龐 磊，郭 翀，徐 軍，劉淑敏

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué) 檢驗(yàn)科，云南省檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，云南省醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)臨床醫(yī)學(xué)研究中心，云南 昆明 650032)

鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacter baumannii，AB)是常見的引起醫(yī)院獲得性感染(Hospital acquired pneumonia，HAP)的革蘭氏陰性非發(fā)酵菌[1，2]，廣泛存在于自然界，屬于條件致病菌。該菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染，也可引發(fā)菌血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎、手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。近年隨著廣譜抗生素的過度使用，它的耐藥性逐漸增強(qiáng)，并且可能發(fā)生克隆傳播，出現(xiàn)爆發(fā)流行，可能面臨著無藥可治的局面，通過病例回顧性分析，收集本院共65例鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者的病例資料，分析并探討其感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)臨床防控，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象及其資料

收集本院2019年8月-2020年12月住院診斷為鮑曼不動(dòng)桿菌感染的共65例患者病例資料作為有效數(shù)據(jù)為研究對象，其中多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDR-AB)感染患者36例為實(shí)驗(yàn)組，非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(Non-multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，NMDR-AB)感染患者29例為對照組。通過本院病案檢索系統(tǒng)查詢研究對象的病案資料，包括其年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、介入性操作、科室以及抗生素的使用情況。通過檢驗(yàn)科LIS系統(tǒng)查詢微生物藥敏結(jié)果，以此來判斷是否是MDR或NMDR。

1.1.1 年齡及性別分布

表1 一般資料比較[n(%)]

1.1.2 科室分布及標(biāo)本來源

65例患者中感染鮑曼不動(dòng)桿菌的科室以(Emergency Intensive Care Unit，EICU)為主，有21例(63.69%)，MDR-AB組有13例(36.11%)，NMDR-AB組有8例(27.58%)。感染患者科室來源主要為EICU和重癥醫(yī)學(xué)科，標(biāo)本來源主要為血液，見表2、表3。

表2 多重鮑曼不動(dòng)桿菌感染病人科室分布及標(biāo)本來源[n(%)]

表3 多重鮑曼不動(dòng)桿菌感染病人標(biāo)本來源/[n(%)]

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 藥敏結(jié)果及耐藥性分析

36例MDR-AB感染患者耐藥性結(jié)果分析：36例鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者耐藥率均較高。鮑曼不動(dòng)桿菌對替加環(huán)素耐藥率最低(8.31%)，對碳青霉烯類抗生素美羅培南耐藥率高達(dá)74.67%；見表4。

表4 多重鮑曼不動(dòng)桿菌感染36例對各類抗菌藥物的藥敏結(jié)果[n(%)]

2.2 MDR-AB 感染的危險(xiǎn)因素分析

基礎(chǔ)疾病中以肺部感染、呼吸衰竭最常見；介入性操作中以手術(shù)、靜脈置管和氣管插管、機(jī)械輔助排痰、留置引流管、留置鼻導(dǎo)管最常見；抗生素的使用中以≥2種抗生素的使用、喹諾酮最常見。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 單因素分析2)

2.3 多因素logistic回歸分析

將單因素分析(表4)中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示呼吸衰竭、靜脈置管、氣管插管、留置引流管、抗生素使用≥2種是MDR-AB感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 耐藥性分析

在院內(nèi)感染中，不動(dòng)桿菌屬的感染占有較高的比例，而在院內(nèi)分離到的不動(dòng)桿菌屬菌株，絕大多數(shù)為鮑曼不動(dòng)桿菌。鮑曼不動(dòng)桿菌為革蘭氏陰性菌，對青霉素G、氨芐西林、阿莫西林、氯霉素、四環(huán)素、第一及第二代頭孢菌素也保持著較高的耐藥率。通常情況下，對鮑曼不動(dòng)桿菌有較強(qiáng)作用的藥物主要有抗綠膿桿菌的青霉素類、第三和第四代頭孢菌素(主要是頭孢他啶、頭孢吡肟等)、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類抗生素復(fù)合制劑(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等)、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、替加環(huán)素、多粘菌素、舒巴坦等。近年來，隨著廣譜抗菌藥物的大量應(yīng)用，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性問題也日益凸顯，相關(guān)研究表明，鮑曼不動(dòng)桿菌對第三、四代的頭孢菌素的耐藥問題最為明顯，對慶大霉素、妥布霉素等氨基糖苷類抗菌藥物也均有較高的耐藥率，在一定程度上增加了臨床治療難度[3]。本研究表明鮑曼不動(dòng)桿菌對實(shí)驗(yàn)室常用的多種抗菌藥物耐藥率均較高，除了替加環(huán)素以外。目前研究表明，鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制[4]復(fù)雜，主要與產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶、外膜蛋白的改變、外排泵機(jī)制、產(chǎn)氨基糖苷類鈍化酶、青霉素結(jié)合蛋白的改變及與質(zhì)粒結(jié)合獲得新的耐藥途徑等多種因素有關(guān)[5-7]。鮑曼不動(dòng)桿菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率較高，經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物困難，故應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物。同時(shí)努力鑒別感染和定植對于早期篩查出MDR細(xì)菌的患者具有較大意義，從而避免盲目地執(zhí)行指南而過度使用廣譜抗菌藥物。

3.2 危險(xiǎn)因素分析

鮑曼不動(dòng)桿菌是最常見的條件致病菌，它廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境中，鮑曼不動(dòng)桿菌感染通常出現(xiàn)在住院病人，特別是EICU患者，可引起呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、尿路感染、敗血癥、創(chuàng)口感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。本篇研究顯示感染鮑曼不動(dòng)桿菌的科室以EICU(63.69%)為主，一般情況下，EICU重癥患者[8，9]都是鮑曼不動(dòng)桿菌感染的易感人群。機(jī)械通氣、血管插管、腸外營養(yǎng)以及留置腸胃管、導(dǎo)尿管、鼻飼管等是內(nèi)科的主要侵入性操作[10-12]。本統(tǒng)計(jì)分析得出感染MDR-AB的危險(xiǎn)因素，單因素分析結(jié)果顯示：肺部感染、呼吸衰竭、手術(shù)、靜脈置管、氣管插管、機(jī)械輔助排痰、喹諾酮類使用、留置引流管、留置鼻胃管是感染MDR-AB的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；多因素分析結(jié)果顯示呼吸衰竭、靜脈置管、氣管插管、留置引流管是MDR-AB感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。侵入性操作[13]會(huì)降低患者對外界的防御能力，破壞患者皮膚黏膜屏障，增加細(xì)菌入侵機(jī)會(huì)，故其成為鮑曼不動(dòng)桿菌感染的主要危險(xiǎn)因素。藥物的不合理使用會(huì)增加鮑曼不動(dòng)桿菌感染機(jī)會(huì)，尤其是激素類藥物和抗生素類藥物。不合理應(yīng)用抗生素，長期大量使用廣譜抗生素，抑制了機(jī)體正常菌群的生長，破壞微生態(tài)平衡，增加了鮑曼不動(dòng)桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)[14，15]。本文抗生素使用≥2種是MDR鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。考慮到鮑曼不動(dòng)桿菌極易對抗菌藥物耐藥，故用藥時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥。常用的方案有β-內(nèi)酰胺類+氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類等，如頭孢哌酮/舒巴坦+磷霉素(時(shí)間差攻擊療法)，也可選擇氨芐西林/舒巴坦+環(huán)丙沙星等。

3.3 防控對策

了解鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素、研究其耐藥機(jī)制、盡早采取有效的干預(yù)措施、合理的應(yīng)用抗生素、研究新型的治療策略對預(yù)防和治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染至關(guān)重要[16]。MDR-AB多見于伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的病人，感染后治療效果差，病死率高，因此針對MDR-AB感染的各易感因素，應(yīng)采取綜合防控措施。MDR-AB的防控對策：(1)定期培訓(xùn)并考核醫(yī)院各類工作人員，提高各類醫(yī)務(wù)人員預(yù)防和控制醫(yī)院獲得性感染的意識，在進(jìn)行診療護(hù)理工作時(shí)，時(shí)刻保持警惕預(yù)防發(fā)生接觸性感染。接觸病人后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行洗手規(guī)范操作，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范無疑是控制鮑曼傳播的重要措施。只有醫(yī)務(wù)人員在接觸病人后及時(shí)洗手，隨處配備速干手消毒劑，增加手衛(wèi)生的依從性。(2)對環(huán)境進(jìn)行有效地清潔，特別是要注意不同濃度消毒劑的正確使用，低濃度酒精溶液可誘發(fā)鮑曼不動(dòng)桿菌變異，為了達(dá)到殺菌效果，同時(shí)消毒劑應(yīng)作用足夠的時(shí)間，以避免細(xì)菌存活力增加和致病力增強(qiáng)。及時(shí)并有效隔離感染或定植病人，專人醫(yī)護(hù)感染病人以及單獨(dú)使用醫(yī)療設(shè)備尤其重要，這有助于對鮑曼疫情的控制。(3)在緊急情況下考慮采取關(guān)閉相關(guān)醫(yī)療區(qū)域進(jìn)行嚴(yán)格消毒，包括可能受污染的醫(yī)療設(shè)備，尤其要注意對機(jī)械通氣設(shè)備的消毒。本文進(jìn)行MDR-AB感染的危險(xiǎn)因素分析中，研究發(fā)現(xiàn)介入性操作中以機(jī)械輔助排痰等最常見，以此顯示使用密閉式吸痰系統(tǒng)可預(yù)防鮑曼不動(dòng)桿菌感染。(4)應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物，有效的抗菌藥物治療是防止鮑曼不動(dòng)桿菌感染呈世界性流行，甚至是爆發(fā)性流行的重要措施。加強(qiáng)抗菌藥物管理，避免抗菌藥物濫用，感染管理相關(guān)部門應(yīng)加大監(jiān)管力度，對預(yù)防和控制MDR-AB的產(chǎn)生和傳播都具有重大意義。