張寧，周波

天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617

紹派傷寒，因“吾紹傷寒有?？?，名曰紹派”[1]。一是指發(fā)源于浙江紹興地區(qū)的學(xué)術(shù)流派，二是指與仲景傷寒相異的寒溫統(tǒng)一新論學(xué)派。俞根初(1734—1799年)，名肇源，系紹派傷寒的代表醫(yī)家，“其學(xué)術(shù)手法，皆從病人實(shí)地練習(xí)熟驗(yàn)而得”，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，行醫(yī)四十余載，并留下著作《通俗傷寒論》。俞氏提倡以六經(jīng)鈐百病，正治不外六法，而汗法為六法之首。本文將以發(fā)汗劑為例，結(jié)合地域特點(diǎn)，探究俞氏巧用經(jīng)方的遵古創(chuàng)新思路。

1 以發(fā)汗為出路

1.1 以蘇羌達(dá)表湯辛溫發(fā)汗蘇羌達(dá)表湯由蘇葉、防風(fēng)、生姜、白芷、杏仁、羌活、廣橘皮和浙茯苓皮組成。俞氏以蘇葉和羌活代替麻黃，使得辛溫之中散表力量較之為輕。如《雷公炮制藥性解》所述：“蘇葉能發(fā)汗散表，溫胃和中……不敢用麻黃者，以此代之”[2]?！侗静萁?jīng)解》曰：“羌活屬陽，善行氣分，入足太陽”[3]。此方以蘇葉為君，以羌活為臣，辛甘發(fā)散，用藥輕靈，走氣而性散，辛溫法與仲景同。又因浙紹南方地區(qū)，氣候潮濕，“傷寒恒多挾濕”[4]，故俞氏佐使之法用以淡滲利濕，浙茯苓皮和廣橘皮合用，淡滲而除胃之濕，防風(fēng)解濕氣留戀。

俞氏認(rèn)為大傷寒證，即仲景先師曰傷寒，亦是俞氏所謂太陽經(jīng)表證標(biāo)病，宜用蘇羌達(dá)表湯，其呈現(xiàn)一派表寒實(shí)象。癥見惡寒怕風(fēng)、身熱頭疼、無汗而喘、舌苔淡白等，脈左浮緊有力，右多浮滑。因寒傷于營，故浮緊無汗[5]。正所謂寒者溫之，故治當(dāng)辛溫解表，脈見浮滑則傷寒夾濕，故佐以淡滲利濕。此方亦為紹派傷寒發(fā)汗之首劑。

1.2 以蔥豉桔梗湯辛涼發(fā)汗蔥豉桔梗湯由鮮蔥白、淡豆豉、薄荷、桔梗、淡竹葉、焦山梔、連翹和生甘草組成。此方系由蔥豉湯和桔梗湯調(diào)整而成。蔥豉湯首見于《肘后方》[6]，方中僅蔥白、豆豉二味，為解表通陽之佳品。國醫(yī)大師張鏡人指出，蔥豉湯的“微辛微溫”[7]很適用于南方地區(qū)。蔥白在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載：“可作湯，主傷寒、寒熱”[8]，豆豉味苦，甘，微寒，用以升散。此二者合用，表透之法發(fā)汗又不傷及營陰。桔梗湯則是劉完素治療上焦熱證邪氣初入氣分，以輕清宣氣而透熱外達(dá)。俞氏將原方中的黃芩舍去，避免苦寒化燥，運(yùn)用辛涼之桔梗湯，配合輕解之蔥豉湯，組成蔥豉桔梗湯以辛涼發(fā)汗。

俞氏認(rèn)為熱證傷寒(又名熱病傷寒)宜用蔥豉桔梗湯。其初起階段脈象為左浮緊，右洪盛。此為暴寒引發(fā)內(nèi)里的火熱，后期體內(nèi)洪熱將占據(jù)上風(fēng)。故證見微惡風(fēng)寒，身熱無汗，繼則純熱無寒，心煩口渴，舌苔由黃白相兼變?yōu)榧兗t少苔。在風(fēng)熱初起未發(fā)生變證之前，蔥豉桔梗湯既有蔥豉湯的輕解，又有桔梗湯的辛涼，更適宜此階段的散寒。正所謂“熱病兼寒，必先解其熱以出其汗，輕則蔥豉桔梗湯”[1]。

1.3 以香蘇蔥豉湯理氣發(fā)汗香蘇蔥豉湯由鮮蔥白、淡香豉、香附、紫蘇、陳皮和炙甘草組成。此方系由《太平惠民和劑局方》香蘇飲合《肘后方》蔥豉湯而成，清代名醫(yī)張璐的《張氏醫(yī)通》[9]亦有記載。方中香附性溫主發(fā)散疏通，善解氣郁，為氣中之血藥。紫蘇順氣安胎，善解血郁，為血中之氣藥。陳皮理氣燥濕，炙甘草調(diào)和諸性。此方疏解表邪與理氣安胎之品結(jié)合，共奏理氣發(fā)汗之效。

俞氏治療妊娠婦女大傷寒證時選用香蘇蔥豉湯。大傷寒證證見惡寒身熱，無汗而脈浮。婦女因妊娠氣血不能營衛(wèi)于外，若純用苦寒解表，則血得寒凝以致瘀結(jié)不散；若純用安胎之品，則滋膩以致胎元受損反助邪熱?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所述“有故無殞，亦無殞也……損其大半而止，過則殺也”[10]的妊娠用藥原則，暗含辨證思維，當(dāng)平衡用藥以減不良反應(yīng)。故俞氏運(yùn)用理氣和中之香蘇飲，配合輕清解表之蔥豉湯，組成香蘇蔥豉湯以理氣發(fā)汗，可為治療妊娠傷寒之主方。

1.4 以蔥豉荷米煎和中發(fā)汗蔥豉荷米煎由鮮蔥白、淡香豉、薄荷和粳米組成。此方為系由蔥豉湯加入粳米和薄荷而成。粳米在《長沙藥解》中的記載為：“入太陰而補(bǔ)脾精，走陽明而化胃氣”[11]，粳米補(bǔ)脾和胃。薄荷在《雷公炮制藥性解》中的記載為：“薄荷有走表之功……引諸藥入營衛(wèi)……清利六陽之會首，祛除諸熱之風(fēng)邪”[2]，薄荷不僅能解表，亦可引藥入營衛(wèi)，取其疏散風(fēng)熱邪氣之效，是“因其輕而揚(yáng)之”。俞根初在蔥豉湯中加薄荷，使其輕清解表之力更強(qiáng)，再加粳米寓意和中，功可和中發(fā)汗。

俞氏治療小兒大傷寒證時選用蔥豉荷米煎。小兒傷寒初起，癥見身熱頭痛，發(fā)冷無汗。足太陽主表可抵御外邪侵襲，但小兒體質(zhì)薄弱，任用攻邪解表恐耗傷正氣。又因脾為氣血生化之源，小兒易見脾胃不和，汗液則化生無源。故俞氏用和中法使邪散于臟腑，謂補(bǔ)而和之。此方之藥平淡無奇卻有療效，何秀山對此評價：“藥雖輕穩(wěn)，用之輒效，醫(yī)者勿以平淡而忽之”[4]。

1.5 以新加三拗湯宣上發(fā)汗新加三拗湯由帶節(jié)麻黃、苦杏仁、生甘草、荊芥穗、桔梗、薄荷、金橘餅和大蜜棗組成。三拗湯載自《傷寒論》，因其麻黃、杏仁、甘草的加工炮制與常規(guī)相拗而得名。俞根初在此基礎(chǔ)上加荊芥穗和薄荷，疏風(fēng)以散邪。其中荊芥穗用量大，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載荊芥穗功效為“破結(jié)聚氣”，而《玉楸藥解》對其的描述為“散寒發(fā)表，泄?jié)癯L(fēng)”[12]。因此，俞氏加此味藥是取其“散”之意，同時又寓祛濕于其中。加桔梗載藥上行，直達(dá)病所；加橘餅和蜜棗，取其性辛甘，補(bǔ)中有微散。此方以散為主，相較之仲景原方更為平和。

俞氏認(rèn)為傷寒兼風(fēng)證，即仲景所謂中風(fēng)，宜用新加三拗湯。傷于風(fēng)者上先受之，風(fēng)重于寒則多傷及肺經(jīng)，較普通的四時感冒為重。俞氏用新加三拗湯疏肺定喘?；颊唢L(fēng)傷于衛(wèi)，故脈浮緩，癥見惡風(fēng)怕冷，無汗而喘。俞氏在三拗湯基礎(chǔ)之調(diào)整而成新加三拗湯，增強(qiáng)其疏散風(fēng)之力。此證與大傷寒證治法一樣，均佐以祛濕，但可有無汗者，因此不能以是否汗出為鑒別要點(diǎn)。傷風(fēng)一證，易誤認(rèn)為是小恙，多失治和誤治。故俞氏強(qiáng)調(diào)“延久不愈，輕變痰飲，重變肺脹”[1]。應(yīng)在早期宣肺氣定喘，宣上發(fā)汗，以防止后期病變。

2 以利水為去路

2.1 以麻附五皮飲溫下發(fā)汗麻附五皮飲由麻黃、淡附片、細(xì)辛、陳皮、五加皮、浙茯苓皮、大腹皮和生姜皮組成。此方由麻黃附子細(xì)辛湯合五皮飲化裁而來。其中麻黃附子細(xì)辛湯來自《傷寒論》，方中三味藥統(tǒng)領(lǐng)一身之陽氣。五皮飲來自《麻科活人全書》[13]，五味藥均以皮入皮，氣行則水行，調(diào)節(jié)一身之水液代謝。俞氏妙在將麻黃煮沸去浮沫，既開肺使水氣從皮膚出而發(fā)汗，又通利水道使水氣從小便而走，再配合五皮飲的下行利水，組成麻附五皮飲以溫下發(fā)汗。

2.2 以小青龍湯化飲發(fā)汗小青龍湯由麻黃、姜半夏、干姜、細(xì)辛、炙甘草、川桂枝和白芍組成，其病機(jī)關(guān)鍵在于內(nèi)有寒飲[14]。俞氏運(yùn)用仲景小青龍湯的特色在于姜半夏的量獨(dú)大，用到了三錢。生姜炮制后的半夏“化飲降逆、辛滑滌痰”[15]之性增強(qiáng)。麻黃八分，桂枝一錢，相對用量較小，輕用取其辛甘化陽溫散之功。又因浙紹卑濕，故化飲也亦多于溫散。

俞氏認(rèn)為，夾飲傷寒證之痰飲重者宜用小青龍湯。此病證的本質(zhì)為風(fēng)邪在表，素有內(nèi)飲?？梢娚頍釔汉疅o汗、咳吐稀痰、舌苔白滑等癥。若純用辛涼發(fā)散之品，內(nèi)飲將熱邪阻遏在里，易致陽氣受困，表邪亦得不到外解，加入辛淡利水之品，便可將內(nèi)飲溫化開來。故俞氏倡導(dǎo)“以辛藥散之，溫藥和之，振胃陽以逐寒水”[1]。此外，俞氏治療傷寒兼風(fēng)證，表解之后若兼有痰稀咳嗽，亦用小青龍湯，所不同的是去掉方中麻黃，加上杏仁和橘紅，取其溫化痰飲之效。

2.3 以越婢加半夏湯蠲痰發(fā)汗越婢加半夏湯由蜜炙麻黃、生石膏、姜半夏、生姜、甘草和大黑棗組成。《金匱要略》曰：“其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之”[16]。本證病機(jī)為外感風(fēng)邪，內(nèi)有痰飲水濕。李陸杰等[17]通過文獻(xiàn)考證發(fā)現(xiàn)，明清時期醫(yī)家使用的半夏多為炮制品，尤以“姜半夏居多”。姜半夏既可防止生半夏刺激咽喉以止嘔，又可增強(qiáng)其溫中化痰之力。俞氏運(yùn)用越婢加半夏湯，其中姜半夏較之小青龍湯更多，用到了四錢，同時石膏也為四錢，合用則辛滑滌痰、化飲散結(jié)之效更強(qiáng)，偏于去痰火、開肺氣。

俞氏認(rèn)為，夾痰傷寒證宜用越婢加半夏湯。此病證的本質(zhì)為外感風(fēng)寒而引發(fā)肺內(nèi)痰火，可見發(fā)熱惡風(fēng)，自汗咳喘，痰多黃稠等癥。俞氏治療此證，輕者以蔥豉桔梗湯加杏仁和橘紅，重者則用越婢加半夏湯蠲痰以發(fā)汗。此外，傷寒兼風(fēng)證痰多咳甚者，也宜用此方。

3 注重氣血陰陽

3.1 以九味倉廩湯益氣發(fā)汗九味倉廩湯由黨參、茯苓、桔梗、薄荷、羌活、前胡、防風(fēng)、陳倉米和炙甘草組成。對于黨參和茯苓等所謂“補(bǔ)”品，近代醫(yī)家何廉臣認(rèn)為：“偏謂參、苓助長邪氣，棄而不用”[4]，反用升散之品，讓氣虛之人壯火被引動，進(jìn)而導(dǎo)致津液枯竭。俞氏用黨參、茯苓、陳倉米，共收益氣和胃之效，使化汗有源，與其余六味藥相合，又能鼓舞胃中水谷精微上輸于肺以行化汗之實(shí)。方名中“倉廩”一詞即指儲藏米谷的倉庫，正如《素問·靈蘭秘典論》所言：“脾胃者，倉廩之官”，中醫(yī)用此比喻脾胃受納運(yùn)化之功能。如此組成九味倉廩湯以益氣發(fā)汗，為治療氣虛外感之良方。

氣虛者感受風(fēng)寒時，若僅疏散表邪，而不予載邪外出之力，會致邪伏于內(nèi)難以外達(dá)。故俞氏在《通俗傷寒論·六經(jīng)治法》中言：“邪在太陽，須藉胃汁以汗之”[1]。當(dāng)自身正氣虧虛而又外感風(fēng)寒之時，俞氏治療以扶正解表，顧護(hù)脾胃氣血津液以助發(fā)汗，即所謂“正不勝邪者，則必先顧其本”[18]。此與前文蔥豉荷米煎用意有相似之處，但不同的是九味倉廩湯的使用人群不限于小兒，且補(bǔ)益脾胃之力更強(qiáng)。

3.2 以七味蔥白湯養(yǎng)血發(fā)汗七味蔥白湯由鮮蔥白、淡豆豉、生地黃、生姜、葛根、麥門冬和百勞水組成。此方是在王燾《外臺秘要》[19]蔥白七味飲的基礎(chǔ)上調(diào)整而成，與原方所不同的是俞氏將方中的干地黃換成細(xì)生地黃，養(yǎng)陰補(bǔ)血而無滋膩之弊?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“陽加于陰謂之汗”，又有“奪血者無汗”，血液中的津液是汗液的物質(zhì)基礎(chǔ)，發(fā)汗不出可由血虛導(dǎo)致。故方中配生地黃、麥門冬、葛根，三者合用，滋養(yǎng)體內(nèi)之陰血，共奏養(yǎng)血解肌之效。俞氏用養(yǎng)血之品，配合輕清解表發(fā)汗之蔥豉湯，組成七味蔥白湯以養(yǎng)血發(fā)汗，為治療血虛外感之良方。

俞氏認(rèn)為，冬溫傷寒證中血虛者宜用七味蔥白湯。其在闡述冬溫傷寒兼伏暑證時，認(rèn)為血虛者可見頭痛壯熱、下利、咳血便膿、舌起刺、裂開等癥。此時若用辛溫之品則耗散性強(qiáng)，強(qiáng)行發(fā)汗會致傷陰傷津加重。故在治療此證時，當(dāng)注重養(yǎng)陰血，以使汗出有源，邪氣方可外解。此外，俞氏亦將該方用于婦人產(chǎn)后感冒、虛人風(fēng)熱等。

3.3 以加減葳蕤湯滋陰發(fā)汗加減葳蕤湯由生葳蕤、白薇、薄荷、生蔥白、淡豆豉、桔梗、紅棗和炙甘草組成。方中以滋陰潤燥且不滋膩的生葳蕤為君；蘇薄荷和桔梗清揚(yáng)上行，蔥豉合用疏散解表，此四藥合用為臣，取其疏散風(fēng)熱之效；配以苦咸降泄之白薇，增液甘潤之紅棗和炙甘草，諸藥合用滋陰潤燥。俞氏用滋陰之品，配合輕清解表發(fā)汗之蔥豉湯，組成加減葳蕤湯以滋陰發(fā)汗，為治療陰虛外感之良方。

俞氏認(rèn)為，冬溫傷寒證中陰虛者宜用加減葳蕤湯。其在闡述冬溫傷寒證中兼伏暑證時，認(rèn)為陰虛者可見咽干、舌紅、脈數(shù)等癥。外感風(fēng)熱，更易化熱，此時若純用滋陰之品則易致邪戀，純用解表之品則易劫其陰。故俞氏滋陰發(fā)汗、滋陰解表并用，微汗以祛邪。素體陰虛者外感和冬溫傷寒陰虛者皆宜用此方。在現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，加減葳蕤湯能夠調(diào)節(jié)上呼吸道微生態(tài)平衡[20]，葳蕤還具有抗氧化、調(diào)節(jié)免疫等作用[21]，故現(xiàn)代常將該方用于老年人感冒、咽炎等屬陰虛外感者。

3.4 以參附再造湯助陽發(fā)汗參附再造湯由高麗參、附子、防風(fēng)、綿黃芪皮、羌活、細(xì)辛、川桂枝和炙甘草組成。該方系在陶節(jié)庵《傷寒六書》再造散的基礎(chǔ)之上調(diào)整而成，其助陽之法取自仲景麻黃附子細(xì)辛湯。不同的是，為防“虛虛實(shí)實(shí)”之弊[22]，俞氏去掉方中麻黃，并將附子和桂枝換成淡附片與川桂枝，將人參和黃芪換成高麗參與綿芪皮。如此溫補(bǔ)助陽之大旨不變，而藥質(zhì)更清、藥量更輕，清補(bǔ)而不滋膩。參附再造湯助陽發(fā)汗，為治療陽虛外感之良方。

俞氏認(rèn)為，傷寒陰證雖為外感風(fēng)寒，但其本質(zhì)是陽虛伏陰，宜用參附再造湯。此證是因房勞傷腎精后感受風(fēng)寒之邪，為太陽與少陰合病，癥見足冷蜷臥、陰極發(fā)燥、六部脈沉細(xì)伏絕。即陶節(jié)庵所謂“色欲內(nèi)傷，猝受寒邪，陰氣獨(dú)盛，陽氣以衰是也”[23]，故治療時宜重用溫劑以固本，助陽以發(fā)汗。如俞氏所云：“發(fā)表溫里藥中加附子、桂枝等品，破陰以發(fā)汗，庶免逼汗亡陽之患?！标柼摲幷吒惺芡夂畷r，當(dāng)用參附再造湯以助陽破陰，祛邪外出。

4 特點(diǎn)歸納

4.1 汗法亦佐補(bǔ)法，清補(bǔ)為要俞根初發(fā)汗劑12方雖是以汗法為主，但亦佐以他法，如補(bǔ)法。徐榮齋對此評價：“正治六法，俞氏暗含六經(jīng)，佐治十法，亦散見于各節(jié)治法中”[4]。俞氏提倡：“凡傷寒病，均以開郁為先”，而實(shí)際情況亦有久病致虛、素體本虛，故《通俗傷寒論·六經(jīng)治法》中又云：“因虛不能托邪者，亦須略佐補(bǔ)托”[1]，即扶正以致汗出而祛邪。俞氏以清補(bǔ)之法扶正，注重益氣、養(yǎng)血、滋陰、助陽。所謂清補(bǔ)，即所用方藥雖有補(bǔ)益之功，但力量較弱，只用補(bǔ)益藥中的清補(bǔ)之品，取其清輕宣透之意。如俞氏在治療冬溫傷寒證兼伏暑者，根據(jù)不同情況，血虛用七味蔥白湯養(yǎng)血以發(fā)汗，陰虛則用加減葳蕤湯滋陰以發(fā)汗，即“暑傷氣為虛邪，只有清補(bǔ)并行一法”[4]。又如九味倉廩湯，顧護(hù)脾胃，益氣以致發(fā)汗有源。參附再造湯，助陽大旨之下藥質(zhì)清輕以發(fā)汗。故此類補(bǔ)法皆為清補(bǔ)，并非滋補(bǔ)或蠻補(bǔ)，是為達(dá)到載邪外出之目的。

4.2 遣方以病證為綱，靈活施治俞根初在運(yùn)用發(fā)汗劑時以病證為綱，又結(jié)合具體情況靈活遣方。例如：治療大傷寒證，以蘇羌達(dá)表湯為主方，又根據(jù)特殊人群采用不同的方，如妊娠婦女用香蘇蔥豉湯，小兒則用蔥豉荷米煎。治療傷寒兼風(fēng)證，若無汗而喘，用新加三拗湯；若痰稀而咳，用小青龍湯去麻黃，加杏仁和橘紅；若痰多而咳，用越婢加半夏湯。治療夾飲傷寒證，又分為輕重二端，其中痰飲輕者用蘇羌達(dá)湯加半夏和茯苓，重者則用小青龍湯。治療夾痰傷寒證中的風(fēng)夾痰火之輕證者，用蔥豉桔梗湯加杏仁和橘紅，重者則用越婢加半夏湯。治療冬溫傷寒證冬溫兼伏暑者，血虛用七味蔥白湯，陰虛則用加減葳蕤湯。由此可見，俞氏臨證時選方思路清晰，細(xì)致入微，靈活變通。

4.3 用藥量少質(zhì)輕，平淡取勝俞氏在發(fā)汗劑中用藥量少質(zhì)輕。以麻黃、桂枝為例，在小青龍湯和參附再造湯中，川桂枝都僅用一錢(一錢約3.73克[24])，既性緩又量少。麻黃在小青龍湯中用量僅八分；在新加三拗湯中用量六分，并加疏散之品，使峻劑變平劑；在麻附五皮飲中，麻黃煮沸去浮沫，量用一錢，取其下行之性，用于水腫證；在越婢加半夏湯中，蜜炙麻黃僅用一錢，既性緩又量少。此亦與浙紹之人腠理疏松、不耐辛散的特點(diǎn)相應(yīng)。

俞氏所用之藥可取自平常人家，多為藥食同源之品。如蔥白、淡豆豉、粳米、陳倉米、淡竹葉等。以蔥、豉所組成的蔥豉湯為例，發(fā)汗劑12方中以此為基礎(chǔ)者有5首：蔥豉桔梗湯、七味蔥白湯、加減葳蕤湯、香蘇蔥豉湯和蔥豉荷米煎。蔥、豉二味解表通陽之力具佳，即俞氏所謂“外寒宜汗……而蔥頭為發(fā)汗之通用”。此外，其他名醫(yī)亦推崇蔥豉湯治療外感，費(fèi)伯雄曰：“解表通陽最為妥善，勿以其輕淡而忽之”[25]。彭子益曰：“麻黃芍藥均不能受……用蔥頭、豆豉以舒金氣開收斂”[26]。俞氏在蔥豉湯的基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際情況加減并創(chuàng)立新方，甘淡宣透，以平淡取勝。

5 結(jié)語

清代俞根初應(yīng)用發(fā)汗劑立法多樣，如以發(fā)汗為出路，以利水為去路，扶正中又注重氣血陰陽，以汗法為主，亦可佐清補(bǔ)。俞根初遣方以實(shí)際病證為準(zhǔn)，細(xì)膩入微，靈活變通，并結(jié)合地域特色，用藥量少而質(zhì)輕，不乏藥食同源，看似平常理卻精深，在平淡之中見真理，值得吾輩深思。