程 倩 張欣澤 王 昊

牙間隙是臨床中發(fā)生率較高的一種牙列異?，F象，其產生的原因以發(fā)育性、生理性和病理性多見，也可由外傷或醫(yī)源性因素導致。牙間隙不僅會損害口腔健康和全身健康，發(fā)生于前牙區(qū)的牙間隙還可能影響發(fā)音、美觀和心理健康[1]。關閉前牙間隙的修復方法眾多，臨床中應用較多的主要有復合樹脂直接修復，全冠、瓷貼面和粘接橋等間接修復。隨著口腔全瓷材料、粘接系統(tǒng)的發(fā)展以及微創(chuàng)修復理念的深入人心，微創(chuàng)瓷貼面的開展逐漸增多，但其命名尚未統(tǒng)一，目前將無預備、極少量預備和部分貼面等修復統(tǒng)稱為超薄瓷貼面或微創(chuàng)瓷貼面，其加工方法包括：燒結技術、熱壓鑄造技術和計算機輔助設計與制作技術[2]。微創(chuàng)瓷貼面因其牙體預備量少、粘接性能強、色澤自然逼真、治療過程相對可逆、舒適程度高等多種優(yōu)點，已越來越受到臨床醫(yī)生和患者的歡迎[3]。本研究對應用微創(chuàng)烤瓷貼面關閉前牙間隙的臨床效果進行追蹤評價，以期為微創(chuàng)烤瓷貼面在前牙美學修復中的應用及技術改良提供參考。

1.材料與方法

1.1 病例選擇 選擇2017年9月～2019年9月因上頜前牙間隙（≤4 mm）來我院就診的患者38例（男5例，女33例，年齡18～65歲），總計86顆患牙進行微創(chuàng)烤瓷貼面修復。納入標準：牙髓活力正常，牙齒顏色正常，畸形過小牙（8例），前牙排列稀疏（14例），牙齒輕度排列紊亂（6例），因齲病或外傷導致牙體缺損而與鄰牙形成間隙（10例）。排除標準：牙周炎活動期、氟斑牙和釉質發(fā)育不全、咬合異常、緊咬牙和夜磨牙、牙齒顏色異常及重度牙列不齊。

1.2 治療前準備 患牙X線檢查；采集數碼照片及研究模型，口內診斷性臨時樹脂堆塑，必要時制作診斷蠟型；口腔衛(wèi)生檢查及宣教；牙體、牙周治療，必要時行牙冠延長術。

1.3 臨床操作 遵循微創(chuàng)原則備牙，毛刷清潔牙面，去除色素，去除唇面無基釉及就位方向上的倒凹，唇舌鄰面線角及切角處形成圓鈍流暢邊緣，依不同修復需求設計齊齦或齦下0.5 mm兩種邊緣，拋光后使用硅橡膠（3M，美國）通過兩步法制取印模，使用3DMaster比色板（Vita，德國）在自然光下進行比色并拍照記錄后送技工室通過人工堆塑制作IPS e.max Ceram烤瓷貼面（Ivoclar Vivadent，列支敦士登）。修復體制作完成后，在口內試戴，檢查外形、邊緣密合性及顏色匹配度，使用Variolink N（Ivoclar Vivadent，列支敦士登)套裝內的試戴糊劑確認樹脂水門汀的顏色，患者滿意后進行粘接。處理貼面：使用5%的氫氟酸酸蝕組織面60 s，沖洗吹干后反復涂擦硅烷偶聯劑60 s。處理基牙：使用35%的磷酸酸蝕釉質30 s，沖洗干燥后依次涂布處理劑和粘接劑。在貼面組織面涂布樹脂水門汀（避免氣泡產生），輕壓置于基牙表面，完全就位后擦去多余水門汀，光固化2 s，探針去除齦溝和邊緣處殘留的水門汀，徹底光固化60 s，調并拋光。

1.4 臨床效果評價 分別于術后即刻，術后2周、6個月、12個月和18個月進行復查，并參照改良美國公共衛(wèi)生署(United States Public Health Service，USPHS)評價標準進行臨床效果評價，評價標準見表1[4]。

表1 改良美國公共衛(wèi)生署(USPHS)評價標準

2.結果

86顆微創(chuàng)烤瓷貼面臨床效果評價見表2。術后即刻和術后2周，所有修復體臨床檢查均未見明顯異常，各項評價標準均達到Ⅰ級。術后6個月，4顆(4.8%)貼面邊緣探及輕微間隙，3顆(3.6%)貼面邊緣輕度崩瓷，拋光后改善，未影響美觀，1顆(1.2%)貼面折斷，4顆(4.8%)貼面患牙牙齦輕度探診出血。術后12個月，3顆(3.8%)貼面折斷，1顆(1.2%)貼面脫落，1顆(1.2%)貼面患牙牙齦明顯紅腫。術后18個月，3顆(4.1%)貼面折斷，2顆(2.7%)貼面脫落，1顆(1.4%)貼面患牙牙齦明顯紅腫。所有患牙在隨訪期間均未出現繼發(fā)齲和術后敏感。典型病例見圖1、圖2。

圖1 微創(chuàng)烤瓷貼面關閉右上前牙間隙（術前、術中、術后、腭側觀、修復體）

圖2 微創(chuàng)烤瓷貼面關閉上中切牙間隙（術前、術中、術后、腭側觀、修復體）

表2 86顆微創(chuàng)烤瓷貼面臨床效果評價［n(%)］

3.討論

前牙間隙不僅會妨害口頜系統(tǒng)健康，還可能因其明顯的美學缺陷，造成一定的社會心理壓力。對于有輕度牙齒排列紊亂、就診時間有限、小范圍局部調整就可以明顯改善美觀的患者，微創(chuàng)瓷貼面修復在臨床中顯示出了巨大的優(yōu)勢，且獲得了令人滿意的臨床效果[5-7]。但是，與傳統(tǒng)瓷貼面相比，微創(chuàng)瓷貼面的適用范圍和治療效果都是相對局限的，微創(chuàng)要求基牙有充分的外部修復空間，對于大面積缺損、中重度變色牙或已存在廣泛修復體的患牙是不適宜的，臨床醫(yī)生應該對微創(chuàng)瓷貼面的優(yōu)勢和局限性做到充分理解，并根據患者的具體情況和美學需求決定治療方案。本研究納入的病例均為前牙小間隙（≤4 mm），輕度牙體形態(tài)畸形或排列異常，無牙齒顏色異常、咬合異常，且無口腔副功能，排除了重度牙列不齊的患者，18個月的隨訪結果表明微創(chuàng)烤瓷貼面對前牙小間隙的關閉具有良好的修復效果。

瓷貼面的厚度越薄，其透射性越好，遮色性越差，基牙自身的顏色和樹脂水門汀的顏色對修復后最終顏色的影響也就越大[8，9]。微創(chuàng)瓷貼面通常較為菲薄且厚度不均一，易產生與天然牙顏色不匹配和遮色不均勻的問題，術者可根據患者的美學需求和患牙的自身條件，靈活運用單色、雙色或多色復合樹脂粘接技術，以獲得更加理想的美學效果[10]。本研究采用的修復體為烤瓷貼面，烤瓷貼面具有良好的通透性和仿真性，美學效果出色，但遮色能力差，且采用的貼面類型為鄰面或鄰面擴展型，修復體厚度也不均一，因此，試色糊劑的使用是非常必要的，也應盡量利用天然牙唇面的紋理隱藏修復體的邊緣，達到視覺上的自然過渡。色彩穩(wěn)定性是美學修復的一個重要影響因素，尤其是對于前牙美學區(qū)。一般來說，全瓷類修復體具有出色的美學效果，且不會隨著時間的推移而發(fā)生顏色改變。但在某些情況下，尤其是單顆牙的貼面修復，天然牙會發(fā)生生理性的顏色改變，而貼面修復牙的顏色會隨著時間的推移變得更加穩(wěn)定，從而產生與天然牙相比更為明亮的視覺效果。對于樹脂水門汀的顏色穩(wěn)定性，有研究發(fā)現，在光固化和雙固化這兩種聚合模式下，貼面邊緣的變色都隨時間而有所增加[11]。因此，瓷貼面本身的顏色、基牙的顏色變化以及樹脂水門汀的顏色穩(wěn)定性都會對美學修復的長期效果產生一定的影響，需要根據患者的性別、年齡、飲食習慣和主觀訴求等靈活掌握。

瓷貼面作為一種機械固位力極其微弱的修復體，需要依靠強大的粘接力才能獲得良好的固位。有學者認為，牙體預備后粘接面積有至少50%、且預備體邊緣有至少70%為牙釉質，才能獲得可靠的粘接強度[12]。微創(chuàng)瓷貼面對牙體的預備量可做到極少量預備甚至是無預備，避免了對牙體組織的大量磨除和對天然牙機械性能的破壞。本研究采用的貼面類型為鄰面或鄰面擴展型，僅去除了影響修復體就位的牙體組織，微創(chuàng)的預備方法使得牙釉質得到了最大程度的保留，預備體邊緣甚至可以完全是牙釉質，提高了基底（基牙）的粘接性能和邊緣封閉效果，能更有效的保證牙-瓷復合體的長期穩(wěn)定。伸干擾，并在充分隔濕的條件下規(guī)范粘接操作。對于基牙原有的樹脂充填物對瓷貼面粘接效果的影響，有研究發(fā)現，在患牙無齲的情況下，不必去除原有樹脂充填物，瓷貼面粘接于表面處理（二氧化硅涂層和硅烷化）后的復合樹脂也可以獲得良好的修復效果[4，13]。

微創(chuàng)瓷貼面的技術敏感性相對較高，由于無明顯肩臺，基牙很難在模型上獲得明確的邊緣止點，修復體邊緣菲薄脆弱，且粘接時需要使用流動性較高的樹脂水門汀以避免就位時修復體的折斷，因此較難獲得瓷貼面的準確就位，同時，粘接后在口內對邊緣的修整和拋光也會存在瑕疵，無法獲得口外拋光的效果[14-16]。在某些臨床情況下，瓷貼面在粘接后幾日內即出現細小裂縫或裂紋，這可能是由粘接界面的內應力導致的[17]，使用填充性的粘接劑通過滲透技術對裂縫或裂紋進行修補是一種可選擇的掩飾性處理方法[18，19]。

本研究18個月的隨訪結果表明，微創(chuàng)烤瓷貼面的邊緣適合性達到Ⅰ級的為83.6%，剩余修復體均可不同程度的探及懸突和空隙。每次復查時對懸突進行修整和精細拋光，使用樹脂水門汀或流動樹脂充填空隙后得到改善。修復體邊緣尤其是腭側邊緣的自然移行過渡是微創(chuàng)修復的難點，粘接前進行調磨拋光容易損傷修復體，造成折裂，粘接后操作又會增加修整的難度[20]。因此，在備牙、印模采集、石膏灌注和技工制作等各個環(huán)節(jié)都應遵照標準規(guī)范操作，減小誤差，以提高修復體的邊緣適合性。術后6個月，有1顆貼面折斷，為不慎咀嚼硬物、咬合創(chuàng)傷所致；術后12個月和18個月，各有3顆貼面折斷，考慮其原因為烤瓷貼面自身強度較低，脆性較大，而修復體厚度較?。▊溲懒壳啡保?，強度不足以承受長期持續(xù)施加的咬合力，遂重新備牙修復；術后12個月和18個月，分別有1顆和2顆貼面脫落，考慮除咬合因素外，也與術者臨床粘接操作不當有關，遂進行咬合調整，排除正中、側方及前牙齦炎癥是微創(chuàng)瓷貼面修復較為常見的并發(fā)癥之一，與修復體邊緣懸突、邊緣粗糙和粘接劑殘留等導致的創(chuàng)傷性刺激和菌斑堆積有關[21-23]。因此，對修復體頸部邊緣的設計和處理就顯得尤為重要，臨床中應仔細操作，保證邊緣的光滑，拋光時避免對牙齦的損傷，并對患者進行必要的口腔衛(wèi)生指導。

應用微創(chuàng)烤瓷貼面關閉前牙間隙可獲得良好的修復效果，正確選擇適應證，規(guī)范的臨床操作及長期維護是確保修復成功的重要條件。