徐月華

(河南省寧陵縣婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河南 商丘 476700)

子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生形成的良性腫瘤，是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的良性腫瘤。相關(guān)部門統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)育齡期女性子宮肌瘤的發(fā)病率在20%～40%，多見(jiàn)于30～50 歲的女性，其中40～50 歲的女性發(fā)生率高達(dá)50% 以上。近年來(lái)的門診病例統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示子宮肌瘤患者人群正在趨于年輕化，其中孕前檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤的人群也在逐年增多。目前，子宮肌瘤的治療方式包括以開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)、腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)為代表的手術(shù)治療以及以聚焦超聲消融手術(shù)、藥物治療以及經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)為代表的非手術(shù)治療。開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)和腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)都需要切開(kāi)子宮肌層，一般情況下患者需要在手術(shù)后間隔兩年才是可以懷孕的，增加了患者的避孕時(shí)間以及妊娠期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)針對(duì)子宮肌瘤的非手術(shù)治療方式發(fā)展迅速，如采用介入栓塞術(shù)可切斷子宮肌瘤的血液供應(yīng)，使瘤體缺血壞死，逐漸萎縮變小，具有微創(chuàng)傷、定位準(zhǔn)確、安全有效及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)；采用高強(qiáng)度聚焦超聲治療是在磁共振成像的引導(dǎo)下，利用超聲波產(chǎn)生的熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)準(zhǔn)確消融目標(biāo)肌瘤，具有無(wú)瘢痕、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射等特點(diǎn)。本文探究了針對(duì)育齡期子宮肌瘤患者非手術(shù)治療對(duì)妊娠狀況的影響，詳情如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

寧陵縣婦幼保健院婦產(chǎn)科2021年3月至2021年11月收治的有生育需求的172 例子宮肌瘤患者，年齡分布為21～42 歲，平均年齡為(29.18±6.37)歲；有不孕史的21 例，無(wú)不孕史的151 例，占比分別為12.21% 和87.79%；治療前宮腔形態(tài)正常的有139 例，異常的有33 例，占比分別為80.81% 和19.19%；子宮肌瘤直徑為2.29～6.36 cm，平均肌瘤直徑為(4.26±0.93)cm；病程為1～8年，平均病程為(4.63±2.15)年；子宮肌瘤數(shù)量為單發(fā)的有103 例，多發(fā)的有69 例，占比分別為59.88% 和40.12%；子宮肌瘤類型：子宮黏膜下肌瘤35例，子宮漿膜下肌瘤49 例，子宮肌壁間肌瘤88 例，占比分別為20.35%、28.49%、51.16%；子宮肌瘤位置：前壁23 例，側(cè)壁69 例，后壁58 例，宮底20 例，宮頸2 例，占比分別為13.37%、40.12%、33.72%、11.63%、1.16%；治療方式：藥物治療38 例，子宮肌瘤栓塞治療81 例，高強(qiáng)度聚焦超聲微創(chuàng)治療53 例，占比分別為22.09%、47.09%、30.81%；參與研究的患者在治療結(jié)束后均進(jìn)行了連續(xù)24 個(gè)月的隨訪，期間無(wú)人失訪。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者為處于非絕經(jīng)期的成年女性(＞18周歲且＜45 周歲)；患者均具有較高的生育要求且不愿接受手術(shù)治療方案；患者臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重生殖道疾病患者；患者配偶存在精子精液異常等不孕不育病癥。

1.2 方法

1.2.1 非手術(shù)治療方法

本院婦產(chǎn)科針對(duì)子宮肌瘤患者的非手術(shù)治療主要包括藥物治療、高強(qiáng)度聚焦超聲治療以及經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)3 種方法，具體治療方式如下。

(1)藥物治療：采用米非司酮(10 mg 劑型欣賽米)治療子宮肌瘤，用法為口服，10 mg/次，1 次/d，于月經(jīng)第1～3 天開(kāi)始使用，空腹或進(jìn)食2 h 后服1 片，服藥后禁食2 h，連服3 個(gè)月為一療程。用藥時(shí)要監(jiān)測(cè)卵泡生成素、黃體生成素、泌乳素、雌激素、孕激素、雄激素，每個(gè)月監(jiān)測(cè)一次，常規(guī)進(jìn)行血尿常規(guī)、肝功能、血糖血脂的檢查。藥物治療主要用于肌瘤在2 個(gè)月妊娠子宮大小以內(nèi)，癥狀不明顯或較輕的患者。長(zhǎng)期使用可縮小肌瘤及使子宮動(dòng)脈血流量減少，減輕盆腔充血及水腫。

(2)高強(qiáng)度聚焦超聲治療：治療前進(jìn)行常規(guī)清潔灌腸，確保充分的腸道準(zhǔn)備。治療部分皮膚進(jìn)行清潔處理，聲通道內(nèi)皮膚不遺留刺手毛發(fā)，備皮后對(duì)皮膚進(jìn)行脫脂脫氣。在治療前要對(duì)治療部位皮膚的含水情況進(jìn)行充分了解，對(duì)于表皮干燥者要對(duì)局部皮膚作適當(dāng)?shù)臐穹?，增加局部皮膚的含水性，防止造成了嚴(yán)重的皮膚燒傷。治療開(kāi)始后首先開(kāi)展MRI 掃描獲得患者三維定位圖像，標(biāo)注子宮輪廓與治療區(qū)域。高強(qiáng)度聚焦超聲治療選用JC 200 型高強(qiáng)度聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)，在正式開(kāi)展治療前首先選擇一點(diǎn)進(jìn)行聚焦治療以校正超聲脈沖聚焦的精度和溫控。進(jìn)入治療階段后設(shè)備將聲波聚焦于體內(nèi)病變組織，此時(shí)MRI 持續(xù)掃描并實(shí)時(shí)顯示熱消融的效果。高強(qiáng)度聚焦超聲治療主要用于子宮肌瘤T2WI 信號(hào)較低，F(xiàn)IGO 分型2～6 型，腹部皮下脂肪厚度≤4 cm，腹壁皮膚到治療靶區(qū)≤14 cm，肌瘤直徑小于8 cm，肌層和漿膜下的子宮肌瘤的患者。治療探頭焦距在滿足治療深度需要的前提下應(yīng)盡量縮短，黏膜下子宮肌瘤原則上不適宜高強(qiáng)度聚焦超聲治療。治療后部分患者出現(xiàn)治療部位皮膚灼熱、疼痛以及麻木感屬于正常現(xiàn)象，1 周左右可自行消失。

(3)經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：在治療前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，對(duì)于非富血流型肌瘤，肌瘤有較大間變、鈣化、壞死，帶蒂的漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤，穿刺點(diǎn)皮膚感染，造影劑過(guò)敏，盆腔炎癥及合并嚴(yán)重的重要器官功能障礙的患者禁止采用動(dòng)脈栓塞術(shù)。采用MRI 掃描準(zhǔn)確評(píng)估病灶的大小、位置、數(shù)量，采用CT 血管成像結(jié)合數(shù)字化三維重建技術(shù)灶的供血評(píng)估病動(dòng)脈來(lái)源，并據(jù)此進(jìn)行介入路徑的規(guī)劃。栓塞劑選擇海藻酸鈉微球顆粒，導(dǎo)管選用4F cobra 2 號(hào)導(dǎo)管，將腹股溝韌帶中點(diǎn)下0.5厘米處觸及股動(dòng)脈博動(dòng)最強(qiáng)處作為穿刺點(diǎn)，在DSA 的指導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管推注一定量的栓塞顆粒，造成子宮肌瘤供血血管末梢血管栓塞，栓塞程度掌握在造影時(shí)肌瘤瘤體染色完全消失為止。經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)主要用于有癥狀的子宮肌瘤或雖無(wú)癥狀但腫瘤直徑在5 cm 以上者。子宮肌瘤的治療方法需根據(jù)患者年齡、癥狀、生長(zhǎng)部位、肌瘤大小、是否引起癥狀以及患者個(gè)人意愿等因素綜合決定。部分患者在治療后會(huì)出現(xiàn)不同程度的下腹脹、墜痛，持續(xù)時(shí)間不等，給予止痛對(duì)癥處理即可。

1.2.2 隨訪與數(shù)據(jù)采集

通過(guò)電話及患者定期來(lái)院門診進(jìn)行隨訪。第一次隨訪時(shí)間為治療后的1～2 個(gè)月，隨后每3 個(gè)月進(jìn)行一次隨訪。在患者復(fù)查過(guò)程中通過(guò)超聲檢查子宮體積、病灶體積，并了解患者月經(jīng)量以及月經(jīng)經(jīng)期，詳細(xì)詢問(wèn)記錄患者是否有不良反應(yīng)及并發(fā)癥。如果檢查中發(fā)現(xiàn)有小肌瘤殘留，則在定期門診隨診中著重觀察肌瘤消長(zhǎng)。對(duì)于多發(fā)性子宮肌瘤及病理檢查提示為富于性子宮平滑肌瘤的患者，應(yīng)遵醫(yī)生指導(dǎo)定期復(fù)查B 超。在隨訪過(guò)程中收集患者治療后的妊娠情況，包括是否妊娠、妊娠間隔時(shí)間、妊娠方式、妊娠期情況、是否分娩、分娩方式、分娩時(shí)孕周、妊娠終止方式等。同時(shí)利用醫(yī)院電子信息系統(tǒng)收集患者一般資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

本研究采用Epidata 3.1 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用IBM SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，成功妊娠率作為計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比形式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料分析中的單因素比較采用χ檢驗(yàn)，多因素比較采用多因素Logistic 回歸分析，以α=0.05 為顯著水準(zhǔn)引入回歸模型。

2 結(jié)果

2.1 非手術(shù)治療后患者妊娠狀況

通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤患者在經(jīng)非手術(shù)治療后成功妊娠的患者有121 例，成功妊娠患者中成功分娩的有71例，仍在妊娠中的患者常規(guī)檢查均顯示正常，終止妊娠后的患者均恢復(fù)正常月經(jīng)周期，所有新生兒均健康。此外參與本次研究的患者在妊娠期及分娩時(shí)均未出現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 非手術(shù)治療后患者妊娠狀況

2.2 治療后妊娠影響因素的單因素分析

對(duì)可能影響患者妊娠的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析后發(fā)現(xiàn)不同治療方式、肌瘤最大直徑、肌瘤數(shù)目、肌瘤位置的患者的妊娠率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＞0.05)；但患者妊娠率與年齡、不孕史、子宮肌瘤類型、宮腔形態(tài)顯著相關(guān)(＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 子宮肌瘤患者非手術(shù)治療后妊娠影響因素的單因素分析[n(%)]

2.3 妊娠影響因素的多因素Logistic 回歸分析

將影響患者妊娠的單因素作為自變量予以賦值，包括年齡(＜35 歲為1，≥35 歲為0)、不孕史(有為0，無(wú)為1)、子宮肌瘤類型(黏膜下為0，肌壁下與漿膜下為1)、治療前宮腔形態(tài)(異常為0，正常為1)。將妊娠狀況作為因變量予以賦值(未妊娠為1，妊娠為0)，采用多因素Logistic 回歸模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示不孕史、年齡較大、宮腔形態(tài)異常、子宮黏膜下肌瘤是患者妊娠失敗的作用因素(＞4，＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 妊娠影響因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 育齡期子宮肌瘤患者非手術(shù)治療的進(jìn)展

子官肌瘤是女性生殖器官最常見(jiàn)的良性腫瘤，好發(fā)于育齡期女性。由于子宮肌瘤生長(zhǎng)緩慢，臨床常表現(xiàn)為無(wú)癥狀或癥狀輕，故患病早期易被忽略。近年來(lái)隨看人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)水平的提高以及健康體檢逐漸受到重視，越來(lái)越多的子宮肌瘤在體檢中被發(fā)現(xiàn)。目前對(duì)于子宮肌瘤的治療主要以手術(shù)為主，對(duì)于育齡期有生育要求的子宮肌瘤患者，主要采用子宮肌瘤剔除術(shù)，包括經(jīng)腹、陰道和腹腔鏡等途徑。然而手術(shù)治療患者的子宮恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，并且有可能破壞子宮的正常解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)而影響生殖過(guò)程，對(duì)于有較強(qiáng)生育需求的育齡期女性則較難接受手術(shù)治療方案。隨著治療模式從“有創(chuàng)”向“微創(chuàng)”以及“無(wú)創(chuàng)”的轉(zhuǎn)變，子宮肌瘤的非手術(shù)治療受到越來(lái)越廣泛的關(guān)注與接受，子宮肌瘤的非手術(shù)治療技術(shù)也取得了顯著進(jìn)展。目前針對(duì)子宮肌瘤的非手術(shù)治療主要包括3 種方式，即藥物療法、物理療法以及微創(chuàng)療法，藥物治療包括以雄激素為代表的雌激素對(duì)抗劑，以促性腺激素釋放激素類藥物為代表的雌、孕激素分泌調(diào)節(jié)劑以及以米非司酮為代表的孕激素受體拮抗劑；物理療法包括高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)以及射頻消融術(shù)；微創(chuàng)療法則主要是子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。臨床研究數(shù)據(jù)顯示在根據(jù)患者綜合情況合理選擇治療方案的基礎(chǔ)上，3 種非手術(shù)療法均為安全有效的治療手段。子宮肌瘤非手術(shù)治療的發(fā)展與應(yīng)用能夠?yàn)榛颊咛峁┳钸m合的、對(duì)孕育影響最小的治療方法。

3.2 非手術(shù)治療后妊娠的安全性及影響因素

本次研究中患者藥物治療采用的是米非司酮，米非司酮具有拮抗孕激素以及阻斷孕激素在子宮肌瘤中的擴(kuò)血管作用。臨床數(shù)據(jù)顯示米非司酮治療子宮肌瘤的總有效率可達(dá)79.84%，長(zhǎng)期口服小劑量米非司酮對(duì)血脂、肝腎功能、電解質(zhì)無(wú)明顯影響，且米非司酮對(duì)于緩解癥狀及減小瘤體體積可維持至停藥后1年，是治療子宮肌瘤安全有效的藥物之一。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)積累，經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)已經(jīng)逐漸成為以消除癥狀為目標(biāo)的子宮肌瘤患者首選的治療方法，大規(guī)模長(zhǎng)時(shí)間的臨床對(duì)比研究證實(shí)，子宮動(dòng)脈栓塞治療的并發(fā)癥低于傳統(tǒng)的子宮肌瘤切除手術(shù)。磁共振引導(dǎo)下的高強(qiáng)度聚焦超聲療法于2004年被FDA 批準(zhǔn)用于子宮肌瘤的治療，可實(shí)現(xiàn)對(duì)正常子宮肌層的保護(hù)，不影響卵巢功能，十分適合有生育需求的女性。目前高強(qiáng)度聚焦超聲治療的安全性及有效性已經(jīng)得到了臨床數(shù)據(jù)論證，患者術(shù)后僅需觀察1～2 d 即可出院，該治療方式具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、痛苦小、保留子宮、預(yù)后快等優(yōu)點(diǎn)。本研究的隨訪結(jié)果顯示育齡期子宮肌瘤女性非手術(shù)治療后的妊娠結(jié)局較好，自然流產(chǎn)率以及早產(chǎn)發(fā)生率均正常范圍內(nèi)。定期復(fù)查中的妊娠患者常規(guī)檢查均顯示正常，終止妊娠后的患者均恢復(fù)正常月經(jīng)周期，分娩的新生兒均健康。在對(duì)治療后妊娠影響因素的分析中發(fā)現(xiàn)具有不孕史、年齡較大(＞35 周歲)、宮腔形態(tài)異常、子宮黏膜下肌瘤的患者治療后妊娠失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高，這與解珺淑等人關(guān)于妊娠期子宮肌瘤對(duì)母兒結(jié)局影響的研究結(jié)果相同。年齡是影響懷孕幾率的一個(gè)重要原因，女性最佳生育年齡在23～30 歲之間，超過(guò)最佳生育期后，隨著年齡增大會(huì)降低成功妊娠的概率。子宮黏膜下肌瘤和宮腔形態(tài)異常均有可能導(dǎo)致胚胎不能夠正常的著床、發(fā)育，進(jìn)而影響正常的妊娠。有不孕史的患者本身存在影響正常妊娠的不利因素，導(dǎo)致其在治療后成功受孕的概率較低。

本文研究結(jié)果提示對(duì)于存在危險(xiǎn)因素的子宮肌瘤患者治療后妊娠失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)該主動(dòng)采取合適的輔助受孕措施以提高妊娠成功率。