張高錦，姚明莉

(鞏義市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河南 鞏義 451200)

產(chǎn)后出血為產(chǎn)科常見并發(fā)癥，約有2～3%比例產(chǎn)婦有產(chǎn)后出血，不僅對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)不利，亦是導(dǎo)致產(chǎn)婦圍產(chǎn)期死亡的主要原因。臨床將產(chǎn)后出血定義為分娩后24 h經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦出血量＞500 mL、剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出血量＞1000 mL，且多發(fā)生于產(chǎn)后2 h內(nèi)。產(chǎn)后出血的發(fā)生關(guān)聯(lián)因素較多，較為典型的包括子宮、胚胎、陰部裂傷等。另有報(bào)道稱，在當(dāng)前二胎政策開放的環(huán)境背景下，剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠產(chǎn)婦數(shù)量明顯增加，一定程度上導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生率的升高。若無法及時(shí)對(duì)其進(jìn)行治療，則母嬰生命安全可能受到威脅。因此臨床需保障止血效果，使產(chǎn)婦在最短時(shí)間內(nèi)得到有效治療，保障母嬰安全。垂體后葉素包含催產(chǎn)素、加壓素，在產(chǎn)后出血中具有顯著的應(yīng)用效果?？ㄇ傲兴匕倍∪?、縮宮素常用于預(yù)防或者干預(yù)產(chǎn)后出血，應(yīng)用后可對(duì)子宮肌層刺激使其收縮，控制出血風(fēng)險(xiǎn)，但整體效果有待提升。本院對(duì)分娩產(chǎn)婦實(shí)施垂體后葉素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇及縮宮素治療，取得了顯著效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鞏義市婦幼保健院2018年4月至2020年4月住院分娩產(chǎn)婦86例，按隨機(jī)投擲法分為參照組和研究組。參照組43例，年齡25～34歲，平均年齡(28.53±2.71)歲，孕周38～41周，平均孕周(39.72±1.07)周，初產(chǎn)婦31例，經(jīng)產(chǎn)婦12例，其中前置胎盤15例，胎盤早剝12例，羊水過多13例，雙胎3例；陰道分娩產(chǎn)婦有33例，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦有10例。研究組43例，年齡23～36歲，平均年齡(28.61±2.75)歲，孕周39～41周，平均孕周(39.81±1.04)周，初產(chǎn)婦33例，經(jīng)產(chǎn)婦10例，其中前置胎盤14例，胎盤早剝14例，羊水過多11例，雙胎4例。陰道分娩產(chǎn)婦有37例，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦有6例。兩組產(chǎn)婦一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。研究已得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)展開。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有產(chǎn)婦均為高出血風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦，年齡20～40歲，產(chǎn)次≤2次，產(chǎn)婦及家屬均知情并同意加入本次研究，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并嚴(yán)重凝血功能障礙產(chǎn)婦、胎盤植入產(chǎn)婦、合并肝腎功能異常產(chǎn)婦。

1.2 方法

參照組實(shí)施卡前列素氨丁三醇(生產(chǎn)廠家：常州四藥制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20094183)+縮宮素(生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31020850)治療，于胎肩娩出后即給予10mg縮宮素宮內(nèi)注射，30 min后止血效果不理想則再次重復(fù)用藥，并行水囊壓迫止血或?qū)m腔填塞止血。后給予卡前列素氨丁三醇肌內(nèi)注射，注射劑量為250 μg。研究組于參照組基礎(chǔ)上給予垂體后葉素(生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022751)治療，10U垂體后葉素加入500 mL 5%葡萄糖溶液中靜脈滴注。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)產(chǎn)后出血量：統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后30 min、產(chǎn)后2 h、產(chǎn)后24 h出血情況，出血量的檢測(cè)主要采用稱重法。

(2)凝血指標(biāo)：治療前、治療后依次采集兩組產(chǎn)婦清晨空腹靜脈血，采集量為3 mL，并將其置于抗凝管內(nèi)，常規(guī)離心，設(shè)置離心速度為3 000 r/min，時(shí)間為10 min，采集上層血清，應(yīng)用全自動(dòng)凝血儀(ACL TOP700)以及配套試劑對(duì)兩組產(chǎn)婦凝血指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，記錄兩組產(chǎn)婦治療前后部分活化凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)等凝血功能指標(biāo)水平，其中APTT正常參考值：23.00～37.00秒；TT正常參考值：31～43秒；FIB正常參考值：2～4 g/L。

(3)第三產(chǎn)程時(shí)間、止血時(shí)間、住院時(shí)間：記錄兩組產(chǎn)婦第三產(chǎn)程時(shí)間、止血時(shí)間、住院時(shí)間。

(4)不良事件：統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血、子宮切除、胎兒死亡等不良事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS.24.0分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，使用χ檢驗(yàn)，計(jì)量資料以χ±s表示，檢驗(yàn)，以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量比較

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后30 min、產(chǎn)后2 h、產(chǎn)后24 h出血量對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量比較(± s)

2.2 兩組產(chǎn)婦治療前后凝血功能指標(biāo)情況比較

兩組產(chǎn)婦治療前APTT、TT、FIB等凝血功能指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療后兩組產(chǎn)婦APTT、TT、FIB等凝血功能指標(biāo)水平對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦治療前后凝血功能指標(biāo)情況比較(± s)

2.3 兩組產(chǎn)婦第三產(chǎn)程時(shí)間、止血時(shí)間、住院時(shí)間比較

研究組第三產(chǎn)程時(shí)間、止血時(shí)間、住院時(shí)間均短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦第三產(chǎn)程時(shí)間、止血時(shí)間、住院時(shí)間比較(± s)

2.4 兩組產(chǎn)婦不良事件發(fā)生情況比較

研究組不良事件發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

產(chǎn)后出血是指自然分娩產(chǎn)婦在產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量在500 mL以上或者剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦在產(chǎn)后24 h出血量在1 000 mL以上情況。數(shù)據(jù)顯示，有80%的產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的時(shí)期主要在產(chǎn)后2 h內(nèi)。晚期產(chǎn)后出血?jiǎng)t指產(chǎn)婦在分娩24 h后，產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生大量子宮出血，此時(shí)期主要集中在產(chǎn)后1～2周。產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦分娩過程中嚴(yán)重并發(fā)癥，具有較高死亡率，是母嬰死亡因素之一。國(guó)內(nèi)近年來，產(chǎn)后出血一直是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首位因素，尤其在偏遠(yuǎn)且醫(yī)護(hù)水平落后的地域，因產(chǎn)后出血死亡的產(chǎn)婦更多，因此臨床需加強(qiáng)度產(chǎn)后出血的治療。

產(chǎn)后宮縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因，數(shù)據(jù)顯示該原因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血約占70%，且易受產(chǎn)婦生理狀況及精神狀態(tài)影響。產(chǎn)婦分娩時(shí)精神不可避免處于應(yīng)激狀態(tài)，同時(shí)受宮縮疼痛、剖宮產(chǎn)麻醉藥物等因素刺激，交感神經(jīng)高度興奮，兒茶酚胺水平明顯升高。該種情況的發(fā)生進(jìn)一步增加產(chǎn)婦心輸出量，且兒茶酚胺水平升高后會(huì)加大外周血管阻力，進(jìn)一步增加宮縮乏力風(fēng)險(xiǎn)。

縮宮素為臨床治療產(chǎn)后出血的常用藥物，實(shí)踐表明其具有促進(jìn)子宮收縮的作用。但因該藥物半衰期短，故需要多次用藥以達(dá)治療效果。另有報(bào)道稱，宮縮素用藥劑量超40U時(shí)，再次用藥后止血效果并未明顯增加?？ㄇ傲兴匕倍∪加置滥概?，臨床主要應(yīng)用在促進(jìn)產(chǎn)婦宮縮的治療中，屬于處方類藥物?？ㄇ傲兴匕倍∪己刑烊磺傲邢偎谾2α的(15s)-15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液，可通過肌肉注射進(jìn)行給藥，在產(chǎn)后出血預(yù)防以及止血中有顯著功效。本次對(duì)參照組產(chǎn)婦同步使用卡前列素氨丁三醇肌內(nèi)注射治療，藥理研究稱卡前列素氨丁三醇具有較強(qiáng)子宮收縮刺激作用，適用于產(chǎn)后子宮收縮乏力及難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，給予250 μg卡前列素氨丁三醇肌內(nèi)注射后，可有效誘導(dǎo)子宮平滑肌收縮。另有研究表明，卡前列素氨丁三醇亦可通過增強(qiáng)血小板功能而達(dá)到良好的止血效果，同樣可依照止血情況多次用藥。但以上方案僅可針對(duì)宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血治療，而引發(fā)產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，導(dǎo)致卡前列素氨丁三醇+宮縮素方案在產(chǎn)后出血治療中的應(yīng)用效果一般。

研究稱，除子宮收縮乏力外，產(chǎn)后出血的發(fā)生亦同產(chǎn)后妊娠期各類并發(fā)癥及胎盤因素具有直接相關(guān)性，妊娠期高血壓、貧血、胎盤滯留、胎盤前置等均是誘發(fā)產(chǎn)后出血的重要原因。此外，受產(chǎn)鉗助產(chǎn)、巨大兒分娩等因素影響，存在一定的軟產(chǎn)道裂傷風(fēng)險(xiǎn)，也一定程度增加了產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。垂體后葉素為主、牛腦垂體后葉提取物，主要成分為催產(chǎn)素及加壓素。臨床研究證實(shí)小劑量垂體后葉素應(yīng)用可增強(qiáng)產(chǎn)婦子宮節(jié)律性收縮，大劑量用藥后可進(jìn)一步促進(jìn)子宮強(qiáng)制性緊縮，并通過子宮肌層血管壓力的增加而起到止血效果。藥理研究證實(shí)該藥半衰期長(zhǎng)，用藥后15 min可達(dá)血藥濃度峰值且生物活性隨之增加，可持久作用于子宮平滑肌并促進(jìn)收縮。

凝血功能是體內(nèi)血藥流動(dòng)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槟z狀態(tài)過程的能力，APTT、TT、FIB均為臨床用于凝血功能檢測(cè)的常用指標(biāo)。其中APTT是內(nèi)源性凝血功能的常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)，TT反映外源性凝血功能狀態(tài)，F(xiàn)IB可反映共同凝血途徑狀態(tài)。本次結(jié)果顯示，研究組聯(lián)合使用垂體后葉素治療后，APTT、TT、FIB等指標(biāo)水平均低于參照組，提示研究組凝血功能改善，在一定程度上可降低出血風(fēng)險(xiǎn)并減少產(chǎn)后出血量。本次結(jié)果亦顯示研究組產(chǎn)后30 min、產(chǎn)后2 h及產(chǎn)后24 h出血量低于參照組，同上述研究理論具有一致性。

本院研究得出，研究組第三產(chǎn)程時(shí)間、止血時(shí)間、住院時(shí)間均短于參照組(＜0.05)，表明垂體后葉素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇和縮宮素能夠發(fā)揮協(xié)同作用，提升止血速度以及止血效果，從而促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)程，縮短住院時(shí)間。而研究組不良事件發(fā)生率低于參照組(＜0.05)，表明垂體后葉素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇和縮宮素能夠協(xié)同性發(fā)揮止血功效，使產(chǎn)婦不良結(jié)局得到改善，促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)。

需要注意的是，本研究由于時(shí)間、人力限制，樣本量相對(duì)偏少，而且全部樣本均來源于同一家醫(yī)院，未進(jìn)行多中心研究，有待于在今后的研究與實(shí)施中加大樣本量及投入更多資源加以完善。

綜上所述，垂體后葉素、卡前列素氨丁三醇、縮宮素聯(lián)合對(duì)于改善產(chǎn)婦凝血功能、降低產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)及出血量有良好效果，縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程以及住院時(shí)間，加快止血效率，降低不良事件發(fā)生率，有臨床應(yīng)用價(jià)值。