李昌增，余詠梅，王 芳， 崔云華

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻喉科，云南 昆明 650032)

1 病例

患者女，50歲。因“右鼻清水樣涕5月余”至昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科門診就診?；颊哂?020年12月受涼后流清水樣鼻涕，自認(rèn)為“感冒”未引起重視。2021年3月流涕加重分別至當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院及中醫(yī)院就診，診斷為“鼻炎”，予鼻負(fù)壓、電頻、中藥熏蒸等治療處理，并自行購買“鼻噴激素”噴鼻。經(jīng)上述處理后患者癥狀未見緩解，遂于2021年5月至本科就診。專科查體：右側(cè)鼻腔見清水樣液體，右側(cè)較明顯，雙側(cè)鼻腔通暢，鼻甲不大，鼻黏膜未見出血及潰瘍；雙側(cè)耳廓無畸形，雙側(cè)外耳道見少量耵聹，雙側(cè)鼓膜可見、標(biāo)志清晰。再次詢問病史，患者無噴嚏、鼻癢、鼻阻等癥狀，既往無哮喘病史，家族無過敏史。行腦脊液生化檢查提示：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 33.00 IU/L，葡萄糖 4.69 mmol/L，微量總蛋白 1.330 g/L，微量白蛋白 516.1 mg/L，氯 184.8 mmol/L，磷酸肌酸激酶 9.9 IU/L，乳酸脫氫酶 220 IU/L；副鼻竇CT平掃未見異常(見圖1)；鼻內(nèi)鏡示“雙側(cè)鼻腔通暢，鼻咽部光滑”(見圖2)；顱底CT三維重建示“顱底骨質(zhì)未見特殊”(見圖3)；副鼻竇MRI平掃+增強(qiáng)“右側(cè)鼻腔可見條狀腦脊液信號影”(見圖4a～4c)。診斷：自發(fā)性腦脊液鼻漏。收住院完善相關(guān)檢查后行“游離肌筋皮瓣膜切取移植術(shù)+內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)”。

圖1 副鼻竇CT平掃

圖2 鼻內(nèi)鏡

圖3 顱底三維CT

2 討論

腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜、硬腦膜和顱底骨的破裂或缺損處流入鼻腔或鼻竇，再自前、后鼻孔或鼻咽部流出，稱為腦脊液鼻漏(Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea，CSFR)，是耳鼻咽喉科常見類疾病。自發(fā)性腦脊液鼻漏(Spontaneous Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea，SCSFR)是腦脊液鼻漏中較罕見病例，占所有腦脊液漏的4%，是指非外傷性、醫(yī)源性及腫瘤性原因引起的、發(fā)病原因不明確的腦脊液鼻漏[1，2]。有研究表明，SCSFR的發(fā)病機(jī)制與顱底骨質(zhì)變薄、顱內(nèi)壓增高、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)等有一定相關(guān)性[3]。在臨床上，SCSFR常表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性清亮水樣鼻涕，多為單側(cè)，此癥狀與鼻炎癥狀極其相似，又因其本身較為罕見，而且一般無明顯發(fā)病誘因，很容易誤診為過敏性鼻炎或急、慢性鼻炎，甚至漏診，因此，明確患者病史、對單側(cè)流涕患者提高重視意識對于診斷和治療至關(guān)重要[4，5]。在上述病例中，患者自訴于受涼后出現(xiàn)清水樣涕，其誘因及癥狀均與鼻炎極其相似，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“過敏性鼻炎”給予相關(guān)治療后無明顯效果，故患者轉(zhuǎn)入本科求進(jìn)一步診治。經(jīng)過仔細(xì)詢問病史，患者噴嚏不明顯，無鼻癢、鼻阻等癥狀，查體見右側(cè)鼻腔清水樣液體后行腦脊液生化檢查，結(jié)果提示檢測液為腦脊液成分，遂收入院擬行手術(shù)治療。反思診療經(jīng)過，慣性思維的打破、寬泛的理論知識、仔細(xì)的病史采集和細(xì)致的?？撇轶w對于SCSFR的診斷尤為關(guān)鍵。當(dāng)診斷具有傾向性后，SCSFR的定性和定位就有了清晰的方向。定性診斷主要有葡萄糖定量檢測、β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白和/或beta trace檢測，葡萄糖定量>1.7 mmol/L以及β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白和/或beta trace檢測陽性均是SCSFR確診的主要標(biāo)準(zhǔn)[6，7]；葡萄糖定量檢測可以快速鑒別鼻腔黏液和腦脊液而診斷腦脊液漏，有實(shí)驗(yàn)室生化檢查和糖試紙兩種方法；β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白是一種僅存在于腦脊液中的糖蛋白，鼻分泌物和周圍組織中均不能檢測到，測試的靈敏度和特異性超過90%，因此可作為腦脊液漏出的標(biāo)志物，目前是最佳的定性診斷方法，而beta trace蛋白的處理更快速、便宜，有利于它作為CSFR的標(biāo)志物(靈敏度>90%和100%特異性)[6，8，9]。而定位診斷時，鼻內(nèi)鏡檢查、薄層 CT 和 MRI 檢查是目前臨床最重要的方法[7]。術(shù)前應(yīng)用鼻內(nèi)鏡檢查可在直視下依次行鼻頂前后部、中鼻道、上鼻道、蝶篩隱窩及咽鼓管咽口等部位檢查，尋找漏口，但有時并不能明確漏口部位；薄層冠狀位螺旋CT對于診斷及手術(shù)引導(dǎo)有重要的作用，可作為首選和常規(guī)檢查，尤其3D重建成像可顯示顱骨基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，并能夠確定相對于周圍結(jié)構(gòu)的骨質(zhì)缺損位置，從而為手術(shù)提供更好的視覺支持[10，11]，MRI的T2信號對于判斷顱底與鼻腔、鼻竇是否溝通、腦組織漏口疝、空蝶鞍有明確的診斷意義[10]。

圖4a 副鼻竇MRI平掃+增強(qiáng)(冠狀面)

圖4b 副鼻竇MRI平掃+增強(qiáng)矢狀面(右)

圖4c 副鼻竇MRI平掃+增強(qiáng)矢狀面(左)

在耳鼻咽喉科及變態(tài)反應(yīng)專業(yè)門診，過敏性鼻炎患者占比較大，大部分患者是以大量清涕為首發(fā)癥狀，很難從中快速識別CSFR，而有研究表明，SCSFR由于漏診和誤診的存在，此前其發(fā)病率往往被低估[4]。希望以此典型病例總結(jié)SCSFR的特點(diǎn)及主要診斷方法，呼吁同道提高對SCSFR的關(guān)注和對病史采集的重視、不忽視少見疾病的理論學(xué)習(xí)，以提高綜合診治水平。