馬鵬飛，田霞，寇建鋒

延安市人民醫(yī)院心胸乳腺外科，陜西 延安 716000

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年增加且年輕化的趨勢(shì)[1]。三陰性乳腺癌占全部乳腺癌類型的10%～15%[2]，與其他類型的乳腺癌相比，三陰性乳腺癌的侵襲性更高，對(duì)生命健康的影響更大。目前，臨床針對(duì)三陰性乳腺癌尚無特異性的治療靶點(diǎn)，手術(shù)和輔助化療仍是其主要治療方法，但部分患者術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，最終導(dǎo)致死亡[3]。因此，尋找特異而又簡(jiǎn)便的生化標(biāo)志物用以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)及防治三陰性乳腺癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)尤為重要。轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）是轉(zhuǎn)化生長因子-β超家族的多肽成員，可調(diào)控細(xì)胞生長、增殖、分化和凋亡，與多種惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切[4]?？扇苄訡D105（s-CD105）是內(nèi)皮細(xì)胞增殖標(biāo)志物，研究顯示，其在腫瘤組織及周圍動(dòng)靜脈內(nèi)皮細(xì)胞中呈強(qiáng)表達(dá)[5]。CC趨化因子配體20（CC chemokine ligand 20，CCL20）是趨化因子家族重要成員之一，近年來被發(fā)現(xiàn)與腫瘤進(jìn)展和轉(zhuǎn)移有關(guān)[6]。目前，臨床關(guān)于血清TGF-β1、s-CD105、CCL20與三陰性乳腺癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系的研究較少，本研究檢測(cè)三陰性乳腺癌患者術(shù)后血清TGF-β1、s-CD105、CCL20表達(dá)水平，評(píng)估其水平對(duì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響，從而更好地指導(dǎo)三陰性乳腺癌患者的術(shù)后治療，降低復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月延安市人民醫(yī)院收治的三陰性乳腺癌術(shù)后患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017年版）》[7]中關(guān)于乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)、免疫組化檢測(cè)證實(shí)為三陰性乳腺癌；②臨床分期明確，初治時(shí)無轉(zhuǎn)移；③乳腺癌保乳術(shù)或乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②合并其他惡性腫瘤；③有放化療治療史。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入90例三陰性乳腺癌患者，依據(jù)術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況分為復(fù)發(fā)組（n=19）和未復(fù)發(fā)組（n=71）。復(fù)發(fā)組患者年齡38～79歲，平均（58.11±9.74）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為20～24 kg/m2，平均（22.02±1.05）kg/m2。未復(fù)發(fā)組患者年齡37～78歲，平均（57.49±10.01）歲；BMI為19.50～24.50 kg/m2，平均（22.11±1.15）kg/m2。另依據(jù)年齡匹配原則選取同期在延安市人民醫(yī)院體檢的40例健康者為對(duì)照組，年齡 40～77歲，平均（57.93±9.16）歲；BMI為19.50～24.50 kg/m2，平均（22.15±1.06）kg/m2。3 組受試者年齡、BMI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

收集三陰性乳腺癌患者的病歷資料，包括年齡、家族史、腫塊大小、TNM分期、病理類型、術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)方式（包括改良根治術(shù)、保乳術(shù)）、術(shù)后輔助治療[包括環(huán)磷酰胺+氨甲蝶呤+氟尿嘧啶（CMF）方案、環(huán)磷酰胺+表柔比星+氟尿嘧啶（CEF）方案和多西他賽+表柔比星+環(huán)磷酰胺（TEC）方案]。

抽取3組受試者清晨空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)血清 TGF-β1（正常參考值為 364.3～780.88 ng/L）、s-CD105（正 常 參 考 值 為 47.34～84.98ng/ml）、CCL20（正常參考值 50.48～79.12 pg/ml）水平，所有操作均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)師嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較 3 組受試者血清 TGF-β1、s-CD105、CCL20水平，將TGF-β1、s-CD105、CCL20以中位數(shù)為分界值轉(zhuǎn)化為二分類計(jì)數(shù)資料。②分析影響三陰性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的因素。③比較不同血清 TGF-β1、s-CD105、CCL20 水平患者的復(fù)發(fā)情況。④分析血清TGF-β1、s-CD105、CCL20對(duì)三陰性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；三陰性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素采用多因素Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC），評(píng)估血清TGF-β1、s-CD105、CCL20對(duì)三陰性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清TGF-β1、s-CD105、CCL20水平的比較

復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者血清TGF-β 1、s-CD105、CCL20水平均明顯高于對(duì)照組，且復(fù)發(fā)組患者血清TGF-β1、s-CD105、CCL20水平均明顯高于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 3組受試者血清TGF-β1、s-CD105、CCL20水平的比較（±s）

表1 3組受試者血清TGF-β1、s-CD105、CCL20水平的比較（±s）

注：a與對(duì)照組比較，P＜0.01；b與未復(fù)發(fā)組比較，P＜0.01

組別復(fù)發(fā)組（n=1 9）未復(fù)發(fā)組（n=7 1）對(duì)照組（n=4 0）F值P值8 5 2.3 4±2 1 0.5 8 a b 7 4 2.4 6±2 0 7.3 6 a 5 4 5.3 8±1 8 0.9 7 1 9.0 3 8＜0.0 1 1 1 8.3 4±3 1.3 8 a b 7 5.4 6±2 0.9 9 a 6 2.3 5±1 6.7 9 4 3.8 8 5＜0.0 1 1 1 2.3 5±3 5.2 7 a b 8 0.7 1±2 0.0 3 a 6 5.9 6±1 2.6 7 3 1.0 2 7＜0.0 1 T G F-β 1（n g/L）s-C D 1 0 5（n g/m l）C C L 2 0（p g/m l）

2.2 三陰性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析

不同家族史、手術(shù)方式三陰性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。年齡＞50歲、腫塊大小為T3～4、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期、病理類型為浸潤性導(dǎo)管癌、術(shù)前存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后未行輔助治療、TGF-β1過表達(dá)、s-CD105過表達(dá)及CCL20過表達(dá)三陰性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率分別高于年齡≤50 歲、腫塊大小為 T1～2、TNM 分期為Ⅰ～Ⅱ期、病理類型為非浸潤性導(dǎo)管癌、術(shù)前無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后行輔助治療、TGF-β1低表達(dá)、s-CD105低表達(dá)及CCL20低表達(dá)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 三陰性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析（n=90）

2.3 三陰性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、腫塊大小、TNM分期、病理類型、術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、術(shù)后輔助治療情況、TGF-β1表達(dá)情況、s-CD105表達(dá)情況、CCL20表達(dá)情況作為自變量，術(shù)后復(fù)發(fā)情況作為因變量納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡＞50歲、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期、病理類型為浸潤性導(dǎo)管癌、術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后未輔助治療、TGF-β1過表達(dá)、s-CD105過表達(dá)、CCL20過表達(dá)均是三陰性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表3）

表3 三陰性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 不同血清TGF-β1、s-CD105、CCL20水平與三陰性乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系

以血清TGF-β1表達(dá)中位數(shù)784.27 ng/L將90例三陰性乳腺癌患者分為TGF-β1低表達(dá)組（n=53）和TGF-β1高表達(dá)組（n=37），TGF-β1低表達(dá)組三陰性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為11.32%（6/53），明顯低于TGF-β1高表達(dá)組患者的35.14%（13/37），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.420，P=0.006）。以血清s-CD105表達(dá)中位數(shù)87.26 ng/ml將90例三陰性乳腺癌患者分為s-CD105低表達(dá)組（n=50）和s-CD105高表達(dá)組（n=40），s-CD105低表達(dá)組三陰性乳腺癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率為8.00%（4/50），明顯低于s-CD105高表達(dá)組患者的37.50%（15/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.612，P＜0.01）。以血清CCL20表達(dá)中位數(shù)91.56 pg/ml將90例三陰性乳腺癌患者分為CCL20低表達(dá)組（n=52）和CCL20高表達(dá)組（n=38），CCL20低表達(dá)組三陰性乳腺癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率為5.77%（3/52），明顯低于CCL20高表達(dá)組患者的42.11%（16/38），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.406，P＜0.01）。

2.5 血清TGF-β1、s-CD105、CCL20水平對(duì)三陰性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線顯示，血清TGF-β1、s-CD105、CCL20水平聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)三陰性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的AUC為0.879，均高于三者單獨(dú)檢測(cè)，此時(shí)靈敏度、特異度分別為84.21%、91.55%。（表4、圖1）

圖1 血清TGF-β1、s-CD105、CCL20水平單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)三陰性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線

表4 血清TGF-β1、s-CD105、CCL20對(duì)三陰性乳腺癌術(shù)后患者復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

三陰性乳腺癌是臨床常見的惡性腫瘤，具有發(fā)病年齡低、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高、總生存率低等特點(diǎn)，由于雌激素受體、孕激素受體及人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）基因的表達(dá)均為陰性，臨床尚缺乏針對(duì)三陰性乳腺癌的特異性治療靶點(diǎn)[8]。目前，手術(shù)是早期三陰性乳腺癌的首選治療方案，但部分患者經(jīng)手術(shù)治療后仍可能復(fù)發(fā)。因此，如何預(yù)防和減少三陰性乳腺癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)已成為臨床亟待解決的問題及研究熱點(diǎn)之一。

TGF-β1是一種具有多種功能的蛋白多肽，廣泛分布于多種組織細(xì)胞內(nèi)，具有促進(jìn)細(xì)胞生長、分化、免疫調(diào)節(jié)和損傷修復(fù)等功能。一般情況下，TGF-β1在人體內(nèi)以非生物活性狀態(tài)存在，在生長旺盛的組織器官中分布較多。當(dāng)機(jī)體發(fā)生腫瘤時(shí)，往往伴有免疫細(xì)胞（巨噬細(xì)胞、輔助T細(xì)胞、B細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、單核細(xì)胞等）的浸潤，這些免疫細(xì)胞除分泌提高免疫應(yīng)答反應(yīng)正向細(xì)胞因子外，還分泌大量起相反作用的負(fù)向細(xì)胞因子如TGF-β1[9]。有研究證實(shí)，TGF-β1與乳腺癌的關(guān)系密切[10]。s-CD105為TGF-β受體家族成員之一，可調(diào)節(jié)細(xì)胞對(duì)TGF-β的反應(yīng)，參與血管生成，但s-CD105僅在處于增殖狀態(tài)的血管內(nèi)皮細(xì)胞中高表達(dá)，在正常組織血管內(nèi)皮細(xì)胞無或弱表達(dá)[11]。CCL20屬于趨化因子CC亞族，主要在肝臟、肺、淋巴組織中的單核細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá)，參與炎性細(xì)胞趨化、腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移等生理及病理過程，目前已被證實(shí)與乳腺癌、肝癌等多種惡性腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組患者血清TGF-β1、s-CD105、CCL20水平均明顯高于未復(fù)發(fā)組和對(duì)照組，其過表達(dá)是影響三陰性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明三陰性乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者的血清TGF-β1、s-CD105、CCL20普遍呈高表達(dá)，或許可作為預(yù)測(cè)三陰性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的特異性敏感標(biāo)志物。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡＞50歲、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期、病理類型為浸潤性導(dǎo)管癌、術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后未輔助治療、TGF-β1過表達(dá)、s-CD105過表達(dá)、CCL20過表達(dá)均是三陰性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。年齡較高患者不僅身體機(jī)能下降，往往還合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)代謝性病，而手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性治療手段，可加重其免疫功能損傷，降低免疫力，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。此外，隨著腫瘤體積增大、浸潤性增高、腫瘤與淋巴管接觸率增高、淋巴管侵襲和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增高，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大[13]。有研究表明，三陰性乳腺癌患者臨床分期越高，腫瘤惡性程度越高，手術(shù)難度越大，可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)切除不徹底，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[14]。張鋒等[15]、Ishitobi等[16]的研究結(jié)果顯示，放療、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織學(xué)分期、腫瘤分期等均是影響三陰性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果基本相符。此外，本研究探討不同血清TGF-β1、s-CD105、CCL20水平患者的復(fù)發(fā)率，結(jié)果顯示，TGF-β1、s-CD105、CCL20高表達(dá)組患者的復(fù)發(fā)率均明顯高于低表達(dá)組，進(jìn)一步繪制ROC曲線評(píng)估血清TGF-β1、s-CD105、CCL20單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)三陰性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，血清TGF-β1、s-CD105、CCL20水平單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)三陰性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能更好，提示血清TGF-β1、s-CD105、CCL20聯(lián)合檢測(cè)有助于預(yù)測(cè)早期三陰性乳腺癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，及早為三陰性乳腺癌的治療提供新思路。

綜上所述，血清TGF-β1、s-CD105、CCL20水平與三陰性乳腺癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，可作為預(yù)測(cè)三陰性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的有效指標(biāo)。此外，臨床應(yīng)重視上述危險(xiǎn)因素，積極采取措施，以預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提高患者的生活質(zhì)量。