量方面影響需要擴大例數(shù)進(jìn)行隨訪，分析遠(yuǎn)期預(yù)后。

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[收稿日期]2021-03-25

本文引用格式：曾黎，李凡，劉朝東，等.改良保乳術(shù)結(jié)合即刻乳房再造術(shù)對乳腺癌患者術(shù)后疼痛程度及美學(xué)效果的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（3）：59-63.