劉源，李東白

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科，遼寧大連116000

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）是帶狀皰疹（HZ）患者皮疹痊愈后出現(xiàn)的持續(xù)一個月以上的局部區(qū)域的疼痛[1]。有研究顯示，全球HZ的發(fā)病率每年約為3‰～5‰[2]，HZ患者中PHN發(fā)病率約9%～34%[3]，50歲以上人群PHN發(fā)病率在25%～50%[4-5]。HZ患者PHN的危險因素包括年齡較大、存在前驅(qū)痛、HZ急性期嚴(yán)重的皮疹以及嚴(yán)重的疼痛[6-7]。目前，PHN尚無根治療法，藥物治療是其最基礎(chǔ)的治療方法，連續(xù)硬膜外阻滯在口服藥物治療的基礎(chǔ)上可進(jìn)一步有效緩解患者的疼痛,成為一種針對PHN的全新治療方法，為PHN的臨床治療提供了更寬廣的空間[8]。皮內(nèi)注射與其他治療方法不同，其只對病損區(qū)域起作用，所以安全性較高，不良反應(yīng)較少，尤為適用于老年人[9-10]。基于此，該研究選取2020年10月—2021年6月該院疼痛科收治的PHN患者共60例作為研究對象，分析連續(xù)硬膜外阻滯聯(lián)合皮內(nèi)注射治療PHN的短期療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取該院疼痛科收治的PHN患者共60例作為研究對象，隨機(jī)分為A、B、C、D 4組，每組15例。A組男10例、女5例，平均年齡（66.33±12.30）歲，疼痛持續(xù)時間5～10個月；B組男6例、女9例，平均年齡（66.93±13.33）歲，疼痛持續(xù)時間8～23個月；C組男7例、女8例，平均年齡（69.07±9.45）歲，疼痛持續(xù)時間3～16個月；D組男4例、女11例，平均年齡（65.00±11.52）歲，疼痛持續(xù)時間8～24個月。4組年齡、性別、疼痛持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意

1.2 方法

所有患者均給予口服普瑞巴林治療，普瑞巴林首劑150 mg/d，分兩次服用，3 d后若疼痛控制不佳可增至300 mg/d，分兩次服用。A組采用0.1%羅哌卡因連續(xù)硬膜外阻滯治療，B組采用0.5%利多卡因皮內(nèi)注射治療，C組采用0.1%羅哌卡因連續(xù)硬膜外阻滯聯(lián)合0.5%利多卡因皮內(nèi)注射治療，D組采用單純口服普瑞巴林治療。若患者在口服普瑞巴林、連續(xù)硬膜外阻滯治療、皮內(nèi)注射及聯(lián)合治療后仍出現(xiàn)異常劇烈的疼痛，且發(fā)作時VAS評分＞5分，可酌情給予補(bǔ)救藥物曲馬多，用以臨時緩解劇烈的疼痛。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄術(shù)后1 d、1周、2周的VAS評分，采用視覺模擬量表（VAS評分），總分0～10分，分值與疼痛的程度呈正比。②治療前和術(shù)后2周評價患者的生活質(zhì)量得分（SF-36），SF-36包括8個方面的維度:生理機(jī)能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、一般健康狀況（GH）、精力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH），分值與生活質(zhì)量呈正比。③術(shù)后1個月評價總有效率，療效評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)秀：疼痛、麻木及痛覺過敏消失；有效：疼痛和麻木減輕；無效：癥狀沒有改善?？傆行?(優(yōu)秀例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。④并發(fā)癥及不良反應(yīng)情況：包括局部血腫及感染、低血壓、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、嗜睡、皮疹、水腫、便秘、體力活動異常和精神障礙等。

1.4 統(tǒng)計方法

運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析；符合偏態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組術(shù)前及術(shù)后靜息、運(yùn)動及棉簽誘導(dǎo)的VAS評分比較

術(shù)后1 d的靜息VAS評分D組高于其他各組，B組及C組低于A組；術(shù)后1周的靜息VAS評分D組高于其他各組，C組低于B組；術(shù)后2周的靜息VAS評分D組高于其他各組，C組低于B組（P＜0.05）。見表1。

表1 4組VAS靜息評分比較[（±s）,分]

表1 4組VAS靜息評分比較[（±s）,分]

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D組術(shù)后1 d、術(shù)后1周及術(shù)后2周的運(yùn)動VAS評分高于其他各組，C組術(shù)后1 d運(yùn)動VAS評分低于A組，術(shù)后1周及術(shù)后2周運(yùn)動VAS評分低于B組（P＜0.05）。見表2。

表2 4組VAS運(yùn)動評分比較[（±s）,分]

表2 4組VAS運(yùn)動評分比較[（±s）,分]

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D組術(shù)后1 d、術(shù)后1周及術(shù)后2周棉簽誘導(dǎo)VAS評分高于其他各組；C組術(shù)后1 d的棉簽誘導(dǎo)VAS評分低于A組和B組，術(shù)后1周、術(shù)后2周的棉簽誘導(dǎo)VAS評分低于B組；B組術(shù)后1周及術(shù)后2周的棉簽誘導(dǎo)VAS評分高于A組（P＜0.05）。見表3。

表3 4組VAS棉簽誘導(dǎo)評分比較[（±s）,分]

表3 4組VAS棉簽誘導(dǎo)評分比較[（±s）,分]

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2.2 各組術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量得分評估（SF-36）比較

各組治療前各項SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，4組PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 4組患者生活質(zhì)量評分比較[（±s）,分]

表4 4組患者生活質(zhì)量評分比較[（±s）,分]

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續(xù)表4

2.3 各組有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

A組、B組、C組、D組總有效率分別為100%、87%、100%、87%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.518，P＜0.05）。A組、B組、C組、D組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為33%、20%、13%、67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.400，P＜0.05），其中有11例患者出現(xiàn)嗜睡，其中A組3例，B組2例，C組1例，D組5例；A組及B組各有惡心1例；A組出現(xiàn)頭暈1例，以上不良反應(yīng)未予特殊處理。A組出現(xiàn)皮疹1例，C組出現(xiàn)水腫1例，停用曲馬多后癥狀消失。A組及C組各有一例低血壓患者，予以補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)。4組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

3 討論

有研究表明，連續(xù)硬膜外輸注局部麻醉藥可以縮短HZ及PHN疼痛持續(xù)時間[11]。PHN患者在接受皮內(nèi)注射治療后疼痛持續(xù)時間明顯縮短，可能是由于密集的皮內(nèi)注射導(dǎo)致受損皮膚的周圍血管血流量增加、炎癥減少以及血管舒張，從而加速疼痛緩解[12]。但皮內(nèi)注射預(yù)防PHN的作用機(jī)制尚未確定，可能與通過使用局部麻醉藥阻斷C-傷害感受器和減少疼痛刺激的輸入傳遞有關(guān)[13-14]。由于PHN患者存在疼痛-炎癥反應(yīng)-疼痛惡性循環(huán)的發(fā)病機(jī)制，因此研究主要探究連續(xù)硬膜外阻滯聯(lián)合皮內(nèi)注射治療PHN的短期治療效果，為后續(xù)遠(yuǎn)期治療奠定基礎(chǔ)。本次采用硬膜外給予碘佛醇造影劑聯(lián)合C臂透視的方法確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管位置，研究結(jié)果顯示，C組術(shù)后1 d、1周和2周的靜息、運(yùn)動及棉簽誘導(dǎo)VAS評分較術(shù)前均有所降低，術(shù)后2周的生活質(zhì)量得分評估（SF-36）有所提高。與D組相比，其他3組術(shù)后1 d、1周和2周的靜息、運(yùn)動及棉簽誘導(dǎo)VAS評分較低，表明口服藥物聯(lián)合有創(chuàng)操作治療效果優(yōu)于單純口服藥物治療。D組術(shù)前VAS運(yùn)動評分與其他3組相比較低（P＜0.05）。表明接受連續(xù)硬膜外阻滯聯(lián)合皮內(nèi)注射治療的患者獲得了有效及優(yōu)秀的鎮(zhèn)痛效果，在一定程上減輕了患者受損皮膚的痛覺過敏及痛覺超敏，改善了患者生理活動障礙，消除了由此造成的職能限制。同時由于長期疼痛導(dǎo)致的抑郁、焦慮等心理障礙有所好轉(zhuǎn)，患者一般健康情況、社會功能、情感職能及精神健康恢復(fù)，對自身健康狀況及其發(fā)展趨勢的評價好轉(zhuǎn)，生理和心理問題對社會活動的頻率和質(zhì)量影響減少，消除了由于情感問題所造成的職能限制，精神狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，因而進(jìn)一步提升患者生命質(zhì)量。此外，C組1個月后總有效率高于B組及D組（P＜0.05），表明在術(shù)后疼痛緩解持續(xù)時間上，接受連續(xù)硬膜外阻滯聯(lián)合皮內(nèi)注射治療優(yōu)于皮內(nèi)注射及單純口服藥物治療。因此，連續(xù)硬膜外阻滯聯(lián)合皮內(nèi)注射治療比二者單獨(dú)治療在緩解疼痛、延長緩解時間上更有效，且對于PHN患者是安全的[15-16]。該研究出現(xiàn)的主要不良反應(yīng)有嗜睡（11例）、惡心（2例）、低血壓（2例）、頭暈（1例）、皮疹（1例）及水腫（1例），主要與口服普瑞巴林的劑量有關(guān)，尤其是在初始服用時癥狀更為明顯，且口服普瑞巴林劑量越高，癥狀越嚴(yán)重，與Rietjens SJ等人[17]對于普瑞巴林的研究結(jié)果一致，其研究中（n=21例患者）中，最常見的癥狀是嗜睡（62%）、意識模糊（29%）和冷漠（24%）。

綜上所述，連續(xù)硬膜外阻滯聯(lián)合皮內(nèi)注射治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛能夠顯著減輕患者疼痛，提高患者生命質(zhì)量且較為安全，值得臨床推廣。該研究也存在局限性，包括隨訪時間較短，樣本量較小，沒有進(jìn)行血漿細(xì)胞因子和神經(jīng)肽進(jìn)行治療機(jī)制的分析，沒有評估肝腎功能障礙對治療效果的影響以及對入選患者進(jìn)行基礎(chǔ)疾病的統(tǒng)計。為了在更大的人群中驗證我們的結(jié)果，需要用更大的樣本量，更長的術(shù)后隨訪時間和適當(dāng)?shù)膶φ战M進(jìn)行進(jìn)一步的試驗，以克服本研究的局限性。