袁法偉 馮輝斌 尹歡 鄭鯤 梅喜平 袁利學(xué) 祝小梅

1鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院（湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院）重癥醫(yī)學(xué)科，黃石 435000；2鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市婦幼保健院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室，黃石 435000

呼吸衰竭是嚴(yán)重呼吸功能障礙導(dǎo)致動脈氧分壓（oxygen partial pressure，PaO2）下降，或是動脈二氧化碳分壓增高而引起生理系統(tǒng)紊亂的臨床綜合征［1］。臨床上大部分患者經(jīng)傳統(tǒng)治療無效后應(yīng)用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治療，ECMO對肺功能有暫時性替代作用，對改善患者體積氧分壓有重要作用，從而降低病死率［2］。陳海莉等［3］研究表明ECMO可以為呼吸衰竭患者給予氧供及血量，對心、肺、腦等重要器官均進(jìn)行氧維持。但ECMO費(fèi)用高，治療難度較大，因此研究呼吸衰竭患者進(jìn)行ECMO治療后對其預(yù)后有預(yù)測價值的指標(biāo)非常有必要。氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）是常用評價氧合功能的指標(biāo)［4］；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）及序貫器官衰竭評估（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）為國際通用重癥患者病情程度、器官功能衰竭的評價指標(biāo)［5］。基于此，本研究選取呼吸衰竭ECMO治療患者為研究對象，分析心率、PaO2/FiO2改變及APACHEⅡ、SOFA評分對其預(yù)后的預(yù)測價值，具體研究報(bào)道內(nèi)容如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2016年2月至2021年2月在黃石市中心醫(yī)院接受ECMO治療的84例呼吸衰竭患者為研究對象。（1）適應(yīng)證：①18周歲＜年齡＜65周歲；②導(dǎo)致重癥急性呼吸衰竭的原發(fā)病具有潛在可逆性；③吸入純氧且呼氣末正壓（PEEP）≥5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）條件下，PaO2/FiO2＜100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④肺泡動脈氧分壓差＞600 mmHg。（2）禁忌證：①有創(chuàng)機(jī)械通氣時間＞7 d［吸氣峰壓＞30 cmH2O或吸氧濃度（FiO2）＞80%］；②有抗凝禁忌證；③存在不可逆的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷；④嚴(yán)重慢性肺疾病、終末期患者。

2、方法

ECMO建立：經(jīng)皮穿刺建立。（1）本研究患者均選取靜脈-靜脈（V-V）模 式；（2）ECMO系統(tǒng) 離 心泵來 自 于MAQUET（德國）；（3）調(diào)節(jié)好血流量，氧飽和維持在0.85～0.95，氧氣流量∶血流量開始設(shè)置為1∶1，后逐步根據(jù)二氧化碳分壓調(diào)整，使其維持在40 mmHg上下；（4）恒溫水箱將體溫維持在37℃，活化部分凝血活酶時間（APTT）維持在50～70 s；（5）患者在ECMO治療中，呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)為“肺休息”，將吸氣壓減至20～25 cmH2O，PEEP調(diào)節(jié)至10～15 cmH2O，呼吸頻率調(diào)至10次/min、FiO2＜50%，密切觀察患者肺功能恢復(fù)情況及病情改變，如ECMO血流量下降至2.0～2.5 L/min，可脫機(jī)。

通過查閱病歷，并結(jié)合病案室電話進(jìn)行隨訪整理出患者一般資料。包括體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、ECMO支持治療時間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、PaO2、心率、APACHEⅡ評分、SOFA評分及PaO2/FiO2。

3、觀察指標(biāo)

（1）分析呼吸衰竭患者ECMO預(yù)后的影響因素。（2）觀察心率、PaO2/FiO2改變及APACHEⅡ與SOFA評分對呼吸衰竭患者ECMO預(yù)后的預(yù)測價值［6-7］。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）形式表示，行χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）來表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用多因素logistic回歸分析患者預(yù)后的影響因素；采用受試者工作特征曲線（ROC）評估各種指標(biāo)對預(yù)后的預(yù)測價值，曲線下面積（area under the curve，AUC）≤0.8時診斷價值較低，AUC為0.8～0.9時具有中等診斷價值，AUC＞0.9時具有較高診斷價值；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、一般資料

84例接受ECMO支持的患者中，男45例、女39例，年齡為20～65（43.28±9.59）歲；病因：急性呼吸窘迫癥（ARDS）68例、重癥肺炎5例、中毒2例、心肌梗死3例、咯血6例。

2、患者不同預(yù)后單因素分析結(jié)果

84例接受ECMO支持的呼吸衰竭患者中，電話隨訪得知出院后180 d生存39例，為生存組；死亡45例，為死亡組。單因素分析結(jié)果顯示，兩組性別、年齡、BMI、體溫、WBC及PaO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；ECMO支持治療時間、APACHEⅡ評分、SOFA評分、PaO2/FiO2及心率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 不同預(yù)后的接受ECMO治療的呼吸衰竭患者的單因素分析結(jié)果

3、患者預(yù)后多因素logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5項(xiàng)變量納入多因素回歸分析，以上述變量為自變量，死亡為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，ECMO支持治療時間過短、APACHEⅡ評分較高、SOFA評分較高、PaO2/FiO2降低及心率較快為患者死亡的影響因素，詳見表2。

表2 接受ECMO治療的84例呼吸衰竭患者預(yù)后影響因素的多因素logistic回歸分析

4、心率、PaO2/FiO2、SOFA評分及APACHEⅡ評分對預(yù)后的預(yù)測價值分析

將心率、PaO2/FiO2、SOFA評分及APACHEⅡ評分指標(biāo)納入二元logistic回歸模型行統(tǒng)計(jì)分析，得到四項(xiàng)指標(biāo)回歸的診斷概率，即四項(xiàng)聯(lián)合指標(biāo)。再建立各自ROC，見圖1，ROC分析結(jié)果顯示，心率、PaO2/FiO2、SOFA評分、APACHEⅡ評分及四項(xiàng)聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測患者預(yù)后的AUC分別為0.855、0.858、0.863、0.857、0.991?？芍捻?xiàng)聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測患者預(yù)后的價值高于單項(xiàng)指標(biāo)，其靈敏度、特異度分別為95.6%、100.0%，詳見表3。

圖1 心率、PaO2/FiO2、SOFA評分及APACHEⅡ評分對接受ECMO治療的84例呼吸衰竭患者預(yù)后的預(yù)測價值分析

表3 心率、PaO2/FiO2、SOFA評分及APACHEⅡ評分對接受ECMO治療的84例呼吸衰竭患者預(yù)后的預(yù)測價值分析

討 論

ECMO是通過一種特殊材料人工體外循環(huán)，從體內(nèi)抽取靜脈血，經(jīng)氧合后注入患者的動靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺置換的作用，維持人體器官的氧合血供應(yīng)，是一項(xiàng)常見的生命支持技術(shù)［8-9］。臨床上針對呼吸衰竭和循環(huán)衰竭采取了相應(yīng)的兩種方式，分別是V-V和靜脈-動脈（V-A）轉(zhuǎn)流方式［10］。ECMO治療呼吸衰竭最終目的是改善患者機(jī)體缺氧狀態(tài)，而準(zhǔn)確有效監(jiān)測患者氧代謝變化是改善患者預(yù)后前提。近年來國外常用針對ECMO支持患者預(yù)后的評分系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)測［11］，但效果不是很理想，因此，探討相對成熟的指標(biāo)或評分系統(tǒng)對ECMO支持治療后患者預(yù)后的預(yù)測價值有一定臨床意義，臨床上廣泛使用的危重癥評分系統(tǒng)對患者預(yù)后有較好預(yù)測效果［12］。

既往有研究表明，呼吸衰竭患者ECMO支持治療后病死率在50%左右［13］，本研究通過回顧性分析84例經(jīng)ECMO支持的呼吸衰竭患者，以接受ECMO支持后180 d為研究終點(diǎn)發(fā)現(xiàn)有45例患者死亡，病死率為53.6%。分析原因與性別、年齡、BMI、體溫、WBC及PaO2等因素?zé)o關(guān)，多因素logistic回歸分析顯示，ECMO支持治療時間過短、APACHEⅡ評分較高、SOFA評分較高、PaO2/FiO2較低及心率較快為患者180 d內(nèi)死亡的影響因素。這說明ECMO支持治療時間不足對患者預(yù)后影響較大，臨床上應(yīng)根據(jù)患者病情變化及撤機(jī)指征撤機(jī)。PaO2/FiO2是臨床常用評價氧合功能的指標(biāo)，陳智峰與貴春梅［14］研究指出早期獲取的PaO2/FiO2對判斷病情嚴(yán)重程度與評估預(yù)后作用不大，但其轉(zhuǎn)變程度與患者預(yù)后有密切關(guān)系，這與本研究結(jié)論一致，PaO2/FiO2可影響患者預(yù)后。APACHEⅡ由急性生理學(xué)評分、年齡、既往健康評分組成，是世界重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）普遍使用的評分系統(tǒng)［15］。此項(xiàng)指標(biāo)對危重患者病情監(jiān)測具有重要指導(dǎo)意義，同時是器官功能衰竭或是死亡的客觀評價指標(biāo)，多項(xiàng)研究表明APACHEⅡ評分對危重癥患者ICU住院時間及預(yù)后能夠有效預(yù)測［16］。APACHEⅡ評分越高，對患者預(yù)后越不利。SOFA可以快速評判患者血液循環(huán)、凝血功能、呼吸反應(yīng)及神經(jīng)功能，黃金桔等［17］研究指出SOFA對呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等危重疾病預(yù)后具有重要意義。呼吸衰竭患者因肺換氣障礙，肺氧交換功能障礙，嚴(yán)重缺氧致患者心率加快，心率可以很好地反映患者機(jī)體氧狀態(tài)［18-19］。本研究中死亡組患者心率較生存組快，說明其機(jī)體缺氧仍較嚴(yán)重。本研究ROC分析結(jié)果顯示，心率、PaO2/FiO2、SOFA評分、APACHEⅡ評分及四項(xiàng)聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測患者預(yù)后的AUC分別為0.855、0.858、0.863、0.857、0.991。可知，四項(xiàng)聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測患者預(yù)后的價值高于單項(xiàng)指標(biāo)，其靈敏度、特異度分別為95.6%、100.0%，在臨床上應(yīng)加強(qiáng)對以上指標(biāo)及評分系統(tǒng)的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)異常，及時糾正，以減少對患者預(yù)后的影響［20］。

綜上所述，心率、PaO2/FiO2改變及APACHEⅡ與SOFA評分為呼吸衰竭患者ECMO治療后預(yù)后的影響因素，同時對其預(yù)后有較好的預(yù)測價值，四項(xiàng)聯(lián)合檢測可以提高預(yù)測此類患者預(yù)后的準(zhǔn)確度、靈敏度，值得在臨床推廣。但是本研究樣本數(shù)較少、ECMO技術(shù)及后期管理尚存在爭議，今后將擴(kuò)大樣本量，提高ECMO建立水平，研究出更多對患者預(yù)后有預(yù)測價值的指標(biāo)及評分系統(tǒng)。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突