歐志燕，奎 翔，楊解順，易曉佳，張 靜，王 燕

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 病理科，云南 昆明 650101)

1 病例

患者女，48歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)腎血管瘤”入院，無腹痛腹脹等明顯異常，患者入院前半月在外院就診行腹部CT檢查提示：左腎血管平滑肌瘤，故于2020年2月3日入我院行進(jìn)一步治療，入院行腹部增強(qiáng)CT檢查示：左腎上方見一大小約10.2×14.7 cm的混雜密度團(tuán)塊影，其內(nèi)見骨骼及脂肪成分，考慮畸胎瘤伴周圍臟器受壓變形，見圖1。尿常規(guī)見紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞均高于正常水平，完善相關(guān)輔助檢查后，行剖腹探查發(fā)現(xiàn)，腫塊位于左腎周，表面光滑，切除腫塊后行病理檢查。

圖1 增強(qiáng)CT示左腎上方混雜密度團(tuán)塊影,其內(nèi)見骨骼及脂肪成分,周圍臟器受壓;圖2 包膜完整的腫塊切面見大量脂肪成份及其他物質(zhì);圖3 腫瘤細(xì)胞排列呈條索狀,細(xì)胞呈多角形、圓形,細(xì)胞核增大,有明顯異型性(HE×40);圖4 腫瘤細(xì)胞排列呈篩孔樣結(jié)構(gòu),細(xì)胞呈復(fù)層改變,排列紊亂,可見核分裂像(HE×40);圖5 P63在團(tuán)巢狀及條索狀區(qū)域呈現(xiàn)陽性,腺管樣及篩孔樣區(qū)域呈現(xiàn)陰性;圖6 CDX2在腺管樣及篩孔樣區(qū)域呈現(xiàn)陽性,在團(tuán)巢狀及條索狀區(qū)域呈現(xiàn)陰性(圖5-6均為免疫組織化學(xué)染色×40)

大體標(biāo)本所見：包膜完整的灰黃灰紅腫塊一個(gè)，大小11×13×18 cm，切面見多個(gè)囊腔，囊內(nèi)充滿咖啡樣液體及皮脂樣物，局部質(zhì)硬似有鈣化，見圖2。標(biāo)本經(jīng)固定、脫水、包埋、切片、HE染色等處理后，光鏡下見：腫瘤內(nèi)可見大量成熟脂肪及平滑肌成分，散在骨髓、骨、軟骨、橫紋肌及成熟腺上皮及鱗狀上皮成分；在部分區(qū)域見異型上皮成分，呈梁索及團(tuán)巢狀排列，細(xì)胞呈多角形、圓形，胞質(zhì)淡染，細(xì)胞核增大，有明顯異型性，核仁明顯，核分裂像活躍，周圍纖維間質(zhì)明顯增生，部分間質(zhì)似有黏液樣變，見圖3；該區(qū)域部分延伸至腺管樣及篩孔樣結(jié)構(gòu)區(qū)域，腺管樣及篩孔樣結(jié)構(gòu)區(qū)域異型細(xì)胞呈復(fù)層改變，排列紊亂，細(xì)胞核拉長增大，核漿比增高，可見核分裂像，周圍纖維結(jié)締組織明顯增生，見圖4，異型區(qū)域未侵及包膜。

免疫組化結(jié)果：廣譜細(xì)胞角蛋白在異性成份區(qū)域皆呈現(xiàn)陽性表達(dá)，提示異型成份皆為上皮；細(xì)胞角蛋白5/6(Cytokeratin5/6，CK5/6)、P63在團(tuán)巢狀及條索狀區(qū)域呈現(xiàn)灶性陽性，而在腺管樣及篩孔樣區(qū)域呈陰性表達(dá)，見圖5；尾型同源盒轉(zhuǎn)錄因子2(Caudal type homeobox transcription factor2，CDX2)在腺管樣及篩孔樣區(qū)域呈現(xiàn)陽性，在團(tuán)巢狀及條索狀區(qū)域呈現(xiàn)陰性，見圖6；Ki67(80%)及P53在癌變區(qū)域皆高表達(dá)，免疫組化結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)癌變區(qū)域分別為鱗狀細(xì)胞癌和腸型腺癌。甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1、天冬氨酸蛋白酶A、雌孕激素受體等的陰性，則進(jìn)一步排除為肺腺癌、乳腺癌轉(zhuǎn)移的可能性。病理診斷：成熟性畸胎瘤，其中部分上皮成分癌變，癌變成分以不同分化程度腺癌為主，含高-中分化腸型腺癌成分，另見少量低分化鱗狀細(xì)胞癌成分。

2 討論

畸胎瘤是生殖系統(tǒng)常見的腫瘤，通常含有2～3個(gè)胚層的成分，多發(fā)于卵巢、睪丸，而性腺器官之外發(fā)生則多集中分布于人體中線兩側(cè)，多見于嬰幼兒及女性。成熟畸胎瘤通常為良性，惡變可以發(fā)生于任何成分，目前鱗癌、腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等惡性轉(zhuǎn)化皆有報(bào)道，甚至在畸胎瘤內(nèi)同時(shí)發(fā)現(xiàn)了兩種惡性成分。目前大多數(shù)對(duì)畸胎瘤伴惡性轉(zhuǎn)化的研究都來自于卵巢，而對(duì)腹膜后畸胎瘤的惡性轉(zhuǎn)化知之甚少。

目前對(duì)畸胎瘤發(fā)生惡變的分子機(jī)制尚在探索，Cheung等[1]在畸胎瘤衍生癌中檢測到錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺失、微衛(wèi)星不穩(wěn)定和MLH1啟動(dòng)子甲基化，但在良性畸胎瘤中未檢測到，因此提示錯(cuò)配修復(fù)缺失可能與惡性轉(zhuǎn)化過程有關(guān)。Tamura等[2]通過分析畸胎瘤伴鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)化的病例與其他不同部位的鱗狀細(xì)胞癌及良性畸胎瘤的基因表達(dá)，發(fā)現(xiàn)X-C趨化因子配體1(X-C motif chemokine ligand 1；XCL1)的過表達(dá)可能是診斷成熟畸胎瘤向鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)化的一種新的生物標(biāo)志物。Nappi等[3]通過血漿檢測發(fā)現(xiàn)微小核糖核酸371(micro-RNA-371，miR371)的缺失和微小核糖核酸375(micro-RNA-375，miR375)的過表達(dá)，可提示在沒有活動(dòng)性生殖細(xì)胞腫瘤成分的情況下存在畸胎瘤；Kremer等[4]發(fā)現(xiàn)miR371和miR375的組合，可以在化療后腹膜后淋巴結(jié)清掃標(biāo)本中區(qū)分活的生殖細(xì)胞腫瘤和畸胎瘤與壞死。

對(duì)于惡性畸胎瘤，手術(shù)完整切除是最有效的治療手段，傳統(tǒng)的化療方案是根據(jù)癌變的組織學(xué)類型制定，但這對(duì)患者的治療作用有限，目前仍處于探索階段。Yu等[5]報(bào)道了細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療的治療方法，認(rèn)為可降低發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化的卵巢畸胎瘤患者的復(fù)發(fā)率。

綜上所述，惡性畸胎瘤的診斷并不困難，結(jié)合病理檢查及免疫組化結(jié)果可判斷病變是否符合畸胎瘤診斷并明確其惡變類型，但因較為罕見，故診斷過程中需要排除合并轉(zhuǎn)移性腫瘤的可能性。