楊東恒 朱啟科 葉博文 鄧海雅 符姝姝 莫明樹 徐評議 田作軍

1廣州醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院，廣州 510160；2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣州 510120

高血壓作為引起動脈粥樣硬化的主要危險因素之一，可以促進動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，而動脈粥樣硬化也可以導(dǎo)致動脈管壁彈性降低，反過來引起血壓進一步升高［1］。頸動脈斑塊作為研究全身動脈粥樣硬化的窗口，對研究高血壓和動脈粥樣硬化的關(guān)系有重要臨床價值。臨床研究證實控制高血壓能明顯降低心腦血管事件的發(fā)生［2］。但專門研究高血壓和頸動脈粥樣硬化關(guān)系的文獻報道較少［3-4］；關(guān)于高血壓控制滿意的患者，頸動脈斑塊的轉(zhuǎn)歸與非高血壓患者相比有無差異，國內(nèi)外尚未見確切報道。社區(qū)研究因研究對象的生活環(huán)境和生活方式有很強的類比性，所以有較高臨床價值。本文對廣州社區(qū)高血壓和非高血壓患者的臨床資料進行回顧，探討高血壓控制滿意患者和非高血壓患者頸動脈斑塊的轉(zhuǎn)歸情況，為指導(dǎo)臨床高血壓及動脈粥樣硬化的防治提供更多依據(jù)。

資料與方法

1、對象和分組

收集2016年1月至2019年12月兩次在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科并同時行頸動脈超聲檢測的廣州社區(qū)患者共326例，其中男166例，女160例；年齡43～91（71.17±0.60）歲。高血壓診斷以《中國高血壓防治指南2010》［1］為標(biāo)準(zhǔn)。以入院后7次早晨血壓測量的均值低于140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為血壓控制滿意。資料分為高血壓控制滿意組（195例）、高血壓控制不滿意組（75例）和非高血壓組（56例）進行比較。為進一步探討血壓控制滿意度和頸動脈斑塊轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，將高血壓滿意組進一步細(xì)分為兩次控制滿意組（160例）和一次控制滿意組（35例），與兩次控制均不滿意組（75例）相比較［1］。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在43歲以上的廣州本地患者；②兩次住院均行頸動脈超聲檢測，間隔半年至1年；③依從性好，能完成隨診的患者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①前后兩次入院的間期內(nèi)不在廣州本地居住或間斷居住的患者；②同時患有惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、感染、心肌病和嚴(yán)重肝腎功能不全者等；③不能配合及時檢查及隨訪，或依從性差的患者。

2、研究方法

2.1、血壓測量 測量兩次入院后前7 d早晨的血壓，計算7 d收 縮 壓（systolic blood pressure，SBP）及 舒 張 壓（diastolic blood pressure，DBP）的平均值作為血壓水平。

2.2、頸動脈超聲檢查 患者仰臥位，以橫切與縱切的方式檢測頸總、頸內(nèi)、頸外動脈的斑塊。以動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）大于周圍0.5 mm，或大于周圍正常值的50%以上為斑塊［5-6］。以Crouse氏法評估斑塊積分：分別將兩側(cè)頸動脈各個孤立性斑塊的最大厚度進行相加進而計算得出Crouse積分。

2.3、生化指標(biāo)的測定 收集兩次入院后的清晨空腹靜脈血，并用全自動生化分析儀測定糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）等指標(biāo)。

2.4、轉(zhuǎn)歸評估 以第1次住院時的頸動脈斑塊積分為Crouse1，以第2次住院的頸動脈斑塊積分為Crouse2，以第2次與第1次斑塊積分的差值（△Crouse）作為評估斑塊轉(zhuǎn)歸的標(biāo)準(zhǔn)。

3、統(tǒng)計學(xué)分析

計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，多組間比較采用單因素ANOVA方法檢驗；計量資料不符合正態(tài)分布，以M（P25，P75）表示，采用Kruskal-Wallis法檢驗；差異有統(tǒng)計學(xué)意義的同時進行組間兩兩比較。計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間率的比較采用χ2檢驗。以受試者工作特征曲線（ROC）分析出年齡分組臨界點。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析用SPSS25.0軟件進行。

結(jié) 果

1、患者一般資料的比較

與非高血壓患者相比，高血壓患者斑塊檢出率明顯升高（χ2=4.614，P=0.032）。3組資料兩兩比較，非高血壓組年齡與高血壓控制滿意組及高血壓控制不滿意組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）；高血壓控制不滿意組的TG明顯高于非高血壓組及高血壓控制滿意組（均P＜0.01）；其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 非高血壓組、高血壓控制滿意組和高血壓控制不滿意組的一般資料比較

2、3組患者治療前后斑塊Crouse積分比較

與非高血壓組相比，高血壓控制滿意組的△Crouse差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與非高血壓組及高血壓控制滿意組相比，高血壓控制不滿意組△Crouse差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；與高血壓控制滿意組及高血壓控制不滿意組比較，非高血壓組Crouse1差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；與高血壓控制滿意組及高血壓控制不滿意組相比，非高血壓組Crouse2差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 非高血壓組、高血壓控制滿意組和高血壓控制不滿意組斑塊Crouse積分的比較[分，M（P25，P75）]

3、年齡分層分界點的確定

因3組患者的年齡不等，故將資料進行分層分析。以有無頸動脈斑塊為狀態(tài)變量，以年齡為檢驗變量，繪制ROC［曲線下面積（AUC）=0.673，P=0.000］，見圖1。以靈敏度和特異度之和的最大值為最佳臨界點，結(jié)果顯示為70.5歲，見表3。臨床上患者年齡沒有收集0.5歲；故可取值為70歲或71歲；根據(jù)臨床習(xí)慣，取70歲為最佳臨界值，并將資料分層為小于70歲及大于或等于70歲2個層次；在此基礎(chǔ)上再進行非高血壓組、高血壓控制滿意組及高血壓控制不滿意組3組間Crouse評分的比較。

表3 年齡與326例患者頸動脈斑塊形成的受試者工作特征曲線（ROC）的坐標(biāo)

圖1 年齡與326例患者頸動脈斑塊形成的受試者工作特征曲線（ROC）分析

3.1、3組間年齡小于70歲的患者Crouse評分的比較△Crouse在非高血壓組與高血壓控制滿意組及高血壓控制滿意組與高血壓控制不滿意組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），在非高血壓組與高血壓控制不滿意組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Crouse1及Crouse2在非高血壓組、高血壓控制滿意組與高血壓控制不滿意組3組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表4。

3.2、3組間年齡大于等于70歲的患者Crouse評分的比較 △Crouse在非高血壓組、高血壓控制滿意組及高血壓控制不滿意組3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.055），但高血壓控制不滿意組呈增高趨勢；Crouse1在3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Crouse2在非高血壓組和高血壓控制不滿意組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同年齡段非高血壓組、高血壓控制滿意組和高血壓控制不滿意組之間Crouse積分的比較[分，M（P25，P75）]

4、高血壓亞組之間的斑塊Crouse積分的比較

將高血壓患者分為高血壓兩次控制滿意、一次控制滿意和兩次控制均不滿意3個亞組，進行Crouse積分的比較?！鰿rouse在兩次控制滿意亞組與一次控制滿意亞組和一次控制滿意亞組與兩次控制均不滿意亞組間，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），但在兩次控制滿意亞組和兩次控制均不滿意亞組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Crouse1和Crouse2在3個亞組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表5。

表5 高血壓亞組之間斑塊Crouse積分的比較

討 論

頸動脈粥樣斑塊的形成是一個漸進的過程，受多種危險因素的影響，高血壓是其重要危險因素［7-8］。高血壓可引起血管壁內(nèi)承受的剪切力增高，進而使血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生不同程度的損傷［9-10］，繼而內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的炎性反應(yīng)呈現(xiàn)出級聯(lián)反應(yīng)事件，使血管壁發(fā)生脂質(zhì)浸潤，導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)和功能改變，最終出現(xiàn)動脈粥樣硬化［11］。隨著年齡增加，長期的高血壓會加速各級血管的動脈粥樣硬化的進展，由早期的脂質(zhì)條紋變成纖維斑塊，動脈血管管壁彈性降低，導(dǎo)致血壓進一步升高［1］。因此形成惡性循環(huán)。因此，控制高血壓是防治動脈粥樣硬化的重要方法［12］。但血壓控制滿意后，其頸動脈粥樣硬化的進展和非高血壓患者相比有無差別，現(xiàn)階段國內(nèi)外的相關(guān)研究較少，對此進行研究有重要臨床價值。

本文研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者頸動脈斑塊的檢出率明顯高于非高血壓患者；高血壓控制滿意的患者與非高血壓患者相比，頸動脈斑塊積分的進展無明顯差異；但與非高血壓及高血壓控制滿意的患者相比，高血壓控制不滿意患者頸動脈斑塊的進展有明顯差異。這說明高血壓是頸動脈斑塊發(fā)生、發(fā)展的主要危險因素。高血壓控制滿意后，頸動脈斑塊的進展情況與非高血壓人群相比無明顯差異；相反，如高血壓控制不滿意，則頸動脈斑塊的進展會明顯增快。在高血壓亞組中，兩次控制滿意和兩次控制均不滿意亞組間有明顯差異。這提示控制高血壓是防治頸動脈斑塊進展的有力措施，血壓控制越不滿意，斑塊進展程度越大；進一步說明高血壓控制是否滿意對頸動脈斑塊的進展有著重要意義。國內(nèi)有研究表明高血壓人群頸動脈斑塊發(fā)生率更高，與本文一致；但有關(guān)高血壓控制程度與頸動脈斑塊進展的研究報道較少。

研究表明年齡是頸動脈粥樣斑塊形成的主要危險因素［13-14］。本研究中，在年齡＜70歲時，非高血壓患者與高血壓控制滿意患者相比，頸動脈斑塊的進展無明顯差異；但非高血壓患者與高血壓控制不滿意的患者相比，頸動脈斑塊的進展有明顯差異。在年齡≥70歲時，頸動脈斑塊的進展在非高血壓、高血壓控制滿意及高血壓控制不滿意3組間均沒有明顯差異，但高血壓控制不滿意組呈增高趨勢。這提示不論在70歲以下還是在70歲及以上的人群中，高血壓控制滿意均是延緩頸動脈斑塊的進展的重要保護性因素；進一步說明高血壓控制滿意對頸動脈粥樣斑塊的防治有重要的臨床價值。

綜上所述，高血壓控制滿意的患者頸動脈斑塊的進展情況與非高血壓患者間無明顯差異，且高血壓控制不滿意患者頸動脈斑塊的進展明顯增快。對所有年齡段的患者，控制高血壓滿意均會受益。嚴(yán)格控制血壓，對延緩頸動脈斑塊的進展有重要臨床價值。本研究還存在一定的局限性，在入組時TG存在組間不均，因其在血清中水平容易變化，對動脈粥樣硬化影響不確切，未能詳細(xì)分析，需要將來積累更多資料再行研究。另外，因為只是對臨床資料進行回顧性分析，未能進行前瞻性研究，對臨床的心腦血管終點事件也缺乏觀察，需要在將來的研究中進一步探討。