謝曉燁，張?zhí)煲?，孫 婷，蔣 敏，高 姍，范 利，王小寧，曹 豐,6

1 解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心 老年醫(yī)學(xué)研究所，北京 100853；3 解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究部 醫(yī)院管理研究所，北京 100853；4 解放軍總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)部，北京100853；5 解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心 國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100853；6 解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心 心內(nèi)科，北京 100853

衰弱是一種常見的老年綜合征，指老年人生理儲備下降導(dǎo)致的機體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，是老年人身體功能減弱的一組綜合征。衰弱涉及多系統(tǒng)病理生理變化，包括神經(jīng)肌肉、代謝和免疫系統(tǒng)等。有研究指出，衰弱老年人致殘率、跌倒風(fēng)險、住院風(fēng)險均高于非衰弱老年人，是導(dǎo)致死亡的最常見原因之一[1]。醫(yī)療機構(gòu)中老年人衰弱的發(fā)生率高于社區(qū)中老年人[2]。老年衰弱患者住院期間發(fā)生跌倒、感染、住院時間延長、死亡等不良事件的風(fēng)險增加[3]。對衰弱進行積極干預(yù)和管理可以減少和避免院內(nèi)不良事件的發(fā)生。因此衰弱評估對客觀準確地評價老年人健康狀況、醫(yī)療服務(wù)需求和評判疾病轉(zhuǎn)歸、生存質(zhì)量具有重要意義[4]。我國關(guān)于老年衰弱的研究起步較晚，大多數(shù)研究為社區(qū)老年人群的衰弱現(xiàn)況調(diào)查[5-8]，缺乏80歲以上高齡住院老年患者的衰弱相關(guān)性研究。本研究通過對高齡住院老年共病患者的衰弱評估和分析，明確影響因素，為臨床共病管理提供依據(jù)。

對象與方法

1 研究對象 連續(xù)納入2019年1月- 2020年1月在解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心住院的男性高齡老年患者為研究對象。納入標準：1)男性，年齡≥80歲；2)存在≥2種需長期治療的慢性疾病；3)具有一定理解表達能力，能夠聽懂或看懂量表內(nèi)容；4)自愿參加本次研究并簽署知情同意書。排除標準：1)病情危重或疾病的終末期；2)生活完全不能自理；3)嚴重認知功能障礙不能配合；4)臨床資料不完整。本研究獲得解放軍總醫(yī)院倫理委員會批準(倫審第S2021-220-01號)，所有受試者均簽署知情同意書。

2 一般資料評估 本研究為橫截面研究，在患者入院24 h內(nèi)且生命體征穩(wěn)定情況下，由經(jīng)過培訓(xùn)的老年科醫(yī)護人員作為調(diào)查員，對患者進行現(xiàn)場問卷、身體測量和實驗室檢查。問卷內(nèi)容包括姓名、年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、婚姻狀況、身體活動等基本信息以及慢性病患病史(病種條目參考Charlson共病指數(shù)[9]納入的疾病種類，對老年人的生存質(zhì)量產(chǎn)生確切影響，具有代表性)等。身體測量包括血壓、握力測試、步速測試等衰弱評估和功能性評估。實驗室檢查包括入院后的全部血液檢查和生化指標檢查。

3 衰弱的評估 衰弱評分采用Fried衰弱表型量表測量[10]，內(nèi)容包括握力差、步速慢、自感疲勞、無意識體質(zhì)量減輕和低水平身體活動5項，分別用自評問卷和步速、握力測量進行評估。1)體質(zhì)量下降：近1年內(nèi)體質(zhì)量下降＞5%或減少超過4.5 kg。2)步速：測定3次4 m行走時間，計算其步速，取高值。3)握力：取相應(yīng)性別和體質(zhì)量指數(shù)范圍內(nèi)的握力低限，采用握力器(WCS-Ⅱ，北京)測量優(yōu)勢手握力，測3次，取最大值。4)疲乏：抑郁癥流行病學(xué)研究中心(CES-D)的任一問題得分2～3分。5)活動量：采用國際體力活動量表-短卷(IPAQ-s)，總和不同強度體力活動的活動量。本研究將總分為0～2分記為非衰弱組，3～5分記為衰弱組。根據(jù)Fried衰弱表型量表結(jié)果，分為衰弱組和非衰弱組。

4 其他相關(guān)定義及標準 1)貧血：無貧血，血紅蛋白(hemoglobin，Hb)≥120 g/L；輕度貧血，90 g/L＜Hb ≤ 120 g/L；中重度貧血，Hb≤90 g/L[11]。2)老年共?。?老年患者若同時存在2種或2種以上慢性疾病，且相互間無任何原發(fā)與繼發(fā)的相關(guān)性[12]。

5 統(tǒng) 計 學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)分 析 采用Stata16.0和SPSS26.0軟件。計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗和精確概率法修正；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。以單因素分析和logistic多因素回歸分析衰弱的影響因素。根據(jù)logistic多因素回歸模型擬合中重度貧血和TIBC水平建立風(fēng)險預(yù)測模型，通過受試者工作特征曲線下面積(AUC)評價風(fēng)險模型的區(qū)分能力，AUC＞0.75為區(qū)分度較好，采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗?zāi)Ｐ蜏蚀_度，P＞ 0.05為校準度良好。

結(jié) 果

1 納入患者基本情況 本研究共納入133例高齡男性患者，平均年齡(90.22 ± 5.37)歲，平均BMI為(23.62 ± 3.39) kg/m2。常見的5種慢性疾病分別為貧血(73.68%，98/133)、高血壓(56.39%，75/133)、糖尿病(32.33%，43/133)、癌癥(22.56%，30/133)、腦血管病(21.80%，29/133)。貧血患者中，輕度貧血占72.45% (71/98)、中重度貧血占27.55%(27/98)。見表1。

表1 高齡住院老年男性患者一般情況(n=133)Tab. 1 Demographic and clinical characteristics of the elderly male inpatients (n=133)

2 Fried量表評分情況 Fried量表評分顯示，衰弱組77例(57.89%)，非衰弱組56例(42.11%)。其中Fried評分0分6例(4.51%)、1分17例(12.78%)、2分33例(24.81%)、3分35例(26.32%)、4分27例(20.30%)、5分15例(11.28%)。見表2。

表2 高齡住院老年男性患者的衰弱基本情況(n=133)Tab. 2 Frailty conditions of the elderly male inpatients (n=133)

3 衰弱的單因素分析 將患者分為非衰弱組和衰弱組，對如下內(nèi)容進行單因素分析：年齡、性別、婚姻狀況、慢性病情況和血液檢驗指標。與非衰弱組患者比較，衰弱組年齡大、平均TIBC水平高，合并中重度貧血、慢性肺病、癌癥的比例顯著升高(P＜ 0.05)。見表3。

表3 兩組臨床特征比較(n=133)Tab. 3 Comparison of demographic and clinical data between the two groups (n=133)

4 多因素logistic回歸模型評估衰弱相關(guān)因素 納入多因素logistic回歸分析的自變量主要包括上述單因素分析陽性結(jié)果變量和臨床有意義的變量：年齡、血紅蛋白、總鐵結(jié)合力、中重度貧血、癌癥、慢性肺病、慢性腎病、糖尿病、高血壓；因變量為衰弱。變量的賦值方式：中重度貧血、癌癥、慢性肺病、慢性腎病、糖尿病、高血壓，研究對象患有以上疾病賦值1，反之則賦值0；衰弱組賦值1，無衰弱組賦值0。結(jié)果顯示，年齡(OR=1.151；95%CI: 1.052～1.260)、高TIBC水平(OR=1.038；95%CI: 1.003～1.074)、中重度貧血是衰弱的相關(guān)因素(OR=5.975；95%CI: 1.112 ～32.093)。見表4。

表4 衰弱影響因素的多因素logistic 回歸分析Tab. 4 Logistic regression analysis for risk factors associated with frailty in the elderly male inpatients

5 多因素logistic回歸模型評估Hb水平和TIBC對衰弱風(fēng)險的交互作用 在衰弱風(fēng)險方面，中重度貧血和TIBC之間存在顯著的相乘交互作用(年齡調(diào)整模型和完全調(diào)整模型中，乘法相互作用項中重度貧血×總鐵結(jié)合力的P值分別為0.032和0.025，OR值為1.018和1.020)，兩者之間對于衰弱風(fēng)險呈協(xié)同作用。見表5。

表5 Logistic回歸模型評估Hb和TIBC對衰弱風(fēng)險的交互作用Tab. 5 Logistic regression analysis for assessment of multiplicative interaction of Hb and TIBC on frailty

6 中重度貧血和TIBC水平兩者聯(lián)合指標對衰弱的預(yù)警價值 根據(jù)多因素logistic回歸模型，擬合中重度貧血指標預(yù)警衰弱的ROC曲線，曲線下面積為0.597，95%CI：0.501～0.694，P=0.057；敏感度為0.286，特異性為0.909，最佳診斷界限值為0.195。擬合TIBC水平指標預(yù)警衰弱的ROC曲線，其受試者工作特征曲線下面積為0.619，95%CI：0.523～0.714，P=0.020；敏感度為0.597，特異性為0.636，最佳診斷界限值為0.2347。根據(jù)多因素logistic回歸模型，擬合中重度貧血、TIBC水平和年齡聯(lián)合指標的ROC曲線，建立的風(fēng)險預(yù)警模型如下：Logit(P)= -15.304 + 0.029 ×TIBC(μmol/L) + 0.151 × 年齡(歲) + 1.342 × 中重度貧血，其區(qū)分度(受試者工作特征曲線下面積為0.820 ，95%CI：0.760～0.880，P=0.000；敏感度為0.893，特異性為0.634，最佳診斷界限值為0.527)較好，且擬合度(χ2=10.244，P=0.248)良好。見圖1。

圖1 中重度貧血、TIBC水平和年齡聯(lián)合指標對衰弱的預(yù)警價值Fig.1 Prognostic value of combined indicators of moderate-severe anemia, TIBC level and age on frailty

討 論

2020 年底中國老齡人口比例達18.70%，80歲以上的高齡人口已達3580萬，占老齡人口的13.7%[13-15]。隨著我國老齡化速度加快，衰弱作為評價老年人生理功能的綜合指標，已成為國內(nèi)老年醫(yī)學(xué)的研究熱點[16]。我國社區(qū)老年人的衰弱發(fā)生率為10.7%，外科住院老年患者的衰弱發(fā)生率為23.88%，高于社區(qū)人群[17]。本研究納入的住院患者衰弱率高達57.89%，主要原因是研究對象為高齡人群，統(tǒng)計分析也顯示年齡是衰弱的相關(guān)因素。而研究表明，衰弱有逆轉(zhuǎn)的可能，尤其是在衰弱前期[18]。因此，盡早篩查出處于衰弱狀態(tài)并及時干預(yù)，以此減少和延緩由衰弱綜合征引起的不良健康后果尤為重要[19]。

老年住院患者衰弱的發(fā)生與多種基礎(chǔ)疾病相關(guān)，同時患2種及以上疾病如貧血、充血性心力衰竭、心肌梗死、高血壓、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、周圍血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎病和系統(tǒng)性感染，衰弱的風(fēng)險顯著增加[20]。2012年美國和歐洲老年醫(yī)學(xué)專家共識中建議對所有70歲以上的老年人進行衰弱篩查，尤其是伴有糖尿病、心力衰竭、腫瘤等的患者[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，中重度貧血、慢性肺病、癌癥是80歲以上高齡住院患者衰弱發(fā)生的影響因素。

貧血在社區(qū)居住的65歲以上老年人中患病率為8.1%～24.7%[22]。對于住院老年患者，貧血患病率可達35%～75%。貧血患者攜氧能力降低，組織缺氧，進而導(dǎo)致骨骼肌減少、骨質(zhì)疏松、心功能障礙等[23]。并發(fā)貧血的老年住院患者死亡風(fēng)險增加。一項針對社區(qū)70～80歲老年女性的研究發(fā)現(xiàn)，輕度貧血即為衰弱的危險因素[24]。Pires Corona等[23]研究表明，低血紅蛋白水平與老年女性衰弱的最初發(fā)生有關(guān)，但沒有發(fā)現(xiàn)其對老年男性衰弱發(fā)生的影響。本研究貧血患病率超過2/3，多因素logistic回歸分析結(jié)果提示，中重度貧血是高齡住院男性患者發(fā)生衰弱的相關(guān)因素，而不是輕度貧血。已有研究表明，與年齡相關(guān)的慢性炎癥狀態(tài)，可能是導(dǎo)致衰弱與貧血的共同通路。貧血可通過減少肌肉的供氧，損害肌肉的力量和功能，從而導(dǎo)致虛弱。無貧血和輕度貧血患者可能是由于生理儲備多，從而降低了補償反應(yīng)的有效性，減弱了與衰弱風(fēng)險的相關(guān)性。

TIBC是指血清鐵和所有轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的能力， TIBC 在缺鐵性貧血時表現(xiàn)為代償性增高，在慢性病性貧血中因為轉(zhuǎn)鐵蛋白流失，常表現(xiàn)為降低[25]。老年人缺鐵性貧血最常見[26]。研究發(fā)現(xiàn)TIBC升高和血紅蛋白≤90 g/L與衰弱相關(guān)，兩者呈協(xié)同作用，說明鐵缺乏極有可能是高齡住院患者衰弱和貧血的重要原因?？赡芘c高齡老年住院患者胃納差、營養(yǎng)不良有關(guān)。而無貧血和輕度貧血患者可能是由于生理儲備多，從而降低了補償反應(yīng)的有效性，減弱了與衰弱風(fēng)險的相關(guān)性。醫(yī)護人員對于較低Hb水平的高齡患者需要重點關(guān)注，盡早進行衰弱的篩查和干預(yù)，以逆轉(zhuǎn)或延緩衰弱進程，減少不良結(jié)局發(fā)生。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)高齡老年住院患者衰弱患病率高，衰弱患者貧血率高，增齡、中重度貧血和總鐵結(jié)合力水平升高與高齡老年住院患者衰弱有重要的聯(lián)系。本研究為橫斷面研究，還需更多的前瞻性研究深入探討衰弱發(fā)生的影響因素。同時，本研究僅納入男性，還需要對女性進行研究。臨床上應(yīng)高度重視高齡老年患者衰弱的篩查評估，并對衰弱的高危人群進行有效管理，延緩或逆轉(zhuǎn)衰弱狀態(tài)。