顏飛帆，李云，麻朋艷，尹強(qiáng)，盧中秋

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.神經(jīng)內(nèi)科；2.血管外科；3.老年病科；4.急診科

自發(fā)性腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）亦稱出血性腦卒中，當(dāng)前仍是我國(guó)老年人致殘致死的重要原因[1]。下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）是其常見的并發(fā)癥之一，可引發(fā)致命性的肺栓塞。有研究表明[1-3]，腦出血占腦卒中的比例（18.8%～47.6%）雖次于缺血性卒中，但其合并DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（1.1%～40%）是缺血性卒中的2～4倍。盡管國(guó)內(nèi)外學(xué)者[4-6]開發(fā)了針對(duì)不同群體的DVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具，但隨著我國(guó)人口老齡化加劇，亟需預(yù)測(cè)工具針對(duì)老年腦出血患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期甄別。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 采用回顧性研究法，收集2016年1月至2020年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院保守治療的988例老年腦出血患者的臨床資料。排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的35例，最終納入病例953例，年齡60～94（70.5±7.2）歲，發(fā)生DVT 267例，未發(fā)生DVT 686例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并已經(jīng)CT影像學(xué)或頭顱MRI證實(shí)，發(fā)病時(shí)間為2周內(nèi)；③符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并于入院1周內(nèi)行下肢深靜脈超聲多普勒檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有DVT病史或者下肢超聲結(jié)果提示陳舊性血栓患者；②合并惡性腫瘤活動(dòng)期患者；③合并各種血液系統(tǒng)疾病患者；④近期重大外傷或手術(shù)患者；⑤急性心肌梗死患者；⑥嚴(yán)重的心肺肝腎等疾病患者；⑦重癥感染或風(fēng)濕免疫疾病患者。本研究已通過溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，倫理編號(hào)：2021第[R038]號(hào)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具：綜合運(yùn)用文獻(xiàn)研究法、專家小組會(huì)議法等自行編制患者住院期間發(fā)生下肢DVT的相關(guān)危險(xiǎn)因素調(diào)查表。該調(diào)查表包括兩部分：①基本資料：年齡、性別。②發(fā)生DVT可能相關(guān)的危險(xiǎn)因素：發(fā)病至入院時(shí)間、意識(shí)障礙、是否使用脫水劑、是否臥床＞72 h、D-二聚體濃度、血栓發(fā)生季節(jié)、左下肢肌力、右下肢肌力、是否發(fā)生感染、既往是否有高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病史。由于季節(jié)因素各地差異較大，為減小誤差，參考長(zhǎng)三角地區(qū)城市的氣候季節(jié)特點(diǎn)[7]，將3月至8月劃為春夏季，9月至次年2月為秋冬季。根據(jù)患者發(fā)生下肢DVT的情況，將其分為DVT組和非DVT組。

1.2.2 資料收集方法：病歷資料的收集由小組經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的2名成員于2021年6月至12月完成。采用回顧性研究法，應(yīng)用醫(yī)院電子病歷檢索系統(tǒng)按照患者入院時(shí)間搜索出院患者，出院診斷關(guān)鍵詞“腦出血、腦干出血、腦室出血、基底節(jié)出血、顱內(nèi)出血、腦內(nèi)出血”，從中剔除不符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者。收集的數(shù)據(jù)由雙人核對(duì)后錄入SPSS軟件，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與真實(shí)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 使用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料使用M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法；將單因素分析中P＜0.05的指標(biāo)納入Logistic回歸模型構(gòu)建方程，建立預(yù)測(cè)模型。用R4.1軟件rms包繪制列線圖，采用1 000次Bootstrap重抽樣法對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證。利用ROC曲線下面積來檢驗(yàn)評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)模型的效果。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年腦出血患者下肢DVT的單因素分析 將DVT組和非DVT組的相關(guān)資料進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示，年齡、意識(shí)障礙、性別、左下肢肌力、右下肢肌力、脫水劑的使用、臥床＞72 h、感染、季節(jié)、D-二聚體濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 老年腦出血患者發(fā)生下肢DVT的單因素分析

2.2 老年腦出血患者發(fā)生下肢DVT的多因素分析 將單因素分析中有意義的變量納入多因素Logistic回歸方程，采用逐步回歸法，α進(jìn)=0.05，α出=0.05，賦值情況如下。性別：女=0，男=1；意識(shí)障礙：否=0，是=1；脫水劑使用：否=0，是=1；臥床＞72 h：否=0，是=1；感染：否=0，是=1；季節(jié)：春夏=0，秋冬=1；左下肢肌力：≤3級(jí)=1，＞3級(jí)=2；右下肢肌力：≤3級(jí)=1，＞3級(jí)=2；年齡和D-二聚體濃度為連續(xù)變量，將原值代入。結(jié)果顯示：季節(jié)、年齡、性別、意識(shí)障礙、左下肢肌力、D-二聚體濃度是老年腦出血患者下肢DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 老年腦出血患者發(fā)生下肢DVT的Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 老年腦出血患者下肢DVT發(fā)生的預(yù)測(cè)模型建立 將以上6個(gè)獨(dú)立影響因素重新納入Logistic回歸方程并根據(jù)各因素對(duì)應(yīng)的回歸系數(shù)，構(gòu)建老年腦出血患者下肢DVT發(fā)生的預(yù)測(cè)模型，Z=-4.729+0.047×（年齡）-0.377×（性別）+0.572×（意識(shí)障礙）+0.477×（季節(jié)）-0.451×（左下肢肌力）+0.221×（D-二聚體濃度），見表3。并繪制老年腦出血患者下肢DVT發(fā)生的列線圖，見圖1。

表3 老年腦出血患者發(fā)生下肢DVT的多因素分析結(jié)果

圖1 老年腦出血患者發(fā)生下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖

2.4 老年腦出血患者下肢DVT發(fā)生的預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證 采用ROC曲線評(píng)價(jià)模型效果，見圖2。該模型的ROC曲線下面積為0.766（95%CI=0.733～0.800，P＜0.001），最大約登指數(shù)為0.418，其對(duì)應(yīng)的列線圖的敏感度、特異度分別為70.5%、71.4%。采用1 000次Bootstrap自抽樣法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，結(jié)果顯示，老年腦出血患者發(fā)生下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的C-統(tǒng)計(jì)量為0.758，模型校準(zhǔn)度較好。

圖2 老年腦出血患者下肢DVT發(fā)生預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

3 討論

3.1 老年腦出血患者發(fā)生下肢DVT的相關(guān)危險(xiǎn)因素

3.1.1 年齡＞72歲、左下肢肌力≤3級(jí)的女性老年腦出血患者更易發(fā)生下肢DVT：本研究發(fā)現(xiàn)，年齡每增加1歲，患者發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)增加4.8%，截?cái)嘀禐?2歲。年齡是腦出血患者發(fā)生DVT的重要因素，與牛芯蕊等[8]的研究結(jié)果一致。其原因可能為：老年患者肌肉逐步萎縮，血液黏稠度高，血流緩慢，血管內(nèi)膜表面不平整及靜脈瓣舒縮功能弱，易破損暴露膠原，啟動(dòng)血小板血栓及凝血機(jī)制。本研究發(fā)現(xiàn)，女性腦出血患者雖比例小于男性，但其下肢DVT的發(fā)生率卻高于男性，與PAN等[4]的研究結(jié)果一致。本研究中男性患者發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)是女性患者的0.686倍。性別對(duì)DVT的影響目前仍存在爭(zhēng)議[9]，可能與部分絕經(jīng)后女性使用激素替代治療導(dǎo)致血小板活性、血管內(nèi)皮功能、纖溶活性等變化有關(guān)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，左下肢肌力差（≤3級(jí)）的女性患者更易發(fā)生DVT，與CHEN等[11]的研究結(jié)果一致。其原因可能為：女性的左髂總靜脈壓迫發(fā)生率高于男性，靜脈周徑小，靜脈瓣膜功能差，血液回流障礙，易致血栓形成。提示護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)老年腦出血患者下肢DVT的觀察和宣教。尤其關(guān)注高齡患者，盡早實(shí)施踝泵運(yùn)動(dòng)，對(duì)左下肢肌力≤3級(jí)的女性，盡早使用間歇性氣壓加壓裝置（intermittent pneumatic compression, IPC），早期床旁被動(dòng)訓(xùn)練，當(dāng)病情穩(wěn)定時(shí)，可使用床旁功率自行車和坐立訓(xùn)練促進(jìn)下肢功能恢復(fù)[12]。

3.1.2 D-二聚體濃度≥1.38 ng/mL、意識(shí)障礙的老年腦出血患者易發(fā)生下肢DVT：本研究結(jié)果顯示，D-二聚體濃度與老年腦出血患者發(fā)生下肢DVT密切相關(guān)，與既往研究[13]結(jié)果一致。D-二聚體是DVT篩查和監(jiān)測(cè)指標(biāo)，敏感度高，但特異度低[14]，臨床上通常以0.5 ng/mL為正常上限值，本研究的理想截?cái)嘀禐?.38 ng/mL。因此，建議醫(yī)護(hù)人員關(guān)注患者D-二聚體的動(dòng)態(tài)變化，定期床旁靜脈超聲檢查以排查DVT。意識(shí)障礙與老年腦出血患者發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，與劉芳等[15]的研究結(jié)果一致。其原因可能為：意識(shí)障礙的患者通常病情較重，肢體肌力下降明顯，且合并嚴(yán)重感染（肺部感染或泌尿系感染）、脫水劑使用、長(zhǎng)時(shí)間臥床、約束帶使用等，進(jìn)一步加重血管內(nèi)膜損傷和血液瘀滯，促進(jìn)血液高凝，導(dǎo)致血栓形成。提示醫(yī)護(hù)人員在專病積極救治的同時(shí)充分評(píng)估DVT風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密觀察患者肢體周徑、膚色、皮溫等情況，協(xié)同康復(fù)師、照護(hù)人員共同做好物理預(yù)防，排除禁忌后早期應(yīng)用IPC。

3.1.3 秋冬季老年腦出血患者易發(fā)生下肢DVT：國(guó)內(nèi)鮮見腦出血人群DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與季節(jié)因素的相關(guān)報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，秋冬季比春夏季更容易發(fā)生下肢DVT，與張美霞等[16]、江雨虹等[17]、JONES等[18]在其他人群的研究結(jié)果一致。其原因可能為：①秋冬季晝夜溫差大，隨著體力活動(dòng)的減少，血管舒縮劇烈，內(nèi)皮損傷加重，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，纖溶活性降低和纖維蛋白原增加[19]。②患者秋冬季易攝入更多的鹽分和熱量，導(dǎo)致血漿滲透壓升高，血液黏稠度上升[20]。③秋冬季易發(fā)生呼吸道感染，進(jìn)一步促進(jìn)DVT的發(fā)生[21]。④我國(guó)空氣污染秋冬季普遍較春夏季重[22-23]，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[24-25]證實(shí)大氣污染顆粒物質(zhì)引起過度炎癥反應(yīng)和凝血功能過度激活，會(huì)導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。季節(jié)因素是一個(gè)綜合性的因素，秋冬季腦卒中好發(fā)，臨床工作強(qiáng)度大，應(yīng)該重視腦出血患者DVT篩查預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)流程制定和落實(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者開展血栓預(yù)防和護(hù)理，改善病房供暖條件和空氣質(zhì)量，增加保暖措施，合理膳食，保障患者充分的運(yùn)動(dòng)，減少DVT發(fā)生。

3.2 老年腦出血患者發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有較好的指導(dǎo)意義 本研究結(jié)果顯示，年齡、性別、季節(jié)、意識(shí)障礙、左下肢肌力、D-二聚體濃度是老年腦出血患者發(fā)生下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型，發(fā)現(xiàn)當(dāng)預(yù)測(cè)概率≥0.264時(shí)，患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)較高。既往研究[4，26]用于評(píng)估腦出血患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具，變量參數(shù)多，輔助檢查多，計(jì)算復(fù)雜，不利于臨床應(yīng)用和基層推廣，嚴(yán)重影響臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究篩選6個(gè)變量因素構(gòu)建預(yù)測(cè)列線圖模型，具有便捷、高效、直觀的優(yōu)點(diǎn)，所有數(shù)據(jù)在患者入院時(shí)便可獲取，具有良好的可操作性和可推廣性。本研究采用1 000次Bootstrap法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證校準(zhǔn)后，模型仍具有鑒別能力，說明其預(yù)測(cè)能力與實(shí)際具有良好的一致性，有助于臨床醫(yī)護(hù)快速識(shí)別高?；颊撸皶r(shí)提供干預(yù)措施，減少DVT的發(fā)生。

3.3 小結(jié) 本研究構(gòu)建的老年腦出血患者下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型簡(jiǎn)單易行，預(yù)測(cè)效果較好，可為識(shí)別高?；颊卟⒓皶r(shí)實(shí)施干預(yù)提供參考。但本研究屬回顧性研究，且所有資料均來源于單中心調(diào)查，可能存在一定的信息偏倚。另模型未能進(jìn)行外部驗(yàn)證，尚需多中心、大樣本的研究進(jìn)行外部驗(yàn)證，進(jìn)一步探討該模型在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。希望在今后的研究中，擴(kuò)大臨床協(xié)作單位，完善風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為臨床早期識(shí)別高?；颊咛峁└哔|(zhì)量的工具。