李健，樊濤，聶曉靜，杜心如

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100039；2.北京市朝陽區(qū)雙橋醫(yī)院骨科，北京 100020；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科，北京 100020)

隨著脊柱手術(shù)的廣泛開展，椎間盤切除造成主動(dòng)脈、下腔靜脈及髂總/內(nèi)動(dòng)脈損傷時(shí)有報(bào)道[1-2]，其后果嚴(yán)重，常危及生命[3-5]。隨著腰椎退變性疾病發(fā)病率的逐年攀升，老年人常需要椎間盤切除及融合,這些患者多存在骨質(zhì)增生，在椎間盤手術(shù)時(shí)損傷主動(dòng)脈及下腔靜脈的風(fēng)險(xiǎn)性是否與正常人相同缺乏研究。目前有關(guān)正常人椎間盤前方毗鄰結(jié)構(gòu)的研究已經(jīng)十分豐富[6]，但骨質(zhì)增生時(shí)這些結(jié)構(gòu)是否發(fā)生位移的研究很少。為此，本研究現(xiàn)對腰椎骨質(zhì)增生者椎間盤與前方大血管的距離變化進(jìn)行分析，旨在為退行性腰椎疾病椎間盤手術(shù)時(shí)前方大血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)評估提供形態(tài)學(xué)參考，以減少該并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集本院2015年1月～2019年3月期間收治的患者，腰椎X線正側(cè)位片及CT資料均完整。隨機(jī)選取腰椎前緣骨質(zhì)增生的33例作為增生組，男23例，女10例；平均年齡(67.39±8.70)歲；腰椎前緣無骨質(zhì)增生的38例作為對照組，男30例，女8例；平均年齡為(36.74±17.84)歲。兩組性別構(gòu)成無顯著性差異(x2=0.799，P=0.372)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常者；椎體高度丟失的腰椎骨折者；腰椎部位有脊柱側(cè)彎及畸形者，腰部血管畸形者。

1.2 影像學(xué)檢查

檢查設(shè)備及技術(shù)參數(shù)：西門子32排螺旋CT，參數(shù)：120 kv，120-180 Ma，0 Tilt，0.5-3 ST，0.531:1螺距，25 cm Fov。測量軟件：PACS客戶端miPlatformViewer(版本 V3.0.125.47252)。

1.2.1 骨質(zhì)增生的判定

目前無相關(guān)的骨質(zhì)增生診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文采用了李志君等[6]的測量數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，由于椎體前方凹陷，上緣矢狀徑-中部矢狀徑為正常差值在3～4 mm。本文在腰椎側(cè)位片上測量椎體上下緣與椎體中部凹陷處的差值，此差值>4 mm作為骨質(zhì)增生判斷標(biāo)準(zhǔn)，<4 mm為正常，測量如圖1。

1.2.2 椎間盤至大血管的距離

先在椎弓根水平CT橫斷面片沿椎弓根軸線畫線，將此線平移至椎間盤CT橫斷面，測量該線與椎間盤緣的交叉點(diǎn)到大血管的后壁的距離 (圖2)。

圖1 以椎體兩側(cè)人字嵴頂點(diǎn)水平為起點(diǎn)(設(shè)為A點(diǎn))，與腰椎終板平行，沿椎弓根中軸向前方作延長線(設(shè)為a線；紅色線)。a線與椎體前緣交點(diǎn)設(shè)為B點(diǎn)，將椎體上、下前緣最高點(diǎn)做一連線(設(shè)為b線；綠色線)。b線與a線交點(diǎn)設(shè)為C點(diǎn)，測量B點(diǎn)與C點(diǎn)距離，>4 mm為增生

圖2 沿椎弓根釘軸線與椎間盤的前緣的交點(diǎn)為B點(diǎn)，左側(cè)與腹主動(dòng)脈交點(diǎn)為D點(diǎn)，左側(cè)距離為B-D點(diǎn)距離；右側(cè)與下腔靜脈的后壁交點(diǎn)為E點(diǎn)，右側(cè)距離為B-E點(diǎn)距離。

1.3 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 增生組的腰椎增生椎體分布

L1增生11例，L225例，L325例，L425例，L511例。其中1個(gè)椎體增生6例，2個(gè)椎體9例，3個(gè)椎體11例，4個(gè)椎體4例，5個(gè)椎體3例。

2.2 對照組椎間盤前緣與大血管距離

L1-2椎間盤右側(cè)至下腔靜脈距離顯著大于左側(cè)至主動(dòng)脈距離，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；L3-4和L4-5右側(cè)至下腔靜脈距離顯著小于左側(cè)至主動(dòng)脈距離，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3 增生組椎間盤與大血管距離

L1-2椎間盤右側(cè)至下腔靜脈距離顯著大于左側(cè)至主動(dòng)脈距離，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；L4-5椎間盤右側(cè)至下腔靜脈距離顯著小于左側(cè)至主動(dòng)脈距離，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 對照組椎間盤前緣與大血管距離

表2 增生組椎間盤與大血管距離

2.4 增生組與對照組椎間盤與大血管距離的比較

增生組L2-3椎間盤右側(cè)至下腔靜脈距離以及左側(cè)至主動(dòng)脈距離均顯著大于對照組，差異有顯著意義(P<0.05)；增生組L3-4椎間盤右側(cè)至下腔靜脈距離顯著大于對照組，差異有顯著意義(P<0.05)；增生組L5-S1椎間盤右側(cè)至髂總動(dòng)脈距離以及左側(cè)至髂總靜脈距離均顯著大于對照組，差異有顯著意義(P<0.05)，見表3和圖3。

表3 增生組與對照組椎間盤與大血管距離比較

圖3 兩組椎間盤與大血管距離的分組比較

3 討論

3.1 正常腰椎間盤與前方大血管的距離及其臨床意義

目前腰椎間盤切除廣泛用于治療腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥等疾病，手術(shù)引起的大血管損傷常見報(bào)道[2,7-8]。由于手術(shù)節(jié)段不同，大血管損傷的部位也有所差異。本研究顯示，不同椎間盤水平所毗鄰的大血管部位可以對術(shù)前預(yù)警提供參考，臨床上L4-5損傷髂總血管的報(bào)道可能與主動(dòng)脈分叉位置變化、手術(shù)體位、操作時(shí)髓核鉗方向等因素有關(guān)。劉金偉等[9]著重研究了L4-5椎間盤前方大血管的解剖分布，發(fā)現(xiàn)在該水平，腹主動(dòng)脈已分叉者82.49%，髂總靜脈未匯合者43.58%。但本文結(jié)果L4-5還是主要對應(yīng)主動(dòng)脈末端和下腔靜脈起始部，此處損傷修復(fù)時(shí)困難更大，提示臨床在評估椎前大血管損傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)注意。

本研究選擇對各腰椎間盤左右椎弓根螺釘相同角度所確定的椎間盤前方進(jìn)行觀察，是針對臨床操作過程中最易突破椎間盤前緣的部位，也是椎前大血管最易損傷的區(qū)域。在操作過程中，除了要注意髓核鉗進(jìn)入椎間盤的深度，其尖端所指向的預(yù)穿破區(qū)域也是危險(xiǎn)區(qū)域，所對應(yīng)的血管有較高的損傷風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)本文結(jié)果，L1-2椎間盤右側(cè)至下腔靜脈的距離(4～6 mm)大于左側(cè)(0～2 mm)，所以該椎間盤后路手術(shù)損傷主動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)高于下腔靜脈；L2-3椎間盤左、右側(cè)至前方大血管的距離基本相同,均在1～3 mm，損傷下腔靜脈和主動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)均較高；L3-4和L4-5椎間盤右側(cè)至下腔靜脈的距離(0～2 mm)小于左側(cè)(4～8 mm)，提示L3-4椎間盤和L4-5椎間盤的左側(cè)安全性高于右側(cè)。L5-S1椎間盤雙側(cè)至髂血管的距離最小，血管幾乎貼在椎間盤前方，雙側(cè)損傷髂血管風(fēng)險(xiǎn)均較高。正中損傷髂總血管風(fēng)險(xiǎn)較低，但由于骶正中動(dòng)脈自前方跨越，有損傷該動(dòng)脈的可能[2]。

3.2 正常人群椎前大血管與椎間盤前緣距離的變化規(guī)律及其臨床意義

自L1-2至L5-S1椎間盤，右前緣至下腔靜脈的距離自上至下呈現(xiàn)逐漸減小的趨勢，L1-2椎間盤右側(cè)至前方大血管的距離最大，平均為5.6 mm；椎間盤左前緣至主動(dòng)脈的距離自上而下逐漸增大。這提示在進(jìn)行椎間盤切除、融合器置入等操作時(shí)，椎間盤前部右側(cè)切除時(shí)的前方大血管損傷危險(xiǎn)性自上至下逐漸增加，左側(cè)的大血管危險(xiǎn)性則逐漸降低。其原因與雙側(cè)膈肌腳的解剖特點(diǎn)有關(guān)[10]。

3.3 腰椎前緣骨質(zhì)增生時(shí)椎間盤與前方大血管的距離關(guān)系

腰椎前緣骨質(zhì)增生時(shí)椎間盤與前方大血管距離是否發(fā)生改變尚缺乏資料，后路手術(shù)損傷大血管的臨床資料均未提及此問題[11-13]。本文結(jié)果顯示，腰椎前緣骨質(zhì)增生時(shí)L1-2椎間盤右側(cè)與大血管距離(6～10 mm)大于左側(cè)(0～2 mm)，該椎間盤右側(cè)大血管損傷的危險(xiǎn)性小于左側(cè)；骨質(zhì)增生組與對照組并無明顯差異，所以其風(fēng)險(xiǎn)程度相當(dāng)；此外，增生組L2-3椎間盤雙側(cè)、L3-4椎間盤右側(cè)與前方大血管的距離均明顯大于無骨質(zhì)增生者。因此，腰椎前緣骨質(zhì)增生者進(jìn)行L2-3及L3-4椎間盤切除融合時(shí)，其損傷大血管的風(fēng)險(xiǎn)性低于無腰椎前緣增生者。增生者L4-5椎間盤右側(cè)與下腔靜脈距離(0～5 mm)小于左側(cè)與主動(dòng)脈的距離(2～8 mm)。因此，骨質(zhì)增生時(shí)L4-5椎間盤操作右側(cè)風(fēng)險(xiǎn)較高，左側(cè)較低。但增生者的L4-5椎間盤雙側(cè)距離與對照組并無明顯差異，所以其風(fēng)險(xiǎn)性與正常者相同。而增生者L5-S1椎間盤雙側(cè)與血管的距離均大于對照組，提示其損傷髂血管的風(fēng)險(xiǎn)相對減低。

分析其原因，可能與椎間盤退變、骨質(zhì)增生有關(guān)。與正常椎間盤相比，骨贅連同退變纖維環(huán)，使椎間盤向前更加膨隆突出，將前方的結(jié)構(gòu)向前推移，所以椎間盤至大血管距離增大，也說明骨質(zhì)增生者在進(jìn)行椎間融合時(shí)，只要器械頂端在椎間盤前緣的后方進(jìn)行，不突破前方纖維環(huán)，則手術(shù)比較安全。腰椎前緣骨質(zhì)增生時(shí)，右側(cè)椎間盤自上至下，損傷大血管風(fēng)險(xiǎn)性逐漸升高，而左側(cè)大血管風(fēng)險(xiǎn)性逐漸降低。掌握這些變化規(guī)律，以提高椎間盤手術(shù)的安全性。

本研究存在兩個(gè)局限性：①樣本量相對較??；②未對具體腰椎增生節(jié)段及增生程度進(jìn)行細(xì)分比較研究。