高 瑞

開封市中心醫(yī)院輸血科 (河南 開封 475000)

由于許多突發(fā)情況的發(fā)生，如消化道大量出血、產(chǎn)后大量出血等可造成人體大量出血，此時(shí)需要對(duì)患者進(jìn)行輸血治療。目前臨床上將一次輸血量超過患者自身容量的1～1.5倍，或1小時(shí)內(nèi)輸血大于1/2，或輸血速度大于1.5mL/(kg.min)稱為大量輸血[1]。臨床研究結(jié)果顯示，部分擇期手術(shù)患者在圍手術(shù)期會(huì)出現(xiàn)大量輸血的臨床事件，由于患者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)大量出血或血液、液體不合理的輸注導(dǎo)致血液稀釋，造成凝血功能異常的情況發(fā)生[2]。若患者凝血功能出現(xiàn)障礙，可能會(huì)引起患者在圍手術(shù)期的大量出血及持續(xù)出血，誘發(fā)低體溫、酸中毒等各種并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者的生命安全[3]。故使患者圍手術(shù)期凝血功能保持穩(wěn)定，在降低輸血量、減輕輸血并發(fā)癥發(fā)生率方面具有積極意義。目前臨床上主要將凝血功能水平作為檢測(cè)血液情況的重要臨床指標(biāo)，凝血試驗(yàn)雖具有一定的臨床價(jià)值，但所需時(shí)間較長，且操作受限、過程繁瑣，而血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)能完整檢測(cè)凝血全過程，為患者術(shù)中輸液提供合理有效的依據(jù)[4]。有文獻(xiàn)顯示血栓彈力圖能有效檢測(cè)血小板聚集、凝血因子等血液凝固的動(dòng)態(tài)變化[5]。故本研究將探討比較TEG與凝血試驗(yàn)兩種輸血指導(dǎo)方案在擇期手術(shù)患者大量輸血中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為為臨床上合理使用血制品提供科學(xué)、可靠依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機(jī)抽簽法將2019年9月至2021年7月我院收治的90例大量輸血患者作為本次研究對(duì)象，分為兩組，每組45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均滿足大量輸血的指征；近期無抗凝藥物使用史；患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎等重要器官無嚴(yán)重的器質(zhì)性病變；患者凝血功能存在一定障礙；合并惡性腫瘤。兩組患者基本資料對(duì)比差異不顯著(P＜0.05)，見表1。

1.2 方法對(duì)照組通過凝血試驗(yàn)指標(biāo)檢測(cè)來對(duì)輸血工作進(jìn)行指導(dǎo)：采集3mL空腹靜脈血，使用枸櫞酸鈉真空采集血管進(jìn)行收集，將收集的血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理，時(shí)間10min，取出上層血漿，使用凝血分析儀(型號(hào)：HF6000-4，廠家：海力孚科技有限公司)予以檢測(cè)。

觀察組則使用TEG檢測(cè)指導(dǎo)輸血：采集患者靜脈血于專用的TEG真空采血管內(nèi)至要求的刻度線，立即顛倒混勻，2h內(nèi)送檢。待試劑恢復(fù)室溫后，檢測(cè)杯中加入CaCl220μL，在高嶺土激活劑瓶內(nèi)裝入1000μL抗凝全血，予以充分搖勻后，靜置5min左右，隨后抽取340μL血樣標(biāo)本，使用血栓彈力儀(型號(hào)：HAS-100 ，廠家：美國Haemonetics公司)進(jìn)行TEG檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后凝血指標(biāo)水平的變化情況，主要包含血漿纖維蛋白原(Fib)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)以及活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。(2)評(píng)估評(píng)估兩組患者血制品使用情況。(3)比較觀察組患者術(shù)前術(shù)后TEG參數(shù)的變化情況。主要包含描記圖最大振幅(MA)、凝血啟動(dòng)時(shí)間(R)、凝血開始至描記到達(dá)20mm所用時(shí)間(K)等。其正常參考值如下：R 5～10min、K 1～3min、α角53°～72°、MA 50～70mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次研究使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料用(±s)表示，選擇t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用(%)表示，選擇χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料的比較兩組患者性別、年齡、血型等一般資料對(duì)比差異不顯著(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料的比較

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后凝血功能指標(biāo)變化情況的比較術(shù)前兩組凝血功能指標(biāo)水平無明顯差異，但在術(shù)后兩組PT、APTT、TT水平均有所下降，F(xiàn)ib水平有所提高，且與對(duì)照組相比較，觀察組PT、APTT、TT水平較低、Fib水平較高，差異顯著(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后凝血功能指標(biāo)變化情況的比較

2.3 兩組血制品使用情況的比較治療期間觀察組血制品使用劑量明顯低于對(duì)照組，差異較大(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組血制品使用情況的比較

2.4 觀察組術(shù)前術(shù)后TEG參數(shù)變化情況的比較與術(shù)前相比較，觀察組患者術(shù)后α角、MA均明顯提升，且R、K明顯降低，差異顯著(P＜0.05)，見表4。

表4 觀察組術(shù)前術(shù)后TG參數(shù)變化情況的比較

表4 觀察組術(shù)前術(shù)后TG參數(shù)變化情況的比較

時(shí)間 R(min) K(min) α角(°) MA(mm)術(shù)前 7.43±1.11 4.05±0.60 50.46±7.56 43.84±6.57術(shù)后 5.97±0.89 2.78±0.41 65.02±9.75 55.97±8.39 t 6.884 11.723 7.917 7.636 P 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討 論

在機(jī)體正常的生理狀態(tài)下，人體的凝血和止血系統(tǒng)維持在一種動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)下，而當(dāng)人體受到創(chuàng)傷時(shí)系統(tǒng)各部分之間的平衡狀態(tài)就會(huì)被破壞，從而導(dǎo)致出現(xiàn)凝血功能障礙、酸中毒、低體溫等癥狀[6]，尤其是圍手術(shù)期需輸血治療的患者。本研究分析兩種擇期手術(shù)患者的指導(dǎo)輸血方式，在該項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，結(jié)果顯示采用TEG檢測(cè)指導(dǎo)輸血在改善擇期手術(shù)患者凝血功能水平、減少血制品輸注量方面臨床效果顯著，從本研究成果出發(fā)，可初步認(rèn)為與TEG檢測(cè)能有效反映凝血功能的動(dòng)態(tài)變化作用有關(guān)。

對(duì)于擇期手術(shù)患者，當(dāng)血液成分出現(xiàn)變化或循環(huán)的血容量下降使，及時(shí)施以輸血治療在降低患者死亡率，改善預(yù)后方面具有積極意義。但目前臨床上部分醫(yī)生僅根據(jù)患者的出血量來進(jìn)行紅細(xì)胞的輸注，往往忽略了對(duì)凝血因子等進(jìn)行補(bǔ)充，導(dǎo)致患者的凝血功能出現(xiàn)障礙或引發(fā)繼發(fā)性大出血影響患者預(yù)后，因此針對(duì)擇期手術(shù)患者如何進(jìn)行合理輸血是目前臨床上熱議的話題之一[7]。有報(bào)道稱，對(duì)擇期手術(shù)患者進(jìn)行早期凝血功能水平的檢測(cè)，并給予及時(shí)有效的干預(yù)措施，在改善患者凝血功能水平、減少血制品輸注量方面具有積極意義[8]。目前臨床上主要采用凝血試驗(yàn)對(duì)凝血功能進(jìn)行檢測(cè)，通過檢測(cè)PT、APTT水平對(duì)凝血情況進(jìn)行反映，但卻無法真實(shí)體現(xiàn)凝血全貌[9]。近年來，TEG作為一種新型的檢測(cè)項(xiàng)目，可對(duì)患者全血樣本進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，且通過圖形表示凝血塊的動(dòng)態(tài)過程，有利于全面評(píng)估患者的凝血功能，對(duì)血制品的輸注提供更精確的指導(dǎo)[10]。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，與對(duì)照組相比較，觀察組術(shù)后PT、APTT、TT水平較低，且Fib水平較高，提示觀察組術(shù)后凝血功能指標(biāo)改善更為顯著，究其原因這可能是因?yàn)閮H依靠檢測(cè)凝血試驗(yàn)指標(biāo)，無法準(zhǔn)確判斷血小板功能值，但TEG能對(duì)Fib的溶解進(jìn)行了解，故可通過參考Fib的溶解情況，有效評(píng)估血小板功能值，有利于避免血小板輸注過量的情況發(fā)生，具有更高的安全性；同時(shí)TEG客觀反映血塊溶解、凝血物質(zhì)激活等一系列過程，明確凝血塊強(qiáng)度，在對(duì)患者進(jìn)行輸血治療的過程中可提供更加準(zhǔn)確的指導(dǎo)；其次，凝血試驗(yàn)檢測(cè)多需在實(shí)驗(yàn)室開展監(jiān)測(cè)，這其中的空檔時(shí)間可能會(huì)出現(xiàn)管理滯后等所造成的不當(dāng)情況，而TEG能在患者床邊進(jìn)行檢測(cè)，操作過程簡單，在短時(shí)間內(nèi)就可動(dòng)態(tài)記錄凝血過程，具有更高的時(shí)效性[11-14]，這與朱姿婧[15]的研究結(jié)果相符。本研究還顯示，與對(duì)照組相比較，治療期間觀察組血制品使用劑量明顯較低，這與宋佩[16]的研究結(jié)果基本相符。在TEG檢測(cè)指標(biāo)中，R值與凝血指標(biāo)呈反比，即R值越高則表示機(jī)體凝血因子越缺乏；K值可對(duì)凝血塊形成時(shí)間予以反映；α角則是對(duì)纖維蛋白凝結(jié)速度進(jìn)行反映；MA則與纖維蛋白凝塊硬度、強(qiáng)度呈正比[17]。本研究中術(shù)后觀察組患者α角、MA均明顯提升，且R、K明顯降低，提示TEG檢測(cè)在判斷擇期手術(shù)患者血凝狀態(tài)中具有一定的應(yīng)用價(jià)值，且與常規(guī)血凝試驗(yàn)相比較更具優(yōu)勢(shì)，分析原因這可能是因?yàn)槟囼?yàn)檢測(cè)敏感度較低，且不能有效反映血凝功能的動(dòng)態(tài)變化，而對(duì)α角、MA、R、K指標(biāo)進(jìn)行TEG檢測(cè)，能通過反映凝血功能的動(dòng)態(tài)變化，為臨床輸血治療提供指導(dǎo)，這與呼家佳等[18]研究結(jié)果一致。

綜上所述，與常規(guī)凝血試驗(yàn)相比較，對(duì)擇期手術(shù)患者給予TEG檢測(cè)更能有效改善患者的凝血功能水平，同時(shí)在取得理想療效的同時(shí)，最大程度減少血制品的輸注量方面具有積極意義，值得在臨床推廣和使用。