文喬興，柳銳，張愛軍，肖虎

（成都醫(yī)學(xué)院 第一附屬醫(yī)院名山分院，麻醉科，雅安 625000）

困難氣道指具5年以上臨床經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生在行面罩通氣或氣管插管時遭遇困難的情形，氣道的處理可嚴(yán)重影響麻醉的安全及質(zhì)量，據(jù)調(diào)查，50%以上的嚴(yán)重麻醉相關(guān)并發(fā)癥均由氣道管理不當(dāng)所致［1-3］.雖然氣管插管術(shù)已有超過200年的歷史，臨床上也出現(xiàn)了多種氣管插管的裝置，但困難氣道仍是一個難題，若強行反復(fù)進(jìn)行插管可對鼻腔、咽喉及氣道黏膜造成損傷而引起水腫，嚴(yán)重時可引起喉痙攣、缺氧、心律失常等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡，因此對于困難氣道插管常需采用肌松藥以提高插管成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生［4］.但臨床上并非所有患者均適用于肌松藥，如重癥肌無力、張口度受限、頸部活動受限的患者就不宜使用肌松藥，因此有必要對無肌松藥下困難氣道插管進(jìn)行研究.光棒引導(dǎo)插管技術(shù)因其操作簡便、不需暴露聲門、對體位及口腔分泌物無要求而被廣泛用于困難氣道氣管插管，研究發(fā)現(xiàn)在插管前給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物可減輕插管時的疼痛，緩解應(yīng)激，同時還可提高插管成功率［5］.瑞芬太尼常用于全麻及維持鎮(zhèn)痛，該藥物起效快、維持時間短，鎮(zhèn)痛作用及副作用均呈劑量依賴性，因此對于其使用劑量有較高的要求，常規(guī)的單次靜脈輸注模式對于劑量控制效果一般，容易因劑量選擇不當(dāng)而影響插管效果［6］.靶控輸注麻醉為一種新型麻醉方式，主要根據(jù)藥代動力學(xué)原理根據(jù)血藥濃度及效應(yīng)部位進(jìn)行劑量調(diào)控，該技術(shù)已被用于纖維支氣管鏡檢查等多種臨床診療過程中，但關(guān)于困難氣道光棒引導(dǎo)氣管插管中是否也能使用目前尚無定論，因此本研究旨在通過分析無肌松藥下靶控輸注瑞芬太尼在困難氣道光棒引導(dǎo)氣管插管中的應(yīng)用，以期為此類患者的麻醉方式選擇提供參考.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月至2019年10月在本院行氣管插管術(shù)的困難氣道患者82例進(jìn)行研究.

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《困難氣道管理指南》中困難氣道的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；③術(shù)前并發(fā)癥控制良好，無氣管插管禁忌癥；④患者或其家屬已獲知情同意.

排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓、心率失常、哮喘及有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者；②肝腎功能不全者；③孕婦及乳母；④藥物過敏者；⑤有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物使用史的患者.

患者隨機分為2組，各41例.其中對照組男24例，女17例；年齡29～63歲，平均（42.17±5.83）歲；ASA分級Ⅰ級25例，Ⅱ級16例；體質(zhì)量42～82 kg，平均（57.19±8.02）kg；困難氣道原因：頸椎活動障礙16例，張口度受限14例，面部畸形7例，其他原因4例.觀察組男27例，女14例；年齡25～67歲，平均（43.09±6.11）歲；ASA分級Ⅰ級22例，Ⅱ級19例；體質(zhì)量40～85 kg，平均（57.96±8.17）kg；困難氣道原因：頸椎活動障礙19例，張口度受限12例，面部畸形8例，其他原因2例，兩組無顯著差異（P＞0.05）.本研究已獲我院倫理委員會審核通過.

1.2 方法

術(shù)前禁食6 h，禁飲4 h，入室后取平臥位，打開靜脈通道，給予乳酸鈉林格注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055488）8～10 mL/（kg·h），面罩吸氧5 L·min-1，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo).對血壓、心率、末梢脈搏血氧飽和度及心電圖進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測.對照組采用瑞芬太尼單次注射的給藥，給予注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197）2μg·kg-1，丙泊酚注射液（Fresenius Kabi AB公司，國藥準(zhǔn)字J20130013）2μg·kg-1，待患者意識消失后，達(dá)插管條件時托下頜打開患者口腔進(jìn)行光棒引導(dǎo)下氣管插管.觀察組則采用靶控輸注的方式，采用北京思路高科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的TCI-Ⅰ型靶控輸注泵，以Marsh模型丙泊酚初始血漿靶濃度為4μg·L-1，意識消失后以4 ng·mL-1的初始血漿靶濃度給予瑞芬太尼，達(dá)到效應(yīng)濃度后托下頜打開患者口腔進(jìn)行光棒引導(dǎo)下氣管插管，術(shù)中視患者躁動及咳嗽情況酌情加減劑量，操作結(jié)束后立即停藥.兩組患者均采用6.5～7.5號氣管導(dǎo)管，聽診法判斷氣管插管是否成功，先對胃部進(jìn)行聽診，若有氣過水的呼啦聲則提示氣管進(jìn)入食管，插管失敗；無呼啦聲者再聽診肺部，聽見有隨呼吸清晰的聲音則提示插管成功，不成功者改用其他方法處理呼吸道.

1.3 評價指標(biāo)

比較兩組患者插管成功率、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、生命體征、麻醉蘇醒時間及插管反應(yīng)發(fā)生情況.①應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：在麻醉前及插管成功后抽取患者空腹外周靜脈血2 mL，采用全自動生化分析儀（SD1型，成都斯瑪特科技有限公司）對患者血糖、皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素進(jìn)行檢測；②生命體征：比較兩組患者麻醉前及插管成功后收縮壓、舒張壓、血氧飽和度及心率；③麻醉蘇醒時間：術(shù)中指定一名護(hù)士采用護(hù)士表對麻醉開始至患者自主呼吸恢復(fù)時間、呼之睜眼時間、完成指令時間及拔除喉管時間進(jìn)行計時，精確至min；④插管反應(yīng)發(fā)生情況：收集兩組患者嗆咳、躁動、套囊充氣反應(yīng)等插管反應(yīng)發(fā)生情況.

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例或者率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組間比較行配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組插管成功率比較

對照組共出現(xiàn)39例（95.12%）插管成功，觀察組40例（97.56%）插管成功，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.346，P=0.556）.失敗者采用其他方法處理呼吸道.

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

麻醉前兩組血糖、皮質(zhì)醇及去甲腎上腺素水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），插管后兩組患者血糖、皮質(zhì)醇及去甲腎上腺素水平均明顯升高，但對照組高于觀察組（P＜0.05），見表1.

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of stress response indicators between two groups

2.3 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)及血氧飽和度比較

麻醉前與插管后兩組血氧飽和度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），麻醉前兩組患者舒張壓、收縮壓及心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），插管后觀察組舒張壓、收縮壓及心率均低于對照組（P＜0.05），見表2.

表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)和血氧飽和度比較Tab.2 Comparison of hemodynamic indexes and blood oxygen saturation between two groups

2.4 兩組麻醉蘇醒時間比較

觀察組恢復(fù)自主呼吸時間、呼之睜眼時間、完成指令時間及拔除喉管時間均較對照組更短（P＜0.05），見表3.

表3 兩組麻醉蘇醒時間比較Tab.3 Comparison of recovery time from anesthesia between two groups

2.5 兩組插管反應(yīng)發(fā)生情況比較

對照組共出現(xiàn)8例（20.51%）插管反應(yīng)，嗆咳2例，躁動5例，套囊充氣反應(yīng)1例，觀察組出現(xiàn)2例（5.00%）插管反應(yīng)，嗆咳1例，躁動1例，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.298，P=0.038）.

3 討論

良好的氣道管理有助于保證危重癥患者安全，但困難氣道的存在給臨床治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)［7］.據(jù)統(tǒng)計，有1%～5%需行氣管插管的患者屬于困難氣道，在口腔頜面及整形外科患者中可高達(dá)15%［8］.肌松藥為常用的全麻輔助藥物，但該藥有一定的不良反應(yīng)［9］.無肌松藥困難氣道插管的成功與以下兩方面因素有著密切的關(guān)系：一是通過麻醉前的評估，預(yù)計困難氣道風(fēng)險；二是輔助插管工具的使用［10］.目前臨床上常用的工具主要有喉鏡、纖維支氣管鏡及光棒等，不同工具的選擇應(yīng)根據(jù)醫(yī)師工作條件及自身技能而定.

本文選擇光棒作為插管引導(dǎo)工具主要基于以下幾方面因素的考慮［11］：①在筆者工作的科室光棒容易獲得；②本研究所納入的患者中張口程度均較小，采用光棒插管可減少對牙齒的損傷；③光棒前端有光源，在插管過程中不需喉鏡顯露聲門，啟用光棒插管可可為盲探插管提供參考，提高插管成功率.本文中對照組共出現(xiàn)39例（95.12%）插管成功，觀察組40例（97.56%）插管成功.本文失敗病例中觀察組患者聲門位置較高，因光棒引導(dǎo)插管無法直視而判斷口腔與咽喉部組織的真實情況而增加插管難度，此例患者改用纖維支氣管鏡在直視下插管后成功解決，對照組的2例患者則因意識消失后面罩加壓供氧過程發(fā)現(xiàn)患者有通氣障礙，選擇耗時更短的纖維支氣管鏡輔助插管［12］.雖然光棒引導(dǎo)置管仍存在一定的不成功的案例，但因光棒價格較低且保管要求不高，而纖維支氣管鏡價格高且需要進(jìn)行嚴(yán)格的消毒，因此臨床上光棒使用較廣［13］.

氣管插管可致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，而無肌松藥下困難氣道的插管更是艱巨的任務(wù)，如何降低此類患者插管過程的應(yīng)激反應(yīng)一直是臨床的重點.氣管插管所涉及的口、咽、喉、氣管均分布有豐富的神經(jīng)，在插管過程中可對上述部位造成機械刺激而引起交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，使患者神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝及免疫功能出現(xiàn)波動，導(dǎo)致血流動力學(xué)改變及引起血糖、皮質(zhì)醇、腎上腺素等應(yīng)激的異常［14］.尤其是需要進(jìn)行氣管插管的患者多伴有高血壓、高血糖等基礎(chǔ)疾病，插管過程引起血壓及血糖的波動可增加心肌耗氧量，若得不到及時的代償可誘發(fā)心腦血管意外［15］.因此維持無肌松藥下困難氣道插管患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，緩解應(yīng)激反應(yīng)具有重要的意義.

本文研究發(fā)現(xiàn)：瑞芬太尼靶控輸注應(yīng)激反應(yīng)及血流動力學(xué)指標(biāo)均明顯低于單次輸注組，提示靶控輸注所引起的應(yīng)激反應(yīng)更輕、血流動力學(xué)指標(biāo)波動更小，丙泊酚及瑞芬太尼均為臨床常用藥物，丙泊酚鎮(zhèn)靜作用較強，但其鎮(zhèn)痛作用一般，大劑量使用可能引起循環(huán)抑制；瑞芬太尼則具有較好的鎮(zhèn)痛效果，可控性高，恢復(fù)快且無遲發(fā)性阿片類蓄積作用［16］.靶控式給藥根據(jù)藥代動力學(xué)原理調(diào)整患者的用藥劑量，既可避免藥物峰濃度過高又可使血藥濃度迅速達(dá)到穩(wěn)態(tài)而減少對患者血流動力學(xué)參數(shù)的影響，而單次給藥則經(jīng)歷了血藥濃度由高至低的過程，當(dāng)血藥濃度過低時插管機械刺激較大，使患者的血流動力學(xué)及應(yīng)激指標(biāo)波動較大；而靶控輸注既可保證藥物濃度又可維持在相對穩(wěn)定的狀態(tài)，減少因麻醉藥物劑量而對機體造成的刺激［17-18］.同時本文發(fā)現(xiàn)觀察組患者蘇醒時間更短，瑞芬太尼在提供良好的鎮(zhèn)痛的同時可能伴有心率下降、呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)而影響蘇醒時間；而靶向輸注通過血漿或效應(yīng)室藥物濃度為指標(biāo)而控制給藥量，在維持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用的同時還可有效避免因給藥劑量不當(dāng)而引起的過度鎮(zhèn)靜的問題，使蘇醒時間得以明顯下降，降低嗆咳、躁動等插管反應(yīng)的發(fā)生率［19-20］.

綜上所述，無肌松藥下靶控輸注瑞芬太尼與單次輸注均可提高困難氣道光棒引導(dǎo)氣管插管成功率，但靶控輸注應(yīng)激反應(yīng)更小，對血壓及心率的影響更小，還可降低插管反應(yīng)的發(fā)生率.