吳錫驊，梅益彰，蘇施雅，任麗

(佛山復(fù)星禪誠(chéng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 佛山 528000)

缺血性腦血管病是一種病因不明的慢性閉塞性腦血管病，其病理基礎(chǔ)為頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery，ICA)或大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)終末端進(jìn)行性狹窄、閉塞性改變[1]。歐美人群易好發(fā)ICA起始位置狹窄，而亞洲人群易好發(fā)MCA狹窄[2-3]。50%～65%的急性ICA閉塞同時(shí)伴有顱內(nèi)近端閉塞和頸動(dòng)脈閉塞或狹窄>90%，主要位于MCA或ICA遠(yuǎn)端[4]。因此，正確區(qū)分ICA、MCA供血區(qū)腦梗死對(duì)于缺血性腦卒中的鑒別和治療至關(guān)重要。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是診斷腦血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，其不僅能夠清晰顯示ICA、MCA狹窄、閉塞情況，對(duì)腦血流代償情況作出判斷，還可判斷粥樣硬化斑塊存在與否，從而為臨床治療提供參考[5]。但DSA檢查存在一定的創(chuàng)傷性，因而結(jié)合MRI等無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)成為目前研究的重點(diǎn)[6]。本研究旨在對(duì)比分析DSA結(jié)合MRI在ICA與MCA狹窄或閉塞患者不同供血區(qū)腦梗死中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年1月佛山復(fù)星禪誠(chéng)醫(yī)院收治的127例因ICA、MCA狹窄或閉塞所致的缺血性腦卒中患者的臨床資料，所有患者均于入院后進(jìn)行DSA檢查，根據(jù)病因不同分為ICA組(n=62)和MCA組(n=65)。ICA組中，男性33例，女性29例；年齡(64.81±7.62)歲；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?4例，糖尿病21例，高脂血癥20例，冠心病6例；狹窄程度：中度20例，重度37例，閉塞5例。MCA組中，男性37例，女性28例；年齡(65.04±7.67)歲；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例，糖尿病22例，高脂血癥20例，冠心病7例；狹窄程度：中度21例，重度40例，閉塞4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合缺血性腦卒中[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均經(jīng)MRI和DSA檢查明確診斷為ICA、MCA狹窄或閉塞；(3)ICA、MCA狹窄程度≥50%；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腦出血者；(2)排除同側(cè)ICA、MCA狹窄，或雙側(cè)ICA或MCA狹窄或閉塞者；(3)伴擴(kuò)張型心肌病、心臟瓣膜疾病以及心房顫動(dòng)者；(4)顱內(nèi)占位性病變、動(dòng)脈瘤以及顱內(nèi)血管畸形者；(5)入院前殘疾者。兩組性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、狹窄程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查 患者均于發(fā)病1周內(nèi)進(jìn)行MRI檢查(西門子1.5T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng))，包括T1、T2加權(quán)成像、磁共振血管成像以及DWI，采用單次激發(fā)SE回波成像序列，DWI序列參數(shù)：TR=6 000 ms，TE=80 ms，b值=0 s/mm2、1 000 s/mm2。

1.2.2 DSA檢查 對(duì)MRI檢查顯示相關(guān)血管病變患者，于發(fā)病兩周內(nèi)進(jìn)行DSA檢查。患者取平臥位，消毒、鋪巾，使用1%的利多卡因局麻右腹股溝區(qū)域，使用美國(guó)GE公司提供的數(shù)字減影機(jī)進(jìn)行DSA檢查。采用改良的Seldinger技術(shù)經(jīng)右股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，置入5 F動(dòng)脈鞘，分別以5 F豬尾巴造影血管進(jìn)行主動(dòng)脈弓造影，造影劑為碘克沙醇，造影劑體積：主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分別為25、6、8 mL，注射壓力：主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分別為600、300、300 PSI，團(tuán)注速度：主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分別為15 m/s、4 mL/s、6 mL/s，主動(dòng)脈弓+雙側(cè)頸總動(dòng)脈+雙側(cè)椎動(dòng)脈+全腦血管造影由同一位神經(jīng)內(nèi)科介入醫(yī)師完成，由兩名高年資的腦血管?？漆t(yī)師進(jìn)行雙盲閱片。

1.2.3 腦梗死部位的判定 參照文獻(xiàn)[8]，將ICA、MCA不同供血區(qū)分為皮質(zhì)分支動(dòng)脈供血區(qū)梗死(pial artery infarction，PI)、穿支動(dòng)脈供血區(qū)梗死(perforating artery infarction，PAI)、分水嶺梗死(border-zone infarction，BZI)、大面積梗死(large territorial infarction，LTI)四個(gè)分區(qū)，單發(fā)性腦梗死：腦梗死僅累及一個(gè)供血區(qū)，多發(fā)性腦梗死：腦梗死累及一個(gè)以上供血區(qū)。

1.2.4 隨訪 隨訪1年，統(tǒng)計(jì)患者反復(fù)缺血性腦卒中發(fā)生情況以及死亡情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組不同供血區(qū)腦梗死發(fā)生率比較

ICA組BZI發(fā)生率低于MCA組(P<0.05)，但兩組PI、PAI及LTI發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組不同供血區(qū)腦梗死發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組單發(fā)性腦梗死類型比較

ICA組單發(fā)PI及各區(qū)單發(fā)性腦梗死合計(jì)發(fā)生率高于MCA組(P<0.05)，而兩組PAI、BZI及LTI發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組單發(fā)性腦梗死類型比較[n(%)]

2.3 兩組多發(fā)性腦梗死類型比較

ICA組PI+BZI及多發(fā)性腦梗死發(fā)生率低于MCA組(P<0.05)，但兩組其他類型多發(fā)性腦梗死發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組多發(fā)性腦梗死類型比較[n(%)]

2.4 兩組預(yù)后比較

隨訪1年，ICA組1年內(nèi)反復(fù)缺血性腦卒中發(fā)生率低于MCA組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組預(yù)后比較[n(%)]

2.5 典型案例圖像

ICA狹窄、MCA狹窄患者典型案例影像學(xué)均表現(xiàn)較明顯。見圖1及圖2。

3 討論

ICA以及MCA狹窄或閉塞是引起缺血性腦卒中的主要病因和最重要的危險(xiǎn)因素，其中MCA是亞洲人群最常見的腦動(dòng)脈粥樣硬化部位[9]。ICA起源于頸總動(dòng)脈，主要提供大腦半球前大約70%以及部分間腦血液供應(yīng)，ICA狹窄或閉塞主要通過(guò)促進(jìn)血栓和栓塞形成，或通過(guò)形成低血流灌注，從而誘發(fā)腦梗死[10]。而MCA為ICA的延續(xù)，主要提供大腦半球上外側(cè)面和島葉血液供應(yīng)，兩者存在供血區(qū)域的部分重合[11]。既往報(bào)道[12]表明，MCA病變是導(dǎo)致前循環(huán)缺血性腦卒中的主要原因。Zhang等[13]指出，頸動(dòng)脈在前循環(huán)缺血性腦卒中同樣發(fā)揮著重要作用，ICA和MCA病變導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生的模式差異也頗受關(guān)注。本研究通過(guò)采用DSA結(jié)合MRI評(píng)估缺血性腦卒中患者腦梗死情況，并對(duì)ICA、MCA狹窄或閉塞患者不同供血區(qū)腦梗死進(jìn)行對(duì)比分析，以期為缺血性腦卒中的防治提供科學(xué)指導(dǎo)。

本研究表明，ICA組BZI發(fā)生率低于MCA組，兩組PI、PAI以及LTI發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與MCA狹窄或閉塞患者腦血流和側(cè)支循環(huán)代償性更差有關(guān)。通過(guò)DSA檢查發(fā)現(xiàn)，單側(cè)ICA狹窄或閉塞患者通過(guò)前交通支由對(duì)側(cè)ICA系統(tǒng)向同側(cè)ICA系統(tǒng)進(jìn)行代償性供血，同時(shí)后交通支由同側(cè)大腦后動(dòng)脈也可向同側(cè)進(jìn)行代償性供血，患者腦血流相對(duì)充足，臨床癥狀較輕，乃至少數(shù)患者能夠完全代償，僅在出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不足時(shí)才產(chǎn)生缺血性癥狀；而MCA狹窄或閉塞患者主要為同側(cè)前、后軟腦膜吻合形成側(cè)支循環(huán)，腦血流和側(cè)支循環(huán)代償性較差[14]。ICA組發(fā)生BZI的患者的DSA檢查表現(xiàn)為頸動(dòng)脈竇部狹窄，從而導(dǎo)致栓子脫落形成栓塞，還合并對(duì)側(cè)血管不同程度輕度狹窄或腦動(dòng)脈環(huán)先天發(fā)育不完善，以致無(wú)法建立有效的血流代償機(jī)制，從而導(dǎo)致狹窄同側(cè)分支血管區(qū)域交界位置的急性梗死。既往報(bào)道[15]也顯示，BZI是血流動(dòng)力學(xué)以及栓子共同作用的結(jié)果，其可能機(jī)制為分水嶺區(qū)灌注衰竭而造成梗死，另外分水嶺區(qū)灌注不足減弱了血流清除栓子的能力，從而導(dǎo)致栓子滯留，最終導(dǎo)致梗死發(fā)生。本研究顯示，ICA組單發(fā)PI及各區(qū)單發(fā)性腦梗死合計(jì)發(fā)生率高于MCA組，提示ICA狹窄或閉塞患者以單發(fā)性腦梗死為主。同時(shí)，本研究還指出，ICA組PI+BZI及多發(fā)性腦梗死發(fā)生率低于MCA組，提示MCA狹窄或閉塞患者以多發(fā)性腦梗死為主。隨著血流灌注的不足，出現(xiàn)BZI的概率更高，提示BZI可能是灌注不良的標(biāo)志物。本研究還表明，ICA組1年內(nèi)反復(fù)缺血性腦卒中發(fā)生率低于MCA組，提示MCA狹窄或閉塞患者相比于ICA狹窄或閉塞患者預(yù)后更差。究其原因可能為：MCA狹窄或閉塞患者狹窄程度更加嚴(yán)重，腦血流代償性更差，從而導(dǎo)致其發(fā)病1年內(nèi)復(fù)發(fā)率更高。胡艷等[16]亦報(bào)道，單側(cè)ICA病變所致短暫性腦缺血發(fā)作或急性腦梗死患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(national institutes of health stroke scale，NIHSS)、30 d 改良Rankin量表評(píng)分(modified rankin scale，MRS)低于MCA病變患者，側(cè)支循環(huán)代償程度優(yōu)于MCA病變患者。因此，在臨床中根據(jù)ICA、MCA狹窄或閉塞患者不同供血區(qū)腦梗死深入分析其可能發(fā)病機(jī)制，有助于指導(dǎo)選擇合理的治療方案，從而為患者提供更精準(zhǔn)的防治措施，以改善預(yù)后。但本研究仍存在一些局限性，首先，所收集的ICA、MCA狹窄或閉塞患者樣本量有限；其次，入院前殘疾以及無(wú)法遵循影像學(xué)檢查的患者被排除在外，可能會(huì)導(dǎo)致選擇出現(xiàn)偏差。故后續(xù)有待繼續(xù)開展大樣本、前瞻性、多中心的研究以深入理解ICA、MCA狹窄或閉塞患者不同供血區(qū)腦梗死的差異。

綜上所述，ICA狹窄或閉塞患者以單發(fā)性腦梗死為主，MCA狹窄或閉塞患者則以多發(fā)性腦梗死為主，且MCA狹窄或閉塞患者影像學(xué)表現(xiàn)比ICA狹窄或閉塞患者嚴(yán)重，預(yù)后更差。