劉琛 歐陽征仁

[摘要]目的采用高頻超聲聯(lián)合剪切波彈性成像技術(shù)（SWE）技術(shù)定量評估產(chǎn)后患者腹直肌厚度與彈性、腹直肌間距。方法采用前瞻性研究，病例對照分析，納入2020年12月至2021年5月南華大學附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科收治的產(chǎn)后患者21例為試驗組，另外招募健康未孕的女性志愿者21例為對照組。采用高頻超聲選取臍周部測量兩組受試者的腹直肌厚度，分別選取臍上3 cm、臍部、臍下3 cm 三個點測量腹直肌間距，另采用 SWE 分別測量雙側(cè)腹直肌在水平及垂直兩個方向的楊氏模量值。分析比較試驗組患者與正常健康人群的腹直肌厚度與腹直肌間距、楊氏模量值的變化。結(jié)果試驗組產(chǎn)后患者的腹直肌較對照組明顯增寬，腹直肌分離（DRA）率高達90%，患者的腹直肌厚度相較健康人群明顯變薄，對比分析腹直肌分離患者與健康人群的楊氏模量值，其值在縱切面及橫切面兩個方向比較，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。結(jié)論采用高頻超聲可以更精確地診斷 DRA， SWE 作為一種新型技術(shù)可用于定量評估腹直肌的彈性，對腹直肌分離的康復治療具有一定的指導意義。

[關(guān)鍵詞]高頻超聲;剪切波彈性成像技術(shù);腹直肌;腹直肌分離

[中圖分類號] R714? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2022）07-0167-05

Application of high-frequency ultrasound combined with shear wave elastography on rectus abdominis in postpartum patients

LIU? Chen??? OUYANG? Zhengren

Department of Ultrasound Medicine， the Second Hospital， University of South China， Hunan， Hengyang 421001， China [Abstract] Objective To quantitatively evaluate the rectus abdominis thickness and elasticity in postpartum patients using high-frequency ultrasound combined with shear wave elastography （SWE）. Methods? A prospective study and a case-control analysis were adopted， and 21 patients admitted to the obstetrics department of the Second Hospital， University of South China from December 2020 to May 2021 were include in the experimental group. In addition， 21 healthy non-pregnant female volunteers were included in the control group. High-frequency ultrasound was used to measure the thickness of the rectus abdominis in the two groups of subjects at the umbilical area， and the distance between rectus abdominis was measured at 3 cm above the umbilicus， around the umbilicus， and 3 cm below the umbilicus. In addition， SWE was used to measure the elastic moduli of bilateral rectus abdominis in both horizontal and vertical directions. The changes of rectus abdominis thickness， distance between rectus abdominis and elastic modulus values between the experimental group and control group were analyzed and compared. Results Compared with the control group， the rectus abdominis of the postpartum patients in the experimental group was significantly wider， and the diastasis of rectus abdominis （DRA） rate was as high as 90%. The thickness of the rectus abdominis in the patients was significantly smaller than that in the healthy population. The elastic modulus values of patients with DRA and healthy people were compared and analyzed， and there were statistically significant differences in the longitudinal and transverse directions （P <0.05）. Conclusion DRA can be diagnosed more accurately with high-frequency ultrasound. The new technology SWE can be used to quantitatively evaluate the elasticity of the rectus abdominis， which has certain guiding significance for the rehabilitation treatment of DRA.

[Key words] High-frequency ultrasound; Shear wave elastography; Rectus abdominis; Diastasis of rectus abdominis

腹直肌分離（diastasis recti abdominis，DRA）是一種以腹直肌沿中線分離為特征的損傷，已被定義為一種疾病，其特征是兩條腹直肌沿腹白線產(chǎn)生了分離[1]。傳統(tǒng)手測法通過手指感受明確邊界，間距可容納手指數(shù)目，即為分離幾指，這一方法受被測者脂肪層厚度影響，精確性不足。高頻超聲技術(shù)操作簡便，對淺表組織的結(jié)構(gòu)分辨力高，能清晰地顯示肌肉的厚度、層次以及毗鄰關(guān)系，可實時動態(tài)顯像。剪切波彈性成像技術(shù)（shear wave elastography， SWE）已廣泛應(yīng)用于淺表器官中。近年來開始應(yīng)用于肌骨超聲，剪切波是彈性遞質(zhì)中受到周期性剪切力發(fā)生的橫波，在相互剪切作用之后，最初層恢復原始形狀，而相鄰層開始剪切，隨后剪切波進一步移動，形成了橫向剪切波的傳播[2]。SWE 根據(jù)剪切波在不同組織中傳播速度的差異，快速定量評估被測組織的硬度，從而發(fā)現(xiàn)組織彈性的變化。楊氏模量值越大，彈性越差，提示組織越硬[3]。本研究中，應(yīng)用高頻超聲聯(lián)合 SWE 技術(shù)定量評估產(chǎn)后患者和健康成人的腹直肌厚度、腹直肌間距（inter-recti distance， IRD）、腹直肌彈性進行對比分析，為 DRA 患者的康復提供指導。

1資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年12月至2021年5月南華大學附屬第二醫(yī)院收治的產(chǎn)后患者21例，年齡范圍20～35歲，納入標準：①產(chǎn)后6周至2個月;②自愿參與本研究。排除標準：①曾有過腹部手術(shù)史的患者;②不能配合檢查者;③有肌肉萎縮活動受限等疾病的患者。

對照組為健康志愿者，21例未孕的育齡期女性，納入標準：①年齡20～35歲的女性;②無腹部手術(shù)史;③自愿參加本研究，能夠配合檢查。所有研究對象對本研究知情并同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05），具有可比性。見表1。

腹直肌分離診斷標準：在臍部、臍上3 cm、臍下3 cm，選取3個測量點，以腹直肌間距>2 cm 為分離標準，任一位置>2 cm，都稱為腹直肌分離，根據(jù)分離的部位可以分為臍部分離、臍上部分離、臍下部分離、全部分離型[4]。

1.2 方法

采用邁瑞 RESONA7的線陣探頭 L14-5WU（頻率4.0～14.0 MHz），使用肌骨模式。調(diào)節(jié)圖像至最佳狀態(tài)。受試者仰臥位，雙手自然放于身體兩側(cè)，保持放松狀態(tài)，平靜呼吸。將探頭垂直于患者皮膚表面，探頭不施加外力，探頭平行于肌纖維走行方向，分別于臍部兩側(cè)測量雙側(cè)腹直肌的厚度。選取臍部、臍上3 cm、臍下3 cm，3個點測量腹直肌的間距，并判斷分離類型。以及在臍部水平測量腹直肌楊氏模量，楊氏模量測量區(qū)域要調(diào)小，盡量不要覆蓋周圍筋膜等結(jié)締組織，設(shè)置取樣框的直徑約5 mm，囑患者呼氣后屏住呼吸，在運動穩(wěn)定性指數(shù)達到4星或5星時才能測量，在腹直肌平行及垂直兩個方向測量楊氏模量值。由熟練操作的2位醫(yī)生采用同樣的手法先后測量2次， A 醫(yī)生測量2次保留一組數(shù)據(jù)， B 醫(yī)生測量2次保留一組數(shù)據(jù)，取兩組數(shù)值的平均值。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 26.0分析數(shù)據(jù)。本研究數(shù)據(jù)中符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（x ± s）表示，行 t 檢驗，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用 M（P25，P75）表示，使用 Mann-Whitney U 檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗， P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

腹直肌分離診斷標準，在臍部、臍上3 cm、臍下3 cm，選取3個測量點，按照腹直肌間距>2 cm 的標準定性為腹直肌分離，按照分離的部位不同，可以分為臍上分離型，臍下部分離型，臍部分離型、全部分離型，其中任一部分的分離就可以認定為腹直肌分離。試驗組患者21例，腹直肌分離的有19例，產(chǎn)后6周的腹直肌分離（DRA）率占90%。各分離的部位分別統(tǒng)計，其中臍上部及臍部分離居多，臍下腹分離者占4%，臍部分離者占81%，臍上腹部分離者占67%，大部分患者合并兩個部位分離，全部分離者占10%。雙側(cè)腹直肌的厚度較健康組明顯變?。≒ <0.001），其雙側(cè)腹直肌的楊氏模量值在兩個水平上均減低，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.001）。見表2～3，患者測量示例見圖1～4。

3討論

腹直肌位于腹前壁正中線兩側(cè)[1]，為腹部的核心肌群之一，與其他肌肉協(xié)同維持腹內(nèi)壓穩(wěn)定，對脊柱及盆腔器官的穩(wěn)定性起重要作用。女性受孕期間子宮擴張使腹部不斷增大。腰椎前凸加深，腹直肌起止點間距延長，肌肉附著點處力學角度發(fā)生變化，使腹直肌肌力減弱，功能受損，同時也導致腹白線伸展和松弛，腹白線張力變化也是引起 DRA 的一個重要原因[5]。根據(jù)Sperstad[6]等研究報道，妊娠21周，產(chǎn)后6周、6個月和12個月 DRA 患病率呈下降趨勢，分別為33.1%、60.0%、45.4%和32.6%，本研究試驗組中 DRA 患病率高于報道值，推測與樣本量相關(guān)。DRA 發(fā)生的危險因素主要包括妊娠、多胎妊娠、巨大兒以及遺傳性膠原結(jié)構(gòu)缺陷等[7]。 DRA 可能會導致脊柱及骨盆的穩(wěn)定性下降，從而引起患者腰背部疼痛、體態(tài)改變、骨盆不穩(wěn)定、嚴重者甚至可能導致盆腔器官脫垂和疝氣[8]。

剪切波彈性成像（SWE）是指當剪切波沿著組織縱向位移的垂直方向雙向傳播時，其傳播可由超高速超聲成像技術(shù)追蹤，得到剪切波各點的位移，從而估算出其傳播速度，實現(xiàn)實時的局部組織彈性成像[9]。由于不同人群肌骨軟組織解剖結(jié)構(gòu)的復雜及差異性，應(yīng)用剪切波彈性成像檢查肌骨組織的彈性時，應(yīng)考慮探頭的壓力、組織的深度、取樣框的選擇、目標組織周圍的骨骼等情況，上述因素均可能影響剪切波彈性成像的診斷結(jié)果[10]。SWE 技術(shù)應(yīng)用圖形圖像的形式反映肌肉組織的力學性質(zhì)，為肌肉組織病變及變化的患者提前預測及診療[11]。

肌肉彈性硬度可能同時受到各種因素的影響，如年齡、性別、溫度、訓練、精神因素等。超聲彈性成像技術(shù)可以定量評估這些因素對肌肉硬度的影響[10]。本研究中，全部選取女性患者，操作環(huán)境為25℃的室內(nèi)，年齡在20～35歲，避免了疾病、年齡、性別、溫度等對肌肉狀態(tài)肌肉硬度的影響，由于腹直肌的厚度不一，取樣框的大小需要調(diào)整，盡量不要覆蓋周圍筋膜等結(jié)締組織， SWE 只能通過測量肌肉一個區(qū)域（感興趣區(qū)）的硬度來代表整個肌肉的硬度。然而，肌肉內(nèi)含有筋膜、肌間隔等組織，并非均勻分布，因此在選擇測量部位的時候需要考慮肌內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)的影響。如果能避開較厚的肌間隔，能更準確地反映肌肉的真實硬度[9]。試驗過程中，精神因素可能難以完全避免，有可能會引起腹直肌緊張性收縮，而試驗組孕前腹直肌彈性硬度也有一定差異。探頭縱切面掃查時剪切波傳播速度較快，橫切時，剪切波在結(jié)締組織間反復出入，影響其傳播速度。有文獻報道應(yīng)用 SWE 評估肌肉硬度時，更推薦肌肉縱切面測值，縱切更具有參考值[12]。國內(nèi)李建壘等[13]報道，SWE 可以快速客觀地量化評判腹直肌的楊氏模量，可信度高。

本研究討論腹直肌分離狀態(tài)和未分離狀態(tài)下的楊氏模量及厚度的區(qū)別，文獻報道 DRA 患者的楊氏模量值在 RA 中顯著降低[14]。但 IRD 與楊氏模量值間的關(guān)系仍然沒有一個明確的結(jié)論，是今后的一個研究方向。本研究試驗組兩側(cè)的腹直肌楊氏模量值減低，符合文獻報道。腹直肌的厚度也明顯變薄?？赡芘c孕期的體內(nèi)激素改變，產(chǎn)后肌肉彈性尚未完全恢復有關(guān)，孕期腹部膨隆使腹直肌受牽拉變薄，也可能與孕期及產(chǎn)褥期長時間內(nèi)腹部肌肉缺少訓練也有一定的關(guān)系，但由于樣本量小，腹直肌厚度與產(chǎn)后腹直肌松弛之間的相關(guān)性還需要進一步研究證實。高頻超聲測量 IRD 的對比顯示，試驗組的 IRD 明顯寬于對照組。且最寬的間距位置在于臍部，這也是臍部解剖上為薄弱點的原因。

綜上所述，高頻超聲聯(lián)合剪切波彈性成像技術(shù)可以評估腹直肌的功能狀態(tài)，醫(yī)生測量的一致性及可重復性較好，且超聲探頭在測量時與腹壁間傾斜角度誤差不影響 IRD 的測量結(jié)果[15]。為腹直肌狀態(tài)及分離的判斷及恢復評估提供了新的方法，超聲剪切波彈性成像技術(shù)是一項新的成像技術(shù)，有著重要的臨床應(yīng)用價值[16]。SWE 應(yīng)用于腹直肌的研究比較少，高頻超聲對腹直肌分離診斷的標準尚未統(tǒng)一。同時肌肉本身的走形及其復雜性給研究帶來了一定的困難，受被測者精神因素的影響，肌肉的放松程度可能存在差異。二維高頻超聲測量 IRD 聯(lián)合 SWE 評價腹直肌彈性硬度，為 DRA 提供精確、全面的學科證據(jù)[17]。但 RA 中 SWE 值與IRD 的關(guān)系仍然需要慎重地解釋及進一步研究分析[14]。DRA 以妊娠期及產(chǎn)后分離最常見，發(fā)生率可達33%～74%[18]，大部分女性患者的 DRA 在產(chǎn)后可隨時間消退，高頻超聲聯(lián)合 SWE 技術(shù)擁有簡便、無創(chuàng)、易評估、可重復性好等優(yōu)點，能更好地應(yīng)用于產(chǎn)后監(jiān)測。如果監(jiān)測中發(fā)現(xiàn) DRA 長期持續(xù)，應(yīng)當及時進行干預治療。目前 DRA 的治療方法主要為非手術(shù)方法，包括儀器輔助的電刺激療法、運動療法、針灸等，必要時可考慮手術(shù)治療[19]。該技術(shù)還需深入研究規(guī)范檢測方法，隨著更多大樣本量的研究進行和檢查方法的標準化，超聲彈性成像技術(shù)將有希望建立肌肉硬度的正常值檢測標準，目前DRA 的治療尚無明確的指南與共識，有待臨床研究的進一步進行，超聲成像能應(yīng)用于這類研究，幫助推進 DRA 治療的發(fā)展和標準統(tǒng)一，有著廣闊的前景。

[參考文獻]

[1]王青，于曉杰，楊欣，等.產(chǎn)后腹直肌分離發(fā)生的影響因素研究[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2019，28（12）：913-916.

[2] Taljanovic MS，Melville DM，Klauser AS，et al.Advances in lower extremity ultrasound[J].Current Radiology Reports，2015，3（6）：1-12.

[3]王麗蕓，邱邐.超聲彈性成像在肌肉硬度評估中的應(yīng)用進展[J].國際醫(yī)學放射學雜志，2019，42（1）：90.

[4]張新玲.實用盆底超聲診斷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2019：131-133.

[5] Vesting S，Olsen MF，Gutke A，et al.Clinicalassessment of pelvic floor and abdominal muscles 3 months post partum： an inter-rater reliability study[J]. BMJ Open，2021，11（9）：e049082.

[6] Sperstad JB，Tennfjord MK，Hilde G，et al.Diastasisrecti abdominis during pregnancy and 12 months after childbirth： prevalence， risk factors and report of lumbopelvic pain[J].Br J Sports Med，2016，50（17）：1092-1096.

[7]謝亮，魏海棠，楊珺，等.產(chǎn)后腹直肌分離臨床治療研究進展[J].中國康復，2021（2）：125-128.

[8]竺佳晟，李金輝.產(chǎn)后腹直肌分離的評估與治療研究進展[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2019，10（41）：793-795.

[9]許驚飛，王勁松，付少娥.超聲彈性成像技術(shù)評估肌肉硬度的研究進展[J].中國康復醫(yī)學雜志，2021（1）：114-118.

[10] Wang XM，Hu Y，Zhu JA，et al.Effect of acquisitiondepth and precompression from probe and couplant on shear wave elastography in soft tissue： an in vitro and in vivo study[J].Quant Imaging Med Surg，2020，10（3）：754-765.

[11]孫晉紅，潘瑩，胡燕嫻.超聲彈性成像在臨床上的應(yīng)用[J].科技與創(chuàng)新，2019（8）：8-11.

[12] AXER H，KEYSERLINGK DG，PRESCHER A.Collagenfibers in linea alba and rectus sheaths.I.Ceneral scheme and morphological aspects[J].J Surg Res，2001，96（1）：127-134.

[13]李建壘，曹向陽，張志杰.剪切波彈性成像技術(shù)量化評估慢性非特異性腰痛患者腹直肌彈性模量的臨床研究[J].中國康復醫(yī)學雜志，2021（3）：343-346.

[14] He K，Zhou X，Zhu Y，et al.Muscle elasticity isdifferent in individuals with diastasis recti abdominis than healthy volunteers[J].Insights into Imaging，2021，12（1）：1-11.

[15] Hills NF，Keshwani N，McLean L.Influence ofultrasound transducer tilt in the cranial and caudal directions on measurements of inter-rectus distance inparous women[J].Physiotherapy Canada，2018，70（1）：6-10.

[16]郭玲，張晨，張丁丁，等.剪切波超聲彈性成像技術(shù)在頸肩肌筋膜疼痛綜合征中的應(yīng)用[J].中國骨傷，2016（2）：142-145.

[17] Zhong H，Wu Y，Chen Y，et al.Evaluation of diastasisrecti abdominis by two-dimensional ultrasound and shear wave elastography[J].Chinese Journal of Medical Ultrasound（Electronic Edition），2021，18（9）：847.

[18] Beamish N，Green N，Nieuwold E，et al.Differencesin linea alba stiffness and lineaalba distortion between women with and without diastasis recti abdominis： the impact of measurement site and task[J].Journal of Orthopaedic&Sports Physical Therapy，2019，49（9）：656-665.

[19]中國整形美容協(xié)會女性生殖整復分會生殖物理整復學組.產(chǎn)后腹直肌分離診斷與治療的專家共識[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2021，3（22）：220-221.

（收稿日期：2021-06-18）