于 樂

（撫順市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 撫順 113000）

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢）患者當(dāng)出現(xiàn)毒性彌漫性甲狀腺腫時(shí)，下肢易發(fā)生甲狀腺毒性黏蛋白沉積，導(dǎo)致患者小腿脛骨前側(cè)出現(xiàn)界限鮮明的堅(jiān)實(shí)水腫性斑塊樣或結(jié)節(jié)樣皮損[1]。常規(guī)治療以口服抗甲狀腺素藥物結(jié)合激素外涂等，因皮損處藥物滲透性較差，療效往往不佳。撫順市中醫(yī)院內(nèi)分泌科對(duì)甲亢伴脛前黏液性水腫患者應(yīng)用消癭清熱湯聯(lián)合穴位注射治療方案頗有成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月—2020 年5 月在撫順市中醫(yī)院內(nèi)分泌科病房接受治療的60 例甲亢伴脛前黏液性水腫患者，按照治療方案的不同，將研究病例通過(guò)信封法隨機(jī)分組。試驗(yàn)組30 例，男性患者11 例，女性患者19 例；年齡33～65 歲，平均年齡為（52.3± 4.2）歲；病程2～10 年，平均病程（5.3± 2.1）年。對(duì)照組30 例，男性患者10 例，女性患者20 例；年齡34～66 歲，平均年齡為（51.5± 4.1）歲；病程2～11 年，平均病程（5.2±2.2）年。2 組年齡、性別、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2007 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)修訂的《中國(guó)甲狀腺疾病診療指南——甲狀腺功能亢進(jìn)》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：確診為甲狀腺功能亢進(jìn)，并出現(xiàn)毒性彌漫性甲狀腺腫體征，高代謝證候群及眼突，彌漫性甲狀腺腫大。小腿伸側(cè)脛前區(qū)出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣、斑塊樣腫塊，或橡皮腿，皮損表面有橘皮樣且毛發(fā)黑色粗長(zhǎng)，真皮層增厚。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中痰火內(nèi)擾證：頸項(xiàng)前腫大，目脹干、多淚，食欲亢進(jìn)而日漸消瘦，汗出、眼突，情緒波動(dòng)、易怒，指顫、心煩，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重的肝功能不全者；惡性腫瘤者；不同意參加此臨床試驗(yàn)者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；近期接受過(guò)激素藥物治療者。

1.4 治療方法 2 組患者入院后均完善相關(guān)理化檢查，監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸及體溫等生命體征變化情況，根據(jù)伴隨基礎(chǔ)內(nèi)科疾病對(duì)癥用藥治療。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療之上應(yīng)用甲巰咪唑片（德國(guó)默克公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20120405，商品名：賽治，5 mg）口服，初始治療量30 mg，日1 次，根據(jù)患者甲功五項(xiàng)及甲狀腺彩超檢查結(jié)果和臨床體征變化，適當(dāng)調(diào)整藥量至15 mg，日1 次，甲狀腺素水平穩(wěn)定后維持5 mg，日1 次。應(yīng)用醋酸強(qiáng)的松龍注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020824，5 mL× 125 mg）與注射用水1∶1 混合后穴位注射，選穴：足三里、豐隆、條口、三陰交、大椎及局部皮損部位，皮損區(qū)較厚韌處予膚輕松軟膏外涂。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合消癭清熱湯口服，組方：夏枯草15 g，法半夏15 g，梔子10 g，玄參15 g，柴胡5 g，黃芩5 g，陳皮15 g，白芍10 g，香附10 g，郁金10 g，炙甘草20 g。諸藥水煎300 mL，日1 劑，早晚分服。2 組患者均治療2 周為1 個(gè)療程，連續(xù)治療4 個(gè)療程后觀察臨床療效。治療期間忌食辛辣、腥鮮、生冷油膩刺激之品。

1.5 觀察指標(biāo) （1）中醫(yī)證候積分：研究病例均參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]，評(píng)估患者臨床體征變化情況，包括患者體征、下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、皮損變化、肢體感覺及舌脈等方面。（2）甲狀腺素T3、T4：通過(guò)臨床生化檢驗(yàn)測(cè)定患者治療前后T3、T4激素水平變化情況。（3）脛前黏液性水腫皮損面積：測(cè)量并評(píng)估患者治療前后脛前黏液性水腫皮損面積大小變化情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0 進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，應(yīng)用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，應(yīng)用х2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，2 組中醫(yī)證候評(píng)分、T3、T4、皮損面積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，2 組中醫(yī)證候評(píng)分、T3、T4、皮損面積均低于治療前，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 2 組甲亢伴脛前黏液性水腫患者療效比較 （）

表1 2 組甲亢伴脛前黏液性水腫患者療效比較 （）

注：與治療后對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

甲亢伴脛前黏液性水腫又稱甲狀腺毒性黏蛋白沉積癥，主要出現(xiàn)于甲亢中毒性彌漫性甲狀腺腫患者，小腿脛骨下1/3 前側(cè)出現(xiàn)典型或非典型皮損表現(xiàn)[4]。皮損常雙側(cè)對(duì)稱性出現(xiàn)，表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)樣或淺層彌漫性紅腫，局部斑片狀、小結(jié)節(jié)相融合，皮膚表面腫脹、皮膚增厚突出，表皮變厚變硬[5，6]。目前臨床尚未研究明確其發(fā)病機(jī)制，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為發(fā)病與環(huán)境因素和遺傳性因素相關(guān)，Graves 氏病的發(fā)病人群中男女比例相差范圍較大，可高達(dá)4∶1～6∶1，并且以30～50 歲年齡段最為高發(fā)，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且脛前黏液性水腫發(fā)病率占Graves病患者的1.5%～4%。甲狀腺毒性損害及免疫功能障礙導(dǎo)致患者下肢皮膚黏多糖及黏蛋白浸潤(rùn)組織，顯微鏡下可見膠原蛋白異常增多并伴不同程度破碎表現(xiàn)[7]。經(jīng)臨床流調(diào)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)甲亢伴脛前黏液性水腫患者均有長(zhǎng)期站立或過(guò)多行走病史，使下肢長(zhǎng)期保持下垂及靜脈循環(huán)壓力增加狀態(tài)。有研究顯示，長(zhǎng)期固定體位可顯著增加下肢動(dòng)靜脈循環(huán)阻力，并增加脛前黏液性水腫皮損面積。當(dāng)人體處于慢性靜脈功能障礙的狀態(tài)下，真皮組織因缺氧狀態(tài)使周圍組織易增加黏蛋白沉積，體內(nèi)蛋白多糖及氨基葡萄糖多糖結(jié)合后形成黏蛋白存于組織基質(zhì)內(nèi)，當(dāng)皮膚的成纖維細(xì)胞大量分泌酸性黏多糖時(shí)提高皮膚組織吸濕能力，以保持真皮組織水分及纖維細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)。當(dāng)患者毒性彌漫性甲狀腺腫發(fā)病后，成纖維細(xì)胞產(chǎn)生大量透明質(zhì)酸樣酸性黏多糖，可破壞正常組織纖維結(jié)構(gòu)，形成各種黏液狀態(tài)的疾病。西醫(yī)對(duì)此病無(wú)顯著有效治療方案，常通過(guò)局部皮損藥物注射及病灶外科切除治療，雖然可有效控制皮損或消除病灶，但其致病因較為復(fù)雜，多種因素共同作用，使患者對(duì)脛前黏液性水腫易感性增加，隨著內(nèi)分泌水平波動(dòng)，極易反復(fù)發(fā)作，皮膚表面應(yīng)用曲安奈德軟膏外涂后可控制炎性組織增厚，藥物滲透吸收較差，復(fù)發(fā)后患者更為痛苦。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)可將本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”“頸腫”等范疇，患者素體肝陰虧虛，稟賦不足，加之環(huán)境變遷、七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)、陰陽(yáng)失衡，臟腑氣血運(yùn)化功能失職，肝氣郁結(jié)、郁而內(nèi)熱生，內(nèi)熱熏蒸可化火生痰，灼傷脾胃、心肺等臟腑，氣滯血瘀、經(jīng)脈阻遏，陰津灼損，肝氣郁結(jié)而痰火上擾，阻于頸項(xiàng)而發(fā)癭瘤之病。癭病者病時(shí)七情難以節(jié)制，喜怒憂思過(guò)度，肢體震顫、手足汗出，五志過(guò)極日久而內(nèi)熱熏蒸肌膚。臨床通過(guò)辨證內(nèi)服消癭清熱湯，方中夏枯草、法半夏可清瀉肝火，消腫散結(jié)，化痰潛陽(yáng)，配以梔子、玄參瀉火除煩、滋陰生津，清熱中予養(yǎng)陰，防痰熱上灼肺陰；柴胡、郁金以理氣、清陽(yáng)明實(shí)熱，香附宣通經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏滋陰清肝、消癭散結(jié)之功。手足三陽(yáng)經(jīng)與督脈交會(huì)于背部大椎穴，為手足三陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)熱之氣會(huì)聚地，與督脈陽(yáng)氣合聚上行至頭頸，穴內(nèi)陽(yáng)氣充足滿盛可增加機(jī)體免疫。三陰交為足三陰經(jīng)循行交會(huì)穴，與足三里合刺可調(diào)節(jié)臟腑氣血，益氣健脾，養(yǎng)腎滋陰。三陰交與大椎穴可調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)平衡，疏通周身經(jīng)絡(luò)，從而達(dá)到治療效果。西藥基礎(chǔ)治療及穴位注射聯(lián)合中藥湯劑內(nèi)服，可顯著改善患者激素代謝，穩(wěn)定甲狀腺素水平同時(shí)緩解皮損狀態(tài)并縮小面積。消癭清熱湯聯(lián)合穴位注射治療可顯著穩(wěn)定患者甲狀腺素水平，軟化并縮小局部硬節(jié)性皮損，滋陰清熱、散結(jié)解郁、養(yǎng)血消癭，臨床效果顯著，值得臨床推廣。