郭長(zhǎng)梅，張 璐，李娜敏，孫董潔，付 夢(mèng)，張桂鷗，竇國(guó)睿

0引言

下斜肌功能亢進(jìn)臨床上非常常見，可以是原發(fā)性下斜肌功能亢進(jìn)，也有繼發(fā)于直接拮抗肌上斜肌不全或完全麻痹造成的下斜肌功能亢進(jìn)，多伴有垂直斜視、V癥和外旋轉(zhuǎn)斜視，通常需要行下斜肌減弱術(shù)。傳統(tǒng)下斜肌減弱術(shù)一般適用于下斜肌亢進(jìn)明顯且第一眼位垂直斜視度在10～15PD以上的患者。對(duì)于伴下斜肌功能亢進(jìn)程度輕的小角度垂直斜視，采用常規(guī)下斜肌減弱術(shù)，術(shù)后可能出現(xiàn)下斜肌功能不足、過矯或繼發(fā)性A型斜視的可能[1-2]。Bhatta等[1]觀察下斜肌后徙或切除術(shù)后，有35.4%患者在術(shù)后2wk～6mo出現(xiàn)持續(xù)的、輕度無癥狀的下斜肌功能不足，6.3%患者因下斜肌功能不足癥狀明顯需要做進(jìn)一步手術(shù)；Caldeira[2]研究中，觀察到21%輕中度下斜肌亢進(jìn)患者術(shù)后發(fā)展成為A型斜視。因此根據(jù)下斜肌亢進(jìn)程度不同，更精準(zhǔn)的下斜肌減弱術(shù)式可能會(huì)取得更好的臨床效果以及更少的并發(fā)癥。最近有文獻(xiàn)報(bào)道一種新的下斜肌減弱方法即下斜肌肌腹轉(zhuǎn)位術(shù)(inferior oblique belly transposition，IOBT)[3-6]，國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)稱之為下斜肌后固定術(shù)(inferior oblique muscle posterior fixation)[7-9]，可治療輕中度下斜肌功能亢進(jìn)引起的小角度上斜視或V型斜視。我們總結(jié)這種新術(shù)式應(yīng)用于16例16眼水平斜視伴單眼下斜肌輕度亢進(jìn)的小角度垂直斜視患者，觀察其臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析2019-09/2021-08在空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院眼科行IOBT術(shù)的患者16例16眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)窝巯滦奔≥p度亢進(jìn)(2+及以下)，并伴有小度數(shù)垂直斜視(4～9PD)行單眼IOBT術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)單眼下斜肌亢進(jìn)3+及以上；(2)雙眼對(duì)稱或非對(duì)稱下斜肌亢進(jìn)；(3)垂直斜視≥10PD；(4)存在A型或V型斜視；(5)僅做水平斜視；(6)除下斜肌以外，有其他垂直肌手術(shù)者。納入病例中1例為先天性內(nèi)斜視術(shù)后5a，單眼上斜肌輕度麻痹繼發(fā)下斜肌功能亢進(jìn)，余15例均為原發(fā)性下斜肌功能亢進(jìn)，均伴有水平斜視(14例外斜視、1例內(nèi)斜視)。隨訪觀察3～6(平均5.13±0.99)mo。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，研究資料的使用均取得患者或其監(jiān)護(hù)人的知情同意。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查所有患者術(shù)前行裸眼視力和最佳矯正視力(best-corrected visual acuity,BCVA)、屈光檢查、裂隙燈眼前節(jié)檢查、眼底檢查。12歲以下及內(nèi)斜視患者采用1%阿托品眼用凝膠麻痹睫狀肌驗(yàn)光，12歲以上外斜視患者采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼6次驗(yàn)光。

1.2.2眼外肌運(yùn)動(dòng)功能檢查做單眼和雙眼的眼球運(yùn)動(dòng)檢查，檢查有無肌肉功能亢進(jìn)或減弱。下斜肌功能亢進(jìn)按照Hunter等[10]的方法分級(jí)為0～4級(jí)：0級(jí)判斷為下斜肌功能正常；下斜肌功能亢進(jìn)分為+1～+4級(jí)：雙眼向側(cè)方外轉(zhuǎn)30°，同時(shí)外轉(zhuǎn)眼上轉(zhuǎn)20°注視視標(biāo)，內(nèi)轉(zhuǎn)眼較外轉(zhuǎn)眼高約5°評(píng)為+1級(jí)，高約10°評(píng)為+2級(jí)，15°評(píng)為+3級(jí)，20°及以上評(píng)為+4級(jí)。

1.2.3斜視角度測(cè)量斜視角檢查采用三棱鏡交替遮蓋方法，分別檢查裸眼/戴鏡情況下33cm和6m的水平斜視度和垂直斜視度，以及6m側(cè)方注視時(shí)的垂直斜視度。

1.2.4客觀旋轉(zhuǎn)斜視度測(cè)量手術(shù)前后通過眼底照相法測(cè)量客觀旋轉(zhuǎn)斜視度。使用眼底照相機(jī)拍攝眼底像，由同一技術(shù)員同一臺(tái)眼底照相機(jī)拍攝，患者額部緊貼頭架，確保頭部保持正位，被拍攝眼注視正前方鏡頭里的視標(biāo)。參考Woo等[11]的方法，采用Photoshop 7.0軟件測(cè)量眼底照片中黃斑中心凹與視盤幾何中心連線與通過視盤幾何中心水平線的夾角度數(shù)，即黃斑中心凹-視盤中心夾角度數(shù)(fovel-disc angle,FDA，圖1)。黃斑位于視盤幾何中心水平線之上記錄為“正+”是內(nèi)旋，黃斑在下方記為“負(fù)-”是外旋。所有測(cè)量均由同一人完成，每張圖測(cè)量3次取平均值以減少測(cè)量誤差。

圖1 客觀旋轉(zhuǎn)斜視度黃斑中心凹-視盤中心夾角度數(shù)(fovel-disc angle, FDA)測(cè)量方法。

1.2.5手術(shù)方法水平斜視按照常規(guī)手術(shù)量和方式設(shè)計(jì)。下斜肌肌腹轉(zhuǎn)位術(shù)參考Yang等[3]的手術(shù)術(shù)方法：常規(guī)在顳下角膜緣后8mm做Parks結(jié)膜切口，勾取下斜肌，在不離斷下斜肌止端的情況下，距離下斜肌肌止端約10～11mm處肌腹預(yù)置6-0雙套環(huán)可吸收縫線，并將其縫合固定于下直肌顳側(cè)止端后5mm鞏膜處(圖2)。合并水平斜視者同時(shí)行單眼或雙眼水平直肌手術(shù)。

圖2 下斜肌肌腹轉(zhuǎn)位術(shù) A:完整勾取下斜?。籅:6-0可吸收縫線做下斜肌肌腹雙套環(huán)縫線；C：尺規(guī)定位下直肌顳側(cè)止端后5mm處鞏膜點(diǎn)；D：將下斜肌肌腹固定于下直肌顳側(cè)止端后5mm處淺層鞏膜處(實(shí)體箭頭：下直肌顳側(cè)止端；空心箭頭：下斜肌肌腹鞏膜淺層固定處)。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：下斜肌亢進(jìn)、垂直斜視完全消除定義為治愈，下斜肌亢進(jìn)在1+或以下定義為改善，第一眼位垂直斜視度<5PD定義為改善。

2結(jié)果

2.1納入患者術(shù)前一般資料本研究中共納入單眼行IOBT術(shù)的患者16例16眼,納入患者一般資料與臨床特征見表1。

2.2手術(shù)前后各項(xiàng)參數(shù)比較

2.2.1下斜肌功能亢進(jìn)行IOBT術(shù)患者16例16眼下斜肌功能亢進(jìn)改善2.00(1.25,2.00)級(jí)，術(shù)前和術(shù)后末次隨訪比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=9.929，P<0.001)，見表2。下斜肌亢進(jìn)的矯正治愈率為81.3%，矯正改善率為100%，見表1。典型病例見圖3。

圖3 下斜肌肌腹轉(zhuǎn)位術(shù)典型病例手術(shù)前后眼位和眼底照片 A:術(shù)前9方位眼位像，第一眼位斜視度-85ΔL/R7 Δ ，左眼下斜肌亢進(jìn)2+(空心箭頭)；B:術(shù)后9方位眼位像，第一眼位正位,左眼下斜肌亢進(jìn)消失(實(shí)體箭頭)；C、D:術(shù)前右眼、左眼眼底照片，可見左眼外旋轉(zhuǎn)，F(xiàn)DA右眼-6.9°，左眼-14.7°；E、F: 術(shù)后右眼、左眼眼底照片，可見左眼外旋轉(zhuǎn)明顯減輕，F(xiàn)DA為-9.2°。

2.2.2垂直斜視度術(shù)后末次隨訪第一眼位視遠(yuǎn)垂直斜視度平均改善6.44±1.15PD，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=22.335，P<0.001)，見表2。術(shù)前第一眼位視近垂直斜視度平均為6.31±1.92PD，術(shù)后末次隨訪平均為0.88±1.20PD(表1)。術(shù)后末次隨訪側(cè)方位視遠(yuǎn)垂直斜視度平均改善9.44±2.73PD，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.819，P<0.001)，見表2。垂直斜視的矯正治愈率為56.3%，矯正改善率為100%(表1)。

2.2.3水平斜視術(shù)前第一眼位視遠(yuǎn)水平斜視度平均為69.13±25.86PD，術(shù)后末次隨訪平均為2.75±2.59PD，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.929，P<0.001)，見表2。伴外斜視的14例患者中，術(shù)前第一眼位視遠(yuǎn)水平外斜度平均-64.64±23.24PD，術(shù)后末次隨訪平均為-2.07±4.05PD；視近水平外斜度平均-75.71±18.80PD，術(shù)后末次隨訪平均為-1.79±2.99PD。伴內(nèi)斜視的1例患者，術(shù)前第一眼位視遠(yuǎn)水平內(nèi)斜度為+50.00PD，術(shù)后為+3.00PD；視近水平內(nèi)斜度為+40.00PD，術(shù)后末次隨訪為+5.00PD(表1)。

表1 納入患者一般資料與臨床特征

2.2.4眼底客觀旋轉(zhuǎn)斜視度術(shù)前FDA平均為-8.85°±6.53°，術(shù)后末次隨訪平均為-6.49°±7.01°，平均減少外旋2.36°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.384，P<0.001)，見表2。

表2 手術(shù)前后各項(xiàng)參數(shù)比較

2.2.5代償頭位改善及并發(fā)癥術(shù)前有代償頭位者3例，術(shù)后代償頭位明顯改善或消失。未見術(shù)后出現(xiàn)下斜肌功能不足或垂直斜視過矯等并發(fā)癥。

3討論

許多水平斜視患者伴有單眼或雙眼原發(fā)性或繼發(fā)性下斜肌功能亢進(jìn)，原發(fā)性下斜肌亢進(jìn)的病因不完全清楚，機(jī)械性的、神經(jīng)支配性的或是兩者并存的異?？赡苁潜静〉牟∫颉＠^發(fā)性下斜肌亢進(jìn)是由于其直接對(duì)抗肌上斜肌不完全麻痹或完全麻痹造成的。針對(duì)下斜肌功能亢進(jìn)明顯(3+～4+)及垂直斜視度較大者，毋庸置疑需要手術(shù)矯正，一般可以在做水平斜視的同時(shí)進(jìn)行下斜肌減弱手術(shù)。

小度數(shù)非共同性垂直斜視(小于10PD以下)及輕度的下斜肌功能亢進(jìn)(1+～2+)臨床上也是比較常見的，多數(shù)也伴有水平斜視。一般認(rèn)為垂直斜視手術(shù)起點(diǎn)為≥10PD，如果垂直斜視度數(shù)<10PD，但是下斜肌亢進(jìn)明顯，也可以行下斜肌減弱術(shù)[12]。傳統(tǒng)下斜肌減弱術(shù)有多種術(shù)式，比較常用的是下斜肌后徙術(shù)、下斜肌離斷或下斜肌部分切除術(shù)，此三種手術(shù)方式已經(jīng)長(zhǎng)期在臨床廣泛應(yīng)用，可以矯正原在位上斜視10～15PD。但對(duì)于10PD以下的小度數(shù)上斜視，采用此三種術(shù)式極大可能出現(xiàn)術(shù)后垂直斜視過矯。配戴三棱鏡或壓貼三棱鏡僅可以矯正第一眼位垂直斜視，但對(duì)斜視的非共同性無幫助，旋轉(zhuǎn)斜視和側(cè)方注視時(shí)的垂直斜視仍存在，且長(zhǎng)期配戴三棱鏡影響患者視覺體驗(yàn)，對(duì)患兒及家長(zhǎng)也是一種心理負(fù)擔(dān)[13]。對(duì)該類輕度下斜肌亢進(jìn)引起的小度數(shù)上斜視，有作者報(bào)告采用下斜肌Z形邊緣切開術(shù)治療[14-16]，方法是在下斜肌相距10mm處分別從兩側(cè)各切開70%～75%的肌腹寬度，通過Z形切開延長(zhǎng)肌肉，從而減弱下斜肌功能。Lee等[14]報(bào)告對(duì)下斜肌亢進(jìn)在2+以下患者，Z形切開術(shù)可將原在位垂直斜視從術(shù)前7.75±6.64PD減少到術(shù)后1.2±3.35PD，平均矯正原在位上斜視6.55PD。但該術(shù)式下斜肌邊緣切開的程度及位置難以掌控一致性，所以一直沒有被廣泛采用。2018年Yang等[3]報(bào)道了IOBT對(duì)10例下斜肌亢進(jìn)引起的小角度垂直斜視(<5PD)的治療作用，其中8例繼發(fā)于輕度的單眼上斜肌麻痹，2例為原發(fā)性下斜視亢進(jìn)；8例做單眼IOBT術(shù)，2例聯(lián)合水平直肌手術(shù)。術(shù)后9例患者下斜肌亢進(jìn)完全消失，1例下斜肌亢進(jìn)從+3恢復(fù)到+1，10例患者術(shù)后原在位和側(cè)方注視的上斜視各自分別從3.30±0.48和8.60±2.63PD減少到0.10±0.32和0.60±1.35PD。5例代償頭傾斜消失，4例代償面轉(zhuǎn)矯正。此后該術(shù)式很快就在國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院推廣開來[4-9]。2020年該研究小組進(jìn)一步報(bào)道了IOBT在V型斜視中的應(yīng)用，Si等[4]采用雙眼IOBT術(shù)，使V癥從術(shù)前18.92±4.31PD減小到3.46±1.85PD，下斜肌亢進(jìn)從術(shù)前1.92級(jí)減少到0.12級(jí)，術(shù)后未見內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)落后或連續(xù)性A癥出現(xiàn)。Zhu等[6]研究顯示IOBT可減少原在位5.86±2.24PD的垂直斜視，平均矯正下斜肌亢進(jìn)1.00±0.27級(jí)；國(guó)內(nèi)司明宇等[9]報(bào)告下斜肌后固定術(shù)可使垂直斜視度由術(shù)前5.76±1.71PD減少為0.12±0.49PD,平均矯正垂直斜視5.64PD，下斜肌功能分級(jí)術(shù)后減少1.82級(jí)。本研究中入組的16例水平斜視伴有小度數(shù)垂直斜視(4～9，平均7.44±1.32PD)，單眼下斜肌亢進(jìn)均為2+,水平肌手術(shù)的同時(shí)采用IOTB手術(shù)矯正小度數(shù)上斜視，水平斜視從術(shù)前69.13±25.86PD減少到術(shù)后2.75±2.59PD(t=9.929,P<0.001)；垂直斜視從術(shù)前7.44±1.32PD減少到術(shù)后1.00±1.21PD(t=22.335,P<0.001)，平均矯正上斜視6.44±1.15PD；下斜肌亢進(jìn)從術(shù)前的+2.00(2.00，2.00)級(jí)減少到0.00(0.00,0.00)級(jí)(Z=-3.704,P<0.001)，平均改善2.00(1.25,2.00)級(jí)，與之前報(bào)道的其他IOBT相比有類似的結(jié)果，與Lee等[14]報(bào)告的下斜肌Z形邊緣切開術(shù)也有類似的矯正效果。另外，Zhu等[6]發(fā)現(xiàn)IOBT在上斜視≤5PD組和5PD<上斜視≤10PD組之間降低垂直斜視以及矯正下斜肌亢進(jìn)方面無顯著性差異,考慮與既往研究認(rèn)為的下斜肌后徙或離斷術(shù)有“自身分級(jí)效應(yīng)”(self-grading)，即術(shù)前下斜肌亢進(jìn)程度重、垂直偏斜角度越大，術(shù)后獲得的下斜肌減弱程度和垂直斜視矯正效果越大[17-18]，提示IOBT術(shù)式也存在“自身分級(jí)效應(yīng)”(self-grading)。

IOBT在矯正外旋轉(zhuǎn)斜視方面，各研究組均采用圖像軟件測(cè)量眼底照片中黃斑-視盤夾角度數(shù)即FDA，研究方法基本相同。司明宇等[9]報(bào)告下斜肌后固定手術(shù)前后FDA變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前術(shù)后FDA分別為8.18°±1.01°和8.05°±0.76°。Zhu等[6]的病例組中，術(shù)前輕度外旋轉(zhuǎn)斜視平均FDA為7.87°±6.20°，術(shù)后減少到平均FDA為6.03°±5.04°,IOBT平均矯正FDA為1.83°±3.02°。冉敏等[7]研究顯示繼發(fā)上斜肌麻痹的下斜肌亢進(jìn)組中，下斜肌后固定術(shù)前FDA為10.6°±4.2°，術(shù)后FDA減為4.4°±2.4°，平均減少FDA6.6°。我們的研究病例中，F(xiàn)DA從術(shù)前-8.85°±6.53°減少到-6.49°±7.01°(t=-2.384，P<0.001)，平均減少外旋2.36°。與之前報(bào)道的下斜肌減弱術(shù)結(jié)果類似，Lee等[14]報(bào)告下斜肌Z形邊緣切開術(shù)矯正FDA從術(shù)前8.6°±2.31°到4.7°±2.02°，平均矯正旋轉(zhuǎn)斜視3.9°。IOBT對(duì)旋轉(zhuǎn)斜視矯正效果各文獻(xiàn)報(bào)告略有差異，考慮與入組病例納入標(biāo)準(zhǔn)差異、樣本數(shù)量、原發(fā)還是繼發(fā)下斜肌功能亢進(jìn)以及與IOBT術(shù)式存在的“自身分級(jí)效應(yīng)”有關(guān)。

Demer等[19]采用MRI研究下斜肌徑路發(fā)現(xiàn)，下斜肌與下直肌交叉點(diǎn)處存在由膠原環(huán)構(gòu)成的Pulley結(jié)構(gòu)，一般認(rèn)為，Pulley結(jié)構(gòu)是眼外肌的實(shí)際功能起點(diǎn)。在與下直肌交叉點(diǎn)處，當(dāng)眼球從下轉(zhuǎn)位到上轉(zhuǎn)位時(shí)，下斜肌向前移位。IOBT減弱下斜肌功能的作用機(jī)制，與下斜肌的解剖和其Pulley結(jié)構(gòu)、功能起點(diǎn)有關(guān)。當(dāng)下斜肌肌腹縫合固定在下直肌顳側(cè)止端后5mm處，下斜肌的Pulley功能受到影響，下斜肌肌力減弱；其次，固定縫線的位置與標(biāo)準(zhǔn)后徙的下斜肌附著點(diǎn)位置相似，可能有少量前徙，IOBT使下斜肌運(yùn)動(dòng)的功能起點(diǎn)前移至肌腹固定處，產(chǎn)生了新的下斜肌運(yùn)動(dòng)起點(diǎn)，形成了類似與直肌后固定術(shù)一樣的效果[3,6]。類似的手術(shù)可見Tomarchio等[20]在2015年描述的下斜肌鞏膜赤道錨定術(shù)，該術(shù)式是把全部下斜肌縫合在鞏膜上相應(yīng)Gobin點(diǎn)(外直肌下止端下方5mm處)。兩種手術(shù)方式都是在不改變下斜肌原附著點(diǎn)位置的情況下，形成一個(gè)新的下斜肌功能起點(diǎn)，從而縮短功能性下斜肌長(zhǎng)度，使下斜肌肌力減弱。

本組病例中采用IOBT矯正單眼輕度下斜肌亢進(jìn)伴小度數(shù)垂直斜視，未見術(shù)后出現(xiàn)下斜肌功能不足或垂直斜視過矯等并發(fā)癥。其他相關(guān)文獻(xiàn)亦報(bào)道未見IOBT術(shù)后出現(xiàn)連續(xù)性下斜視、對(duì)側(cè)眼下斜肌亢進(jìn)或抗上轉(zhuǎn)綜合征等并發(fā)癥[3-9]。與下斜肌Z形邊緣切開術(shù)相比，IOBT術(shù)有顯著的優(yōu)勢(shì)，不但保留了下斜肌的原附著點(diǎn)位置，而且創(chuàng)傷性較低，具有一定的可逆性。本研究尚存在一定的不足，是小樣本例數(shù)的回顧性研究，期望以后增加更多的樣本量?？傊?，IOBT術(shù)對(duì)矯正單側(cè)輕度下斜肌亢進(jìn)(2+及以下)及10PD以下的小度數(shù)垂直斜視是安全有效的。