李書芬

摘 ?要：目的 ?研究在異位妊娠（宮外孕）保守治療中聯合應用甲氨蝶呤與米非司酮的效果。方法 ?選取2019年8月～2020年7月德州市陵城區(qū)婦幼保健院收治的宮外孕患者78例為研究對象，按隨機數表法分為對照組和觀察組兩組，各39例。對照組給予肌內注射甲氨蝶呤治療，觀察組在上述治療基礎上加用米非司酮口服治療。對比兩組臨床療效、治療情況、檢驗指標，同時比較兩組不良反應、生育結局以及生活質量等情況。結果 ?與對照組比較，觀察組治療總有效率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;與對照組比較，觀察組腹痛消失時間、陰道止血時間和包塊消失時間均更短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后，觀察組血清孕酮、血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平均低于照組，生活質量高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組不良反應比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。隨訪1年，觀察組宮內妊娠率、再次宮外孕率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 ?甲氨蝶呤肌內注射與米非司酮口服聯合應用，能夠有效提升宮外孕保守治療效果，縮短患者臨床癥狀緩解時間，改善患者預后和生育結局，且具有較高安全性，值得應用。

關鍵詞：保守治療;米非司酮;宮外孕;甲氨蝶呤;陰道出血

中圖分類號：R714.22 文獻識別碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-9-0043-04

異位妊娠（宮外孕）是臨床常見疾病之一，是指孕卵于宮腔之外著床和發(fā)育，以輸卵管妊娠最為常見。患者多表現為不規(guī)則陰道流血、劇烈腹痛等癥狀，對患者生育能力造成一定影響，若無法得到及時治療，隨著疾病進展，可引起休克、腹腔大出血等，進而危及患者生命[1]。近年來，宮外孕發(fā)病率呈上升趨勢，對于該疾病臨床通常予以手術或保守治療，雖然手術治療時間短，但是手術給患者造成的創(chuàng)傷性較大，且易引起嚴重并發(fā)癥，具有一定局限性[2]。而保守治療只需要服用藥物即可，能夠較好地保護患者生理結構與生育功能。所以，對于具有生育需求的患者來說更愿意接受保守治療。藥物方案是保守治療常用方式，但不同藥物療效不一，需慎重選擇。甲氨蝶呤可影響細胞RNA和DNA的合成，進而抑制和降低絨毛膜滋養(yǎng)細胞活性，加速病灶萎縮[3]。但單純應用該藥物治療，難以達到預期的效果，須考慮聯合其他藥物治療。米非司酮能夠拮抗孕激素，加速絨毛膜滋養(yǎng)細胞凋亡，增強宮外孕治療的有效性。有研究報道，將其與甲氨蝶呤結合，可顯著緩解患者病情，提升臨床治療效果[4]。本次研究選取78例德州市陵城區(qū)婦幼保健院診治的宮外孕患者，比較不同方案治療的效果，現報道見下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選取2019年8月～2020年7月在德州市陵城區(qū)婦幼保健院接受診治的78例宮外孕患者為研究對象，按隨機數表法將其分為對照組和觀察組兩組，各39例。對照組患者年齡20～35歲，平均年齡（25.39±1.16）歲;孕次1次23例，孕次超過1次16例;停經時間38～56 d，平均時間（40.26±3.58） d。觀察組年齡21～36歲，平均年齡（25.44±1.08）歲;孕次1次22例，孕次超過1次17例;停經時間38～55 d，平均時間（40.35±3.29）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經德州市陵城區(qū)婦幼保健院醫(yī)學倫理委會員會，審批患者均知情同意。

1.2 ?納入與排除標準

納入標準：①均符合《臨床診療指南：婦產科學分冊》[5]中相關診斷標準;②B超檢查顯示附件包塊，包塊直徑<3.6 cm;③未見破裂、腹腔出血等，生命體征穩(wěn)定;④具有完整的臨床資料。

排除標準：①對本研究所用藥物有禁忌證者;②合并血液系統(tǒng)疾病者;③有精神疾病者;④過敏體質;⑤不配合者。

1.3 ?方法

對照組給予甲氨蝶呤（生產企業(yè)：廣東嶺南制藥有限公司，國藥準字H20054692;規(guī)格：0.1 g）治療，劑量為0.4 mg/kg，采用肌肉注射方式給藥，1次/d。連續(xù)治療10 d后觀察其效果。

在對照組基礎上，觀察組加用米非司酮（生產企業(yè)：武漢九瓏人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20033551;規(guī)格：25 mg/片）治療，使用劑量為50 mg/次，采用口服方式給藥，12 h/次，服藥前后2 h需禁食。所有患者均連續(xù)治療10 d。

1.4 ?觀察指標

①兩組治療效果對比。治療后，患者的腹痛、陰道出血等癥狀完全消失，B超檢查結果顯示腹部包塊明顯縮小或消失為顯效;治療后，腹痛、陰道出血癥狀基本消失，B超檢查結果顯示腹部包塊縮小為有效;治療后，腹痛、陰道出血癥狀未見改善甚至加重，B超檢查結果顯示腹部包塊未見縮小甚至增大為無效。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。②兩組患者的治療情況對比。記錄兩組患者腹痛消失時間、陰道止血時間、包塊消失時間。③兩組患者的血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）與孕酮水平對比。治療后14 d清晨，采集5 mL患者空腹狀態(tài)靜脈血，離心處理后取上清液待檢。采用免疫發(fā)光法測定血β-HCG水平所使用儀器為美國Bio-Bad全自動酶標儀，配套試劑由羅氏檢測公司提供。血清孕酮采用全自動生化法檢測，配套試劑由南京碧云天生物檢測公司提供。④兩組不良反應對比。統(tǒng)計兩組治療期間的白細胞下降、惡心嘔吐、皮疹及脫發(fā)等不良反應發(fā)生情況，對比其總發(fā)生率=[白細胞下降+惡心和（或）嘔吐+皮疹+脫發(fā)]例數/總例數×100%。⑤兩組患者的生育結局對比。隨訪1年，觀察兩組患者1年內的宮內妊娠與再次宮外孕發(fā)生情況。⑥兩組患者的生活質量對比。采用生活質量評分量表（QOL）評定兩組患者治療前、后生活質量，包括軀體、認知、社會情緒、自覺的維度，各總分均為100分，分值越高越好。

1.5 ?統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行數據處理，以[n（%）]表示計數資料，用χ2檢驗，以（x±s）表示計量資料，用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 ?兩組患者治療效果對比

與對照組比較，觀察組患者的治療總有效率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ?兩組患者的治療情況對比

與對照組比較，觀察組患者腹痛消失時間、陰道止血時間和包塊消失時間均更短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 ?兩組患者血清孕酮與血β-HCG對比

治療前兩組患者的血清β-HCG、孕酮水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;經治療，兩組患者的上述兩個指標水平均下降，且觀察組各指標水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 ?兩組患者的不良反應對比

不良反應方面，對照組中4例出現不同程度不良反應，總發(fā)生率10.26%，與觀察組的15.38%比較，兩組間不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.5 ?兩組患者的生育結局對比

隨訪1年，觀察組患者的宮內妊娠率略高于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組的再次宮外孕率、未孕率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

2.6 ?兩組患者的生活質量對比

治療前，兩組患者的QOL各項評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;與治療前比較，兩組患者治療后的QOL各項評分均顯著提升，且觀察組各維度評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表6。

3 ?討論

宮外孕的病因較為復雜，其發(fā)病機制尚未完全明確。目前普遍認為，盆腔炎等是該病發(fā)生的獨立危險因素，藥物或人工流產也可引起該疾病[6]。宮外孕起病較急，患者病情較重，且進展迅速，若孕卵發(fā)育至一定程度，可引起大出血，急性腹腔內大量出血以及劇烈腹痛可引起患者暈厥甚至休克。近年來，宮外孕早期診斷率不斷提高，使得多數患者無需實施手術治療而只接受藥物保守治療，如此以來可避免手術對其造成的損傷，同時可降低治療費用，以減輕患者對于治療的經濟負擔。此外，保守治療手段不會損傷患者生育功能，并增加再次妊娠機會[7]。據有關流行病學顯示，在宮外孕患者中有15%以上可采用保守性治療，且能夠獲得較好療效[8]。因此，臨床應選擇合適的保守治療藥物，以確保患者治療的安全性和有效性。

甲氨蝶呤經肌肉注射給藥后，可促進滋養(yǎng)細胞凋亡，加速病灶萎縮，同時還具有殺胚作用，可促使胎盤絨毛壞死或變性，以達到促進胚胎死亡的目的，且該種藥物不會影響輸卵管管壁組織，進而避免對人體生育功能造成損傷[9]。但需要注意的是，該藥物單一用藥的不良反應較多且較為明顯，臨床應用具有一定局限性[10]。米非司酮能夠與孕激素受體結合，拮抗絨毛膜滋養(yǎng)細胞增殖，加速滋養(yǎng)細胞凋亡，促進胚胎壞死，具有較好的輸卵管結構和功能保護作用[11]。另外，應用該藥物后可使機體釋放出大量的內源性前列腺素，以加速子宮收縮、使胎盤胎膜能夠盡快與宮壁剝離，并從宮內組織排出。有研究顯示，米非司酮可對黃體功能產生抑制作用，并阻斷卵細胞發(fā)育，以終止妊娠，但是單藥治療的不良反應較多[12]。有研究報道，在甲氨蝶呤治療基礎上聯用米非司酮可顯著提升患者治療效果[13]。

本研究顯示，觀察組患者的治療總有效率顯著高于對照組，腹痛消失時間、陰道止血時間和包塊消失時間短于對照組，與廖婧文等[14]學者的研究結果一致。分析其原因可能在于：米非司酮可抑制滋養(yǎng)細胞增殖，可加速異位妊娠病灶的萎縮，與甲氨蝶呤聯合治療可促使絨毛組織發(fā)生退行性，促使蛻膜發(fā)生壞死和萎縮情況，進而導致胚胎死亡。比較兩組患者的血清β-HCG、孕酮水平發(fā)現，兩組治療后兩者水平均低于治療前，治療后觀察組患者的血清β-HCG、孕酮水平低于對照組，與有關研究報道相符[15]。這提示聯合治療更有助于下調患者血清β-HCG和孕酮水平，分析其原因可能在于米非司酮可延緩絨毛膜滋養(yǎng)細胞增殖，使其活性下降，從而抑制血清孕酮等指標升高。此外，兩組間不良反應差異不明顯，說明采用聯合治療可確保臨床治療安全性。究其原因，兩種藥物的作用機制不同，將其聯用可發(fā)揮出協同作用，在發(fā)揮各自藥效基礎上，可避免單獨治療情況下使用過量問題，以減少不良反應發(fā)生，可確保臨床治療安全[16]。對兩組患者進行為期1年的隨訪，結果顯示兩組宮內妊娠和再次宮外孕發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明不論是單一用藥治療，還是聯合用藥治療，均能夠獲得較為理想的效果，生育結局無明顯差異。

綜上所述，甲氨蝶呤與米非司酮聯用可有效增強臨床療效，改善患者臨床癥狀，且能夠較好地保留患者生育功能，具有較好的臨床應用價值。

參考文獻

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