劉元彬，張智，鄭佳狀，陳宇，汪凡棟，廖偉，宋昭君

(遂寧市中心醫(yī)院脊柱外科，四川遂寧 629000)

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥 (far lateral lumbar disc herniation，F(xiàn)LDH)是腰椎間盤突出癥的特殊類型，根據(jù)突出物的位置分為椎間孔內(nèi)和椎間孔外型，突出物對神經(jīng)根的直接機(jī)械壓迫和炎性刺激可造成相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根支配區(qū)劇烈的下肢放射性疼痛，同時會造成不同程度的神經(jīng)功能損傷。由于突出物位于出行神經(jīng)根神經(jīng)節(jié)部位，故導(dǎo)致下肢劇烈疼痛，但腰痛癥狀相對較輕，且多不伴有馬尾神經(jīng)損傷癥狀。該病保守治療效果不佳，多需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的術(shù)式為經(jīng)后側(cè)腰椎椎板間隙入路，行椎間孔擴(kuò)大和關(guān)節(jié)突切除術(shù)。但是傳統(tǒng)手術(shù)方式多對脊椎后部正常結(jié)構(gòu)破壞較大，對脊柱的穩(wěn)定性影響大。近年來有學(xué)者采用椎間盤鏡或小切口橫突間入路的方法治療椎間孔外型FLDH，可不破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)[1]。但對于L5-S1節(jié)段的椎間孔外型FLDH，由于橫突間隙較狹窄或者高骶骨翼的阻擋，采用上述手術(shù)操作比較困難。近3年來，本科采用椎間孔鏡經(jīng)橫突間入路治療L5-S1節(jié)段椎間孔外型FLDH患者12例，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例患者，其中男7例，女5例；年齡56～72歲，平均58.5歲；病程1個月～1.1年，平均3.6個月；腰痛伴下肢放射痛9例，單純下肢放射痛3例；小腿外側(cè)痛覺過敏1例，小腿前外側(cè)痛覺減退5例，足背伸肌力降低1例。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，俯臥于脊柱手術(shù)床上，C臂定位S1上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣及L5橫突下緣、骶骨翼上緣，常規(guī)皮膚消毒鋪巾。術(shù)中再次定位，克氏針鉚釘于S1上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，作長約7 mm縱切口，沿克氏針放入逐級擴(kuò)張器，置入工作套管，連接顯示及攝像系統(tǒng)。射頻電極止血及清除視野中的軟組織，將工作套管的內(nèi)側(cè)緣緊貼關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，由淺入深逐層分離視野中的軟組織。顯露橫突間韌帶，藍(lán)鉗將橫突間韌帶內(nèi)緣部分切除，向深部輕旋工作套管，射頻電極和神經(jīng)剝離子配合使用分離、顯露脊神經(jīng)根及神經(jīng)節(jié)，旋轉(zhuǎn)工作套管，使工作套管的舌部由神經(jīng)根內(nèi)側(cè)緣將神經(jīng)根向外推移，即可顯露突出的髓核組織，用髓核鉗取出髓核組織。由于部分患者L5-S1橫突間隙即深又窄，且局部解剖結(jié)構(gòu)變異較大，直接置入工作套管有時比較困難，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)測定橫突的間距和深度，必要時術(shù)中需用鏡下動力磨鉆磨除部分上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與骶骨翼交界區(qū)骨質(zhì)，以便于工作通道的進(jìn)入。減壓徹底后行纖維環(huán)成形，拔出工作通道，縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予減輕神經(jīng)根水腫及營養(yǎng)神經(jīng)治療，并指導(dǎo)患者行直腿抬高試驗(yàn)減輕術(shù)后神經(jīng)根粘連。術(shù)后第2天復(fù)查腰椎間盤CT評估減壓效果，術(shù)后第2天可在腰圍保護(hù)下下床行走，術(shù)后第3天出院。

1.4 療效評定

患者手術(shù)前、手術(shù)后及末次隨訪時采用VAS評分進(jìn)行腰腿痛評價。末次隨訪時采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價療效，優(yōu)：疼痛癥狀完全消失，恢復(fù)原來的生活和工作；良：有稍微疼痛癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：疼痛癥狀減輕，活動受限，影響工作生活；差：疼痛在治療前后無差別，甚至加重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，手術(shù)前后的多組數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量方差分析，以P<0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)時間50～90 min，平均65 min。術(shù)后12例患者均定期到門診隨訪，與術(shù)前相比，患者術(shù)后即刻、出院前、末次隨訪時的腰痛和下肢痛VAS評分均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定療效，優(yōu)9例，良2例，可1例，差0例，術(shù)后優(yōu)良率為 91.67%。本組無神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 12例FLDH患者手術(shù)前后的VAS評分比較

典型病例：

圖1 女性，67歲，L5-S1右側(cè)椎間孔外型腰椎間盤突出。a:術(shù)前L5-S1椎間盤CT；b:術(shù)后L5-S1椎間盤CT；c-d:術(shù)中經(jīng)橫突間置入工作套管；e:術(shù)中完全顯露出口神經(jīng)根。

3 討論

絕大多數(shù)FLDH患者臨床癥狀較重，多需要手術(shù)治療[2]。手術(shù)方式有開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩大類。開放手術(shù)方式主要有經(jīng)椎板擴(kuò)大開窗減壓、椎間孔切開減壓術(shù)，以及經(jīng)峽部外緣或橫突間入路減壓術(shù)。經(jīng)椎板擴(kuò)大開窗減壓主要適用于椎間孔型FLDH，此手術(shù)方式保留了部分椎間關(guān)節(jié)，腰椎穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)得到了較好保留，但對椎間孔外的FLDH則很難有效處理[3]。經(jīng)椎間孔切開減壓入路需切除相應(yīng)水平的上下關(guān)節(jié)突方可有效地顯露椎間孔及孔外側(cè)結(jié)構(gòu)，此入路可同時處理椎間孔內(nèi)和椎間孔外的極外側(cè)椎間盤突出物，但該術(shù)式對脊柱后方結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性破壞較大，常需同時行椎間植骨融合術(shù)[4]。20世紀(jì)末O,Brien[5]采用小切口橫突間入路治療椎間孔外型FLDH，該入路無需切除上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，且可直視下顯露神經(jīng)根，摘除突出的髓核組織，損傷小，不影響手術(shù)節(jié)段的穩(wěn)定性，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比具有明顯的優(yōu)勢。Ohara等[6]采用經(jīng)橫突間入路治療椎間孔外型FLDH 20例，優(yōu)良率達(dá)90%。

目前，臨床治療椎間孔外型FLDH多采用微創(chuàng)手術(shù)方式，以椎間盤鏡經(jīng)橫突間入路及椎間孔鏡側(cè)方入路髓核摘除術(shù)為代表。國內(nèi)周躍教授[7]采用不同椎間盤鏡系統(tǒng)(METRx內(nèi)鏡系統(tǒng)及X-tube內(nèi)鏡系統(tǒng))治療椎間孔外型FLDH 13例和14例，術(shù)后隨訪優(yōu)良率分別為84.6%和92.8%。鄭文杰等[8]采用側(cè)方入路椎間孔鏡治療椎間孔外型FLDH，也取得了非常好的效果，手術(shù)以突出物為目標(biāo)采用靶點(diǎn)穿刺，操作不進(jìn)入椎管內(nèi)，對椎管無干擾，手術(shù)并發(fā)癥少；相對于椎間盤鏡系統(tǒng)而言，椎間孔鏡技術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷更小、操作更簡便。但對于部分高髂棘L5-S1椎間孔外型FLDH患者，由于高髂骨的阻擋使得術(shù)中穿刺及減壓非常困難。張朝躍等[9]通過對腰椎骨性標(biāo)本的測量認(rèn)為，采用椎間盤鏡經(jīng)橫突間入路行椎間孔外型FLDH的髓核摘除在技術(shù)上是可行的，但該術(shù)式對L5-S1節(jié)段椎間孔外型FLDH難以完成，需咬除骶骨翼約18～20 mm才能完成。部分患者存在腰骶椎發(fā)育異常及解剖變異導(dǎo)致L5-S1橫突間距深窄，在這種情況下，采用常規(guī)小切口直視下或椎間盤鏡輔助經(jīng)橫突間入路手術(shù)難度較大，操作困難。

通過借鑒椎間盤鏡經(jīng)橫突間入路的手術(shù)思路，本科采用椎間孔鏡系統(tǒng)經(jīng)橫突間入路治療L5-S1節(jié)段椎間孔外型FLDH，手術(shù)優(yōu)良率達(dá)91.67%。相對于椎間盤鏡而言，椎間孔鏡工作通道直徑更小，更容易進(jìn)入L5-S1深窄的橫突間隙；此外，工作通道采用逐級擴(kuò)張的方式置入，對軟組織損傷小，小直徑工作通道術(shù)中對神經(jīng)根的牽拉、擠壓更輕。術(shù)中以水為介質(zhì)，且在水壓的作用下出血更少，術(shù)野更清楚，極大地降低了醫(yī)源性損傷的風(fēng)險。并且，經(jīng)橫突間入路可全程顯露出口神經(jīng)根的走行，解決了椎間孔鏡經(jīng)側(cè)方入路術(shù)中出口神經(jīng)根顯露困難、髓核摘除不全、減壓不徹底，導(dǎo)致術(shù)后效果不佳的技術(shù)難題。

綜上所述，椎間孔鏡經(jīng)橫突間入路治療L5-S1椎間孔外型FLDH，操作性好，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，臨床療效確切，是臨床治療L5-S1這一特殊節(jié)段椎間孔外型FLDH手術(shù)方式的很好補(bǔ)充，但微創(chuàng)手術(shù)學(xué)習(xí)曲線相對陡峭，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。