韓馥馨，李玲玲，李曉燕，胡 毅

1 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 腫瘤學(xué)部，北京 100039；2 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 腫瘤內(nèi)科，北京100853

尿路上皮癌(urothelial carcinoma，UC)是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。據(jù)2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(GLOBOCAN 2020)中的全球惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率，膀胱癌是全球第10大常見癌癥，2020年新發(fā)病例57.3萬，死亡病例21.3萬，在男性新發(fā)病例中排名第6位，死亡病例中排名第9位[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)膀胱癌的發(fā)病率在不斷升高，且仍有繼續(xù)升高的趨勢(shì)[2]。近年來，多項(xiàng)應(yīng)用免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)治療UC的研究逐漸開展，并且取得了巨大突破。基于多項(xiàng)臨床研究結(jié)果，自2016年起多種ICIs被批準(zhǔn)用于晚期UC患者的二線治療[3-9]、不能耐受含鉑化療患者的一線治療[10-11]以及在一線化療腫瘤得到控制后的維持治療。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)真實(shí)世界研究結(jié)果認(rèn)為一線PD-1單抗聯(lián)合化療較單純化療具有更好的療效，且兩組不良反應(yīng)相當(dāng)[12]。ICIs在UC治療中帶來的生存獲益令人鼓舞，但獲益人群的篩選是免疫治療的主要挑戰(zhàn)。既往研究中關(guān)注的生物標(biāo)志物主要包括PD-L1/PD-1表達(dá)情況、腫瘤突變負(fù)荷(tumor mutation burden，TMB)等，雖然它們對(duì)ICIs在臨床應(yīng)用具有指導(dǎo)意義并對(duì)ICIs的療效具有一定的預(yù)測(cè)作用，但作為獨(dú)立預(yù)測(cè)標(biāo)志物尚不夠成熟[13]。PD-L1及TMB的檢測(cè)主要依賴于對(duì)病理組織的免疫組化或全外顯子基因組測(cè)序，而病理組織的獲取多為有創(chuàng)介入操作，且檢測(cè)組織部位、時(shí)機(jī)、平臺(tái)和結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)等均可能影響研究結(jié)果，因此與免疫治療相關(guān)的生物標(biāo)志物需要進(jìn)一步研究[14]。近幾年外周血液學(xué)指標(biāo)與免疫治療療效相關(guān)性的研究越來越多，主要指標(biāo)包括血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、中性粒-淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、血小板-淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)等。既往已有研究顯示NLR作為簡(jiǎn)單且易于獲得的生物標(biāo)志物，可用于幫助預(yù)測(cè)晚期惡性黑色素瘤和晚期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者免疫治療的應(yīng)答及預(yù)后[15-17]。自2017年起，解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心腫瘤內(nèi)科在知情同意的晚期UC患者中開始嘗試一線免疫治療。本研究通過系統(tǒng)回顧46例一線接受PD-1單抗治療的晚期UC患者的外周血相關(guān)指標(biāo)與療效及生存預(yù)后的相關(guān)性，旨在為免疫治療應(yīng)用于晚期UC患者的一線治療提供一定的臨床參考。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 收集2017年3月- 2020年4月于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心腫瘤內(nèi)科住院接受一線PD-1單抗(單藥或聯(lián)合化療)治療的晚期UC患者，包括腫瘤位于膀胱、輸尿管及腎盂部位的病理診斷為“尿路上皮癌”的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移病灶的組織病理學(xué)診斷明確為尿路上皮癌，根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Committee on Cancer，AJCC)對(duì)膀胱癌及UC的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合相關(guān)影像學(xué)檢查分期為ⅢB～Ⅳ期不可手術(shù)或術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的晚期UC患者；2)有最少1個(gè)可通過影像學(xué)資料進(jìn)行測(cè)量或評(píng)估療效的原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，并有相關(guān)影像學(xué)資料可供測(cè)量和評(píng)價(jià)；3)美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)評(píng)分≤3分，患者充分了解并同意治療方案后接受一線PD-1單抗治療≥2個(gè)周期。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)基線評(píng)估患者ECOG評(píng)分＞3，無法耐受免疫治療，或合并嚴(yán)重心肺功能疾病、其他原發(fā)腫瘤等可能影響生存的疾??；2)存在遺傳性/獲得性免疫缺陷疾病、自身免疫性疾病、器官移植史等免疫治療禁忌證；3)無可評(píng)估療效的病灶或影像學(xué)資料。

2 分析指標(biāo) 1)一般資料和臨床資料：包括性別、年齡、病理類型、ECOG評(píng)分、TNM分期、治療方案等。2)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：即第一次注射PD-1單抗前1周內(nèi)及接受治療6周后的血液檢測(cè)結(jié)果，包括Hb、絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(absolute neutrophil count，ANC)、絕對(duì)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(absolute lymphocyte count，ALC)、絕對(duì)單核細(xì)胞計(jì)數(shù)(absolute monocyte count，AMC)及血小板(platelet，PLT)計(jì)數(shù)；計(jì)算所有患者NLR、PLR、淋巴細(xì)胞-單核細(xì)胞比值(lymphocyte to monocyte ratio，LMR)及系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)(systemic immune-inflammation index，SII；SII=PLT×NLR)；計(jì)算上述指標(biāo)的中位數(shù)，作為每個(gè)變量分組的Cut-off值，將研究對(duì)象按中位數(shù)分為高組和低組，分別比較兩組中位無進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)差異。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件應(yīng)用SPSS26.0。應(yīng)用單因素分析篩選差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，納入Cox模型多因素分析，探究影響疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。應(yīng)用Kaplan-Meier生存模型和log-rank檢驗(yàn)確定中位PFS的組間差異，通過受試者工作特征(receiver operation characteristic，ROC)曲線評(píng)估差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)的結(jié)局預(yù)測(cè)能力，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 基線特征 納入研究對(duì)象共46例，其中膀胱癌17例，輸尿管癌15例，腎盂癌14例，病理類型均為尿路上皮癌，TNM分期為ⅢB～Ⅳ期。所有研究對(duì)象均在一線治療中應(yīng)用PD-1單抗，其中單免疫治療12例，免疫聯(lián)合化療34例。見表1。

表1 46例UC患者的基線特征Tab. 1 Baseline characteristics of the 46 patients with UC

2 46例UC患者的PFS資料及其Kaplan-Meier生存曲線 46例患者的PFS為3～22+個(gè)月(+表示截尾數(shù)據(jù)，即截至2020年4月時(shí)收集的PFS月數(shù))，平均PFS為10.2個(gè)月，中位PFS為10.5個(gè)月。具體數(shù)據(jù)參見PFS生存曲線(圖1)。

圖1 46例UC患者的PFS資料(Kaplan-Meier生存曲線)Fig.1 PFS of 46 patients with UC (Kaplan-Meier survival curve)

3 預(yù)后影響因素分析及篩選相關(guān)預(yù)測(cè)指標(biāo) 單因素分析結(jié)果顯示，患者的中位PFS與治療6周時(shí)的Hb、NLR、SII有關(guān)(P＜0.05)。其中，高Hb組的中位PFS較低Hb組延長(zhǎng)了8.4個(gè)月(15.0個(gè)月vs6.6個(gè)月)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)；高NLR組的中位PFS較低NLR組明顯縮短(6.6個(gè)月vs未達(dá)到)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)；高SII組的中位PFS較低SII組縮短了8.4個(gè)月(6.6個(gè)月vs15.0個(gè)月)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)。多因素分析結(jié)果顯示：治療6周后的Hb、NLR和SII是預(yù)后的顯著影響因素(P=0.019、0.043、0.024)?；€時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)的不同水平組間患者中位PFS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 預(yù)后關(guān)聯(lián)因素的單因素及多因素分析結(jié)果Tab. 2 Results of univariate and multivariate analyses for factors associated with prognosis

4 治療6周后的Hb、NLR、SII對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)效能分析 進(jìn)一步探討治療6周后的SII、NLR、Hb對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)效能：以預(yù)后相對(duì)不良患者資料為陽性樣本(n=22，PFS≤10個(gè)月)，以預(yù)后相對(duì)較好患者資料為陰性樣本(n=24，PFS＞10個(gè)月)，建立ROC診斷分析模型。各指標(biāo)均參考臨床實(shí)踐劃分成若干個(gè)組段，再以軟件擬合之ROC曲線，讀取約登指數(shù)最大值點(diǎn)，對(duì)應(yīng)計(jì)算理論閾值和各項(xiàng)參數(shù)，并按實(shí)測(cè)樣本計(jì)算敏感度、特異性、準(zhǔn)確度。結(jié)果顯示，三項(xiàng)指標(biāo)的ROC-AUC(95%CI)分別為0.666(0.391～0.944)、0.698 (0.435～0.958)、0.760(0.570～0.943)，均對(duì)接受免疫治療患者的療效或預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)效能，其中Hb的預(yù)測(cè)價(jià)值最高，見表3。ROC分析曲線見圖2。

表3 治療6周后的Hb、NLR、SII對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)效能Tab. 3 Efficacy of Hb, NLR and SII in predicting prognosis

圖2 相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)預(yù)后的ROC曲線Fig.2 ROC curves for associated prognostic indicators

討 論

在多數(shù)惡性腫瘤中，機(jī)體一般狀態(tài)和炎癥在腫瘤進(jìn)展和生存中起著關(guān)鍵性的作用，可通過外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化體現(xiàn)，且血液檢驗(yàn)是幾乎所有癌癥患者的常規(guī)檢查，因此血液化驗(yàn)指標(biāo)是更為簡(jiǎn)便易得的參數(shù)。由于最近幾年ICIS逐漸應(yīng)用于臨床各瘤種的治療中，研究者捕捉到了反映患者免疫狀態(tài)的外周血液學(xué)指標(biāo)，如NLR、PLR和SII等，均有可能對(duì)癌癥患者的預(yù)后和免疫治療療效有一定的預(yù)測(cè)作用。目前已有一些研究報(bào)道了高NLR水平、低PLR水平或低SII水平預(yù)示惡性黑色素瘤、NSCLC和小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)患者對(duì)免疫治療可能有較好的應(yīng)答，并且與延長(zhǎng)的生存時(shí)間相關(guān)[18-21]。除此之外，有相關(guān)研究報(bào)道了其他血液學(xué)指標(biāo)如Hb和乳酸脫氫酶不僅與惡性腫瘤的生存預(yù)后相關(guān)，也可作為NSCLC、惡性黑色素瘤或其他實(shí)體瘤對(duì)免疫治療療效的預(yù)測(cè)因子[22-25]。然而，目前尚缺乏利用外周血液參數(shù)預(yù)測(cè)晚期UC患者一線ICIs治療療效的相關(guān)研究，因此本研究對(duì)一線接受PD-1單抗治療的晚期UC患者的基線及治療后外周血檢測(cè)指標(biāo)Hb、NLR、SII、PLR、LMR與療效及生存預(yù)后的相關(guān)性分別進(jìn)行了分析。

既往的一些研究認(rèn)為，Hb水平可能通過影響機(jī)體的血氧含量進(jìn)而影響腫瘤的生長(zhǎng)及癌癥患者抗腫瘤治療應(yīng)答和生存預(yù)后。2020年一項(xiàng)國(guó)內(nèi)的回顧性研究結(jié)果認(rèn)為，應(yīng)用ICIs治療晚期非小細(xì)胞肺癌時(shí)Hb≥110 g的患者較＜110 g的患者明顯延長(zhǎng)了中位PFS(10.0個(gè)月vs4.0個(gè)月，P＜0.001)和中位總生存期(overall survival，OS)(17.6個(gè)月vs10.5個(gè)月，P＜0.001)[23]。本研究對(duì)一線ICIs治療的晚期UC患者的基線Hb進(jìn)行了分組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療后6周Hb計(jì)數(shù)降低患者的中位PFS較Hb無明顯降低患者縮短了8.4個(gè)月，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示治療后Hb對(duì)UC患者免疫治療的預(yù)后具有不錯(cuò)的預(yù)測(cè)效能。較基線情況相比，治療后的Hb水平結(jié)合了應(yīng)用ICIs治療后患者的機(jī)體反應(yīng)或?qū)λ幬锏哪褪苄缘纫蛩?，因此治療后Hb水平較基線水平可能更好地預(yù)測(cè)UC患者應(yīng)用ICIs的療效或生存預(yù)后。

研究者發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞可以誘導(dǎo)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，通過促進(jìn)血管在腫瘤中的生成、抑制機(jī)體免疫功能等作用，促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)或轉(zhuǎn)移[26]。已有多項(xiàng)研究證明粒細(xì)胞在腫瘤組織的浸潤(rùn)與肝癌、結(jié)直腸癌、腎癌等腫瘤的不良預(yù)后有明確的相關(guān)性[27]。人體免疫功能的實(shí)現(xiàn)主要依賴于淋巴細(xì)胞，其通過識(shí)別并殺傷腫瘤細(xì)胞而抑制腫瘤的生長(zhǎng)和進(jìn)展，機(jī)體淋巴細(xì)胞狀態(tài)尤其是腫瘤組織浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞可以反映機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫狀態(tài)[28]。越來越多的研究證明NLR水平可用于預(yù)測(cè)惡性黑色素瘤和NSCLC患者接受免疫治療的療效，即低NLR水平與應(yīng)用免疫治療患者延長(zhǎng)的中位PFS或OS相關(guān)[20-21]。另外一項(xiàng)關(guān)于NLR預(yù)測(cè)SCLC患者應(yīng)用免疫治療療效的研究結(jié)果顯示，免疫治療6周后NLR＜5的患者較≥5的患者明顯延長(zhǎng)了PFS，可能是預(yù)測(cè)SCLC患者對(duì)免疫治療早期反應(yīng)的標(biāo)志物[19]。本研究結(jié)果在對(duì)比不同NLR水平患者PFS的基礎(chǔ)上，分析了該指標(biāo)的預(yù)后預(yù)測(cè)能力，結(jié)果顯示低NLR水平與UC患者PFS的延長(zhǎng)相關(guān)，且該指標(biāo)有一定的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。

由于SII在NLR的基礎(chǔ)上整合了外周血中血小板的水平，因此SII較NLR和PLR更能反映機(jī)體炎癥與免疫之間的平衡，是更有效的有預(yù)測(cè)價(jià)值的血液學(xué)參數(shù)。一項(xiàng)Meta分析探討2441例NSCLC患者的預(yù)后影響因素，結(jié)果顯示SII升高是NSCLC患者PFS和OS的獨(dú)立影響因素[29]。另外，SII也被證明在肝癌、膽管癌、結(jié)直腸癌和食管癌等惡性腫瘤中具有強(qiáng)大的預(yù)測(cè)預(yù)后能力[30-31]。本研究對(duì)ICIs治療后6周的SII與PFS的關(guān)系進(jìn)行分析顯示，SII≥622的患者較＜622患者中位PFS縮短了8.4個(gè)月(6.6個(gè)月vs15.0個(gè)月)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)，且其預(yù)后預(yù)測(cè)效能分析顯示治療后6周的SII水平對(duì)UC患者免疫治療療效和預(yù)后具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上，盡管目前已有多項(xiàng)外周血指標(biāo)對(duì)免疫治療療效和預(yù)后預(yù)測(cè)作用的相關(guān)研究正在開展，但國(guó)內(nèi)外尚缺乏晚期UC患者一線應(yīng)用ICIs的相關(guān)數(shù)據(jù)。本研究回顧性地分析了可能與一般狀態(tài)或炎癥相關(guān)的外周血指標(biāo)對(duì)晚期UC患者一線免疫治療PFS的預(yù)測(cè)作用，為晚期UC患者一線免疫治療的應(yīng)用提供了一定的臨床參考，目前國(guó)內(nèi)外尚未見相關(guān)研究。本研究作為回顧性研究具有一些不足之處：1)由于樣本量的限制，本研究仍需積累更多的研究對(duì)象進(jìn)一步增加研究的可靠性；2)由于隨訪時(shí)間限制，尚未進(jìn)行OS的觀察。