趙 玥，楊婷婷，蔣 沁，姚 進

0引言

慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(chronic central serous chorioretinopathy，CCSC)是視網膜色素上皮(retina pigment epithelium，RPE)屏障功能受損導致的黃斑區(qū)或后極部局限性漿液性視網膜神經上皮層脫離，多伴有局灶性RPE隆起[1-3]。CCSC病程長期遷延不愈可引起彌漫性RPE損害以及繼發(fā)脈絡膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)形成，造成視力不可逆損害[4-5]。CCSC可采用傳統(tǒng)局灶性激光、半量光動力療法(photodynamic therapy，PDT)、微脈沖激光(subthreshold micropulse laser，SML)以及靶向導航激光(navilas precise navigation laser)等方式治療，當繼發(fā)活動性CNV時則需要及時的抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)治療[6-7]。為了解CCSC合并CNV對抗VEGF的應答效果并分析可能影響應答的因素，我們使用多模式成像進行診斷并綜合評估，現將結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2018-11/2020-05于南京醫(yī)科大學附屬眼科醫(yī)院就診并經眼底熒光血管造影(fundus fluoresceine angiography，FFA)及光學相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)確診為CCSC合并CNV的患者30例30眼，本研究已通過南京醫(yī)科大學附屬眼科醫(yī)院倫理委員會批準，符合《赫爾辛基宣言》，所有患者均簽署知情同意書。

1.1.1納入標準將同時符合以下5項標準的患眼納入本次研究：(1)頻域相干光斷層掃描(spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT)可見黃斑區(qū)視網膜下積液(subretinal fluid，SRF)，黃斑中心凹下脈絡膜厚度(subfovealchoroidthickness，SFCT)增厚；(2)OCTA可見黃斑區(qū)局限性神經上皮層或合并RPE層脫離；脈絡膜毛細血管層CNV形成，位于RPE層下并伴血流信號；(3)FFA可見黃斑區(qū)色素上皮損害形成的點片狀透見熒光灶及滲漏點；(4)吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)可見病變區(qū)脈絡膜血管擴張，黃斑區(qū)異常新生血管形成；(5)患眼病程均大于4mo。

1.1.2排除標準將符合以下任意1項標準的患眼排除：(1)合并糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、葡萄膜炎、年齡相關性黃斑變性、息肉狀脈絡膜病變等視網膜及脈絡膜疾病者；(2)合并全身疾病、肝腎功能不全和嚴重過敏病史，不能進行ICGA檢查的患者；(3)既往接受過其他方式(黃斑微脈沖激光、精準導航激光或玻璃體腔抗VEGF注射)治療者；(4)影響眼底清晰度的屈光介質混濁；(5)不同意治療，拒絕簽署手術同意書及不能嚴格隨訪觀察及相關資料不全者。

1.2方法

1.2.1最佳矯正視力最佳矯正視力(BCVA)采用Snellen視力表進行，并將結果轉換為最小分辨角對數(LogMAR)視力。

1.2.2OCT 采用共焦激光同步血管造影系統(tǒng)(Heidelberg Spectralis，HRA+OCT)檢查，對患眼黃斑區(qū)視網膜脈絡膜進行增強深度成像相干光斷層掃描成像(enhanced depth imaging optical coherence tomography，EDI-OCT)掃描。黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)是指黃斑中心凹內界膜至RPE層的距離；SFCT是指黃斑中心凹RPE層到脈絡膜/鞏膜交界處之間的厚度(圖1)；使用機器自帶軟件進行測量，為進一步確保測量的準確性，每只患眼均由同一位醫(yī)生測量2次，獲取平均值。

圖1 OCT檢查 CMT測量，黃斑中心凹內界膜至RPE層的距離(紅箭頭)；SFCT測量，黃斑中心凹RPE層到脈絡膜/鞏膜交界處之間的厚度(黃箭頭)。

1.2.3OCTA 采用AngioVue OCTA系統(tǒng)(Avanti RTVue XR，Optovue)進行檢查。掃描區(qū)域為3mm×3mm和6mm×6mm范圍黃斑區(qū)視網膜，掃描質量系數≥6/10，圖像分辨率為304像素×304像素。系統(tǒng)自動處理圖像后默認分為視網膜淺層毛細血管層、視網膜深層毛細血管層、外層視網膜及脈絡膜毛細血管層；血流圖觀察脈絡膜毛細血管層有無異常新生血管形態(tài)確定是否有隱匿性CNV形成，結合斷層B-scan圖及結構En-face圖觀察積液范圍。在AngioVue系統(tǒng)的新生血管面積測量模式下，標出需要測定的CNV病變區(qū)域后，算法自動提取范圍內的血流信號并標記為黃色，CNV血流面積值經自動統(tǒng)計后以平方毫米(mm2)為單位進行表達(圖2)。

圖2 OCTA檢查 選中區(qū)域面積(藍框)，CNV面積(紅框)。

1.2.4FFA聯合ICGA 采用共焦激光同步血管造影系統(tǒng)(heidelberg spectralis，HRA)進行檢查。檢查前確認所有患者無哮喘及青霉素等過敏史，血壓、血糖、肝腎功能及心電圖檢查結果無異常，經皮試結果為陰性后，將吲哚菁綠25mg溶于5mL注射用水，與20%熒光素3mL混合，拍攝雙眼自發(fā)熒光后，在6s內將溶液從肘靜脈快速注入，對眼底情況進行動態(tài)拍攝，在造影早期觀察有無滲漏點及異常新生血管形態(tài)，晚期觀察滲漏變化。

1.2.5玻璃體腔抗VEGF注射所有患眼均行玻璃體腔雷珠單抗(intravitreal ranibizumab，IVR)注射治療，均在無菌層流手術室按無菌操作規(guī)程完成。1mL注射器抽取10mg/mL雷珠單抗0.05mL(含雷珠單抗0.5mg)，自球結膜距角鞏膜緣3.5～4.0mm睫狀體平坦部穿刺注射。

1.2.6隨訪觀察隨訪時間為治療后1wk，1mo，末次注藥治療后3mo，根據BCVA、SFCT、CMT以及CNV面積變化來評估抗VEGF治療效果。

1.2.7再次治療及停止治療指標每次眼內注藥治療后1mo時復查OCT，仍存在SRF則再次進行IVR注射治療；若連續(xù)3次治療后SRF始終無明顯變化，則暫停眼內注藥治療，進行定期隨訪觀察。

統(tǒng)計學分析：采用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0進行分析。計量資料均符合正態(tài)分布，采用均數±標準差形式描述；各觀察指標的比較采用重復測量方差分析，組內兩兩比較采用LSD-t檢驗，采用Pearson相關分析檢驗數據之間的相關性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1一般臨床特征所有患者均單眼發(fā)病，年齡24～59(平均49.53±5.78)歲。男19例19眼，女11例11眼，平均病程11.72±1.3mo。其中，患者17眼接受1次眼內注藥治療，患者9眼接受2次眼內注藥治療，患者4眼接受3次眼內注藥治療。

2.2眼底檢查治療前，所有患眼眼底檢查可見黃斑區(qū)水腫并伴有彌漫性視網膜色素上皮紊亂改變(圖3A、4A)；EDI-OCT表現為局限性漿液性神經上皮層脫離，RPE扁平抬高，Bruch膜可見，脈絡膜不同程度增厚(圖3B、4B)；FFA顯示黃斑區(qū)或后極部均有不同程度及范圍的不規(guī)則透見熒光夾雜遮蔽熒光，提示廣泛的色素上皮損害存在(圖3C、4C)，其中有16例16眼黃斑區(qū)周圍呈一個或多個墨漬樣強熒光滲漏點；14例14眼表現為病灶區(qū)域內彌漫的隱匿性滲漏，無明確滲漏點。ICGA顯示所有患眼早期可見黃斑區(qū)脈絡膜中大血管擴張，CNV呈高熒光(圖3D、4D)，晚期時14例14眼CNV可見染料滲漏，其余患眼可見與FFA一致的墨漬樣滲漏點，CNV無明顯滲漏；OCTA顯示脈絡膜毛細血管層可見異常新生血管形態(tài)，位于REP層下方，對應B-scan可見RPE扁平抬高，呈“雙層征”改變，內部血流信號豐富(圖3E、4E)。

2.3BCVA 各時間點BCVA比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=87.21，P<0.01)，見表1。進一步兩兩比較，治療后各時間點BCVA分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(t=6.52、4.71、6.01，P=0.03、<0.01、<0.01)。Pearson相關性分析顯示，BCVA變化量與基線BCVA及CMT呈顯著正相關(r=0.89、0.43，P<0.01、0.02)，與基線CNV血流面積及SFCT無明顯相關性(r=0.08、0.04，P=0.69、0.82)，見圖5。

圖3 CCSC伴隱匿性CNV A：右眼眼底彩照示黃斑區(qū)視網膜水腫，周圍色素紊亂；B：EDI-OCT示黃斑區(qū)局限性漿液性神經上皮層脫離，RPE層呈雙層征改變，脈絡膜增厚；C：FFA示黃斑區(qū)可見片狀高熒光，晚期顳側處呈典型中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的“墨漬樣”滲漏；D：ICGA示黃斑區(qū)脈絡膜中大血管擴張，晚期可見與FFA一致的高熒光滲漏；E：OCTA血流圖示脈絡膜毛細血管層可見團狀CNV形成，對應B-scan可見RPE層扁平抬高并伴血流信號，周圍局限性漿液性神經上皮層脫離；F：En-face OCT隨訪圖，自左往右可見在第4次IVR注射治療后3mo時黃斑區(qū)神經上皮層下積液較治療前明顯吸收，但仍殘余少量積液；G：脈絡膜毛細血管層OCTA隨訪圖，自左往右可見CNV形態(tài)無明顯改變。

圖4 CCSC伴隱匿性CNV A：右眼眼底彩照示黃斑區(qū)水腫及色素紊亂；B：SD-OCT示黃斑區(qū)局限性漿液性神經上皮層脫離，RPE扁平隆起，脈絡膜增厚；C：FFA示早期黃斑區(qū)片狀弱高熒光，晚期呈隱匿性滲漏；D：ICGA示黃斑區(qū)脈絡膜中大血管擴張，CNV形成并于晚期滲漏，邊界不清；E：OCTA血流圖示脈絡膜毛細血管層CNV形成，對應B-scan可見RPE層扁平樣抬高并血流信號豐富，周圍伴局限性漿液性神經上皮層脫離；F：En-face OCT隨訪圖，自左往右可見可見第3次IVR注射治療后3mo時黃斑區(qū)神經上皮層下積液已完全吸收；G：脈絡膜毛細血管層OCTA隨訪圖，自左往右可見CNV形態(tài)無明顯改變。

圖5 BCVA變化量與基線BCVA、CMT、CNV血流面積、SFCT的相關性分析散點圖 A：BCVA；B：CMT；C：CNV血流面積；D：SFCT。

2.4CMT 末次治療后3mo時，有47%患眼SRF完全吸收，7%患眼SRF較基線時稍增多(圖3F、4F)。各時間點CMT比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=62.06，P<0.01)，見表1。進一步兩兩比較，治療后各時間點CMT分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(t=3.08、6.57、4.90，P=0.01、0.02、<0.01)。Pearson相關性分析顯示，CMT變化量與基線BCVA、CMT、CNV血流面積均呈顯著正相關(r=0.43、0.41、0.41，P=0.02、0.03、0.03)；與基線SFCT無明顯相關性(r=0.08，P=0.67)，見圖6。

圖6 CMT變化量與基線BCVA、CMT、CNV血流面積、SFCT的相關性分析散點圖 A：BCVA；B：CMT；C：CNV血流面積；D：SFCT。

2.5SFCT 各時間點SFCT比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=57.98，P<0.01)，見表1。進一步兩兩比較，治療后各時間點SFCT分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(t=5.11、9.03、4.27，P=0.03、<0.01、<0.01)。

2.6CNV血流面積各時間點CNV血流面積比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=70.78，P<0.01)，見表1。進一步兩兩比較，治療后1wk，1mo時CNV血流面積分別與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義(t=7.01、6.54，P=0.07、0.05，圖3G、4G)，末次注藥治療后3mo時CNV血流面積與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學意義(t=4.51，P=0.02)。

表1 慢性CSC伴CNV眼內注藥前后各指標比較

2.7并發(fā)癥治療后1例出現球結膜下出血，未進行特殊處理，于治療后1wk自行吸收。隨訪期間未出現玻璃體積血、眼內炎等治療相關嚴重并發(fā)癥，未見過敏等全身不良反應發(fā)生。

3討論

關于CCSC繼發(fā)CNV的發(fā)病機制，有研究認為可能是由于脈絡膜血管通透性增加、脈絡膜循環(huán)障礙，導致脈絡膜毛細血管萎縮及缺血改變，從而誘導了VEGF的上調，影響內皮細胞緊密連接，導致滲出、脈絡膜血管擴張及增厚，最終形成CNV[8-10]。玻璃體腔抗VEGF因子注射治療的方法可用于CCSC繼發(fā)CNV或伴有黃斑區(qū)視網膜下纖維蛋白積聚[11]，可以從一定程度上降低脈絡膜毛細血管通透性，改善脈絡膜循環(huán)，減輕脈絡膜組織流體靜力壓，從而有效阻斷視網膜下液的來源以及消退CNV[12-13]。

在本研究中，我們對30例CCSC合并CNV的患眼進行了IVR注射治療，所有患眼BCVA在治療后1wk時即有提高；末次治療3mo后SFCT較基線時略降低，但仍較正常偏厚；CMT均較基線時降低，以上均與既往文獻報道一致[14-15]。但在本次研究中我們也發(fā)現，末次治療3mo時，只有47%(14/30)患眼的黃斑區(qū)SRF可完全吸收，7%(2/30)較基線時增多，46%(14/30)仍存在少量積液。我們推測引起這種治療應答差異性的原因可能與患眼中VEGF的參與有關。部分患眼的SRF可能由活動性CNV引起，眼內高VEGF水平對于抗VEGF藥物治療應答敏感；而部分由于RPE屏障功能破壞而引發(fā)CCSC的患眼，雖然已有隱匿性CNV形成，但此時CNV可能仍是靜止性的，眼內VEGF水平不高，因此對抗VEGF藥物治療不敏感，故而這類患眼往往對PDT或微脈沖激光等治療效果較好。末次治療3mo時，有70%(21/30)的患眼視力提高，23%(7/30)視力變化不明顯，7%(2/30)視力下降。CCSC繼發(fā)CNV的SRF是影響患眼視力的主要因素，部分患者雖然SRF較治療前明顯吸收，視力卻提高不明顯，甚至有所下降，這可能是由于長期的SRF導致RPE細胞功能障礙，從而引起了的進行性和不可逆性的視功能損害。同時我們也觀察到，所有患眼的CNV血流面積在隨訪過程雖有一定程度的縮小，但總體變化不明顯，可能與隱匿性CNV大多病程較長、血管相對成熟化有關，因此在短期內觀察變化不明顯。

本次研究的局限性在于治療方案較為單一，未能與其它治療方法及不同抗VEGF藥物等進行對照研究；同時由于設備版本的局限性，未能將治療前后CNV管徑等進行量化分析比較，這些均有待于今后在這些方面進行更深入的全面研究，以探尋到CCSC合并CNV最佳的治療方式。此外，本次研究樣本量較小，隨訪時間仍然偏短，也均有待于積累更多樣本和分析長期結果。

綜上所述，CCSC合并CNV對抗VEGF治療反應不一提示引起SRF的原因是多因素的，可能由CCSC、CNV或者二者的共同參與所導致，CNV并不是唯一因素。因此，治療前能夠明確引起SRF的因素，對確定治療方案有重要的指導作用。同時，基線時的CNV血流面積、BCVA和CMT都可能是影響最終眼內注藥治療效果的有意義因素。