丁艷麗 劉艷萍 楊紅蕾 楊茹 梁閃 胡旭紅 袁晴川

1河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心，鄭州 450000；2河南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，鄭州 450000

復(fù)雜高危冠心病是臨床心血管風(fēng)險(xiǎn)較大的疾病之一，其并發(fā)癥多、病死率高，治療多依賴于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）聯(lián)合有創(chuàng)輔助治療，如體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）聯(lián)合主動(dòng)脈球囊反搏（intra aortic balloon counterpulsation，IABP），盡早進(jìn)行血運(yùn)重建，恢復(fù)冠脈灌注能夠降低復(fù)雜高危冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)［1］。早期進(jìn)行心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)益處雖然很多，但患者仍會(huì)有許多的顧慮，特別是冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者，都存在運(yùn)動(dòng)恐懼等情況［2］。眾所周知普通冠心病患者早期實(shí)施心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以提高患者的心肺適能，增強(qiáng)肌肉功能，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量［3-5］。對(duì)于高危復(fù)雜冠心病如何實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)，既能促進(jìn)機(jī)體加速康復(fù)，保證安全，又不增加并發(fā)癥，是臨床護(hù)理面對(duì)的現(xiàn)實(shí)問題，我們對(duì)11例高危復(fù)雜冠心病患者，在ECMO聯(lián)合IABP支持下進(jìn)行PCI后，按照四級(jí)遞增運(yùn)動(dòng)干預(yù)行為的模式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，現(xiàn)把結(jié)果總結(jié)如下。

對(duì)象與方法

1、研究對(duì)象

收集2018年1月至2020年12月入住河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心、接受ECMO聯(lián)合IABP支持下進(jìn)行PCI的11例復(fù)雜高危冠心病患者。

2、患者病變特征

復(fù)雜高危冠心病患者的臨床表現(xiàn)包括以下特點(diǎn)：（1）冠脈病變：多支嚴(yán)重病變、無保護(hù)左主干病變、閉塞病變、鈣化病變、高危分叉病變，GRACR評(píng)分≧140分，SYNTAX評(píng)分≧22分，預(yù)計(jì)在PCI過程中處理2支及以上靶血管者；（2）心電圖表現(xiàn)：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂、已發(fā)生或極易發(fā)生惡性心律失常，如尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、心臟驟停等；（3）患者基礎(chǔ)條件較差，如合并重度心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、卒中等。

3、方法

3.1、實(shí)施前評(píng)估 由冠心病監(jiān)護(hù)室（CCU）醫(yī)生和責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容如下。（1）患者一般資料：姓名、性別、年齡等；（2）生命體征：心率/心律、血壓、呼吸、血氧飽和度、意識(shí)、睡眠、幾條液體通路、肢體是否水腫、Barthel指數(shù)評(píng)分；（3）評(píng)價(jià)內(nèi)容：深靜脈血栓評(píng)分、射血分?jǐn)?shù)、下肢肌力、穿刺部位及并發(fā)癥、焦慮自評(píng)量表評(píng)分、疼痛評(píng)分、管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)、心功能分級(jí)，目前使用的輔助治療器械種類。以上內(nèi)容均在評(píng)估表中進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估記錄。

3.2、四級(jí)遞增運(yùn)動(dòng)方法

3.2.1、一級(jí)運(yùn)動(dòng)（術(shù)后至ECMO拔出前）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練分2～3次進(jìn)行，每次5 min。具體方法：患者絕對(duì)臥床，下肢伸直，避免彎曲，讓患者先嘗試有效咳嗽5次和呼吸訓(xùn)練10次，如無不適，再采用按、揉、壓、捏等方法，從上至下被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、下肢大肌群和足跟處，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成和壓力性損傷的發(fā)生。

3.2.2、二級(jí)運(yùn)動(dòng)（ECMO拔出至拔出后48 h）ECMO拔出后，穿刺部位應(yīng)用血管縫合器進(jìn)行包扎，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)4 h，無需沙袋壓迫，后可平臥位在床上進(jìn)行從上到下的伸屈運(yùn)動(dòng)。（1）上肢握力圈運(yùn)動(dòng)：雙手平放于軀干兩側(cè)，握緊握力圈，一握一松為一組，10～20組/次。（2）上肢抬舉運(yùn)動(dòng)：雙上肢平放于軀體兩側(cè)，上抬30°，然后放下，一抬一放為一組，5～10組/次。（3）下肢運(yùn)動(dòng)：采用主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)［7］，5～10組，運(yùn)動(dòng)方法為在踝關(guān)節(jié)伸直的時(shí)候用力繃住，并且持續(xù)5～10 s；等到肌肉有一定酸痛時(shí)腳部還原；之后把踝關(guān)節(jié)往上勾住，持續(xù)5～10 s，這樣可以使肌肉進(jìn)行收縮和放松，起到像水泵一樣的作用，能夠讓小腿里面的血管進(jìn)行很好的收縮和舒張，以促進(jìn)血液循環(huán)，有利于腫脹的消退［6］。（4）腳趾運(yùn)動(dòng)：采用向外伸展、向內(nèi)勾動(dòng)作，一伸一勾為一組，共進(jìn)行5～10組，時(shí)間5 min左右。（5）同時(shí)繼續(xù)被動(dòng)活動(dòng)下肢大肌群和足跟，時(shí)間5 min。（6）協(xié)助患者緩慢左右側(cè)翻身60°以內(nèi)，以適應(yīng)機(jī)體進(jìn)入第3活動(dòng)階段。該階段患者多有恐懼心理，8例患者在醫(yī)護(hù)評(píng)估后，仍擔(dān)心下肢穿刺點(diǎn)會(huì)不會(huì)出血，11例患者都能夠在監(jiān)護(hù)和指導(dǎo)下完成本階段運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。

3.2.3、三級(jí)運(yùn)動(dòng)（ECMO拔出后48 h至搬出CCU）搖起床頭支撐架可逐步進(jìn)行由半臥位至行走的活動(dòng)。（1）雙膝運(yùn)動(dòng)：取半臥位，兩膝半屈，使腹肌放松，下肢先彎曲然后再伸直，一曲一伸為一組，每次5～10組。（2）踢球運(yùn)動(dòng)：端坐于床沿，雙腿自然下垂，然后用腳踢床旁氣球（距床旁水平距離15 cm，距地面垂直距離35～40 cm），每次3～5 min。（3）離床站立：在醫(yī)護(hù)人員和家屬協(xié)助下身體離床，地面站立3～5 min。（4）下床行走：在以上運(yùn)動(dòng)無不適后，在醫(yī)護(hù)人員和家屬協(xié)助下嘗試下床行走，病室行走3～5 min。

3.2.4、四級(jí)運(yùn)動(dòng)（搬出CCU回普通病房）嘗試床邊椅子坐立、床邊坐便、床邊坐位，床旁行走10～15 min/次，2～3次/d。該期適應(yīng)后轉(zhuǎn)入出院前的準(zhǔn)備：出院前可病區(qū)行走，測(cè)試6 min步行距離，指導(dǎo)練習(xí)心臟康復(fù)操，上下樓梯，步行300～500 m/次、2次/d。

3.3、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中的安全監(jiān)護(hù) 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練各步驟實(shí)施頻率要求1～2次/d，實(shí)施運(yùn)動(dòng)過程中，護(hù)士全程進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，在患者動(dòng)作不規(guī)范時(shí)及時(shí)糾正，以確保運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的連續(xù)性和有效性，責(zé)任護(hù)士巡視觀察患者的管路和病情，記錄運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的結(jié)果（如運(yùn)動(dòng)頻次、時(shí)間和患者表現(xiàn)等）。危重患者運(yùn)動(dòng)時(shí)：（1）最大心率=220-患者年齡；（2）血壓可增加10%～20%，超過20%時(shí)建議停止運(yùn)動(dòng)；（3）血氧飽和度（SpO2）≥90%，90%是患者運(yùn)動(dòng)的安全底限；（4）氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）＞300，是適合運(yùn)動(dòng)的指標(biāo)，如果在200～300表明呼吸儲(chǔ)備處于臨界值［8］。如發(fā)現(xiàn)異常，立即停止訓(xùn)練，積極處理。運(yùn)動(dòng)結(jié)束后，醫(yī)護(hù)對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)做出評(píng)價(jià)，共同商定下一次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃和方案。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、一般資料

11例患者中男性9例、女性2例，年齡60歲以上者10例，年齡（66±18）歲，不穩(wěn)定型心絞痛（UA）3例、NSTEMI 2例、STEMI 5例，詳見表1。

2、器械應(yīng)用情況

應(yīng)用IABP最長(zhǎng)時(shí)間為206 h，應(yīng)用ECMO最長(zhǎng)時(shí)間為139 h；導(dǎo)管應(yīng)用情況：置有中心靜脈導(dǎo)管（CVC）11例，留有尿管9例，應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)2例。詳見表1。

3、運(yùn)動(dòng)結(jié)局

7例患者順利完成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，4例在輸血治療后完成。深靜脈血栓評(píng)分術(shù)前與出院前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（11.51±1.37）分比（10.00±1.26）分，P=0.012］，在焦慮自評(píng)量表結(jié)局改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（67.27±11.58）分比（48.54±8.67）分，P＜0.001］，失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表結(jié)局改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（17.18±4.81）分比（13.18±3.97）分，P=0.045］。詳見表2。

表2 ECMO聯(lián)合IABP支持下行PCI的11例高危冠心病患者的結(jié)局指標(biāo)（分，±s）

表2 ECMO聯(lián)合IABP支持下行PCI的11例高危冠心病患者的結(jié)局指標(biāo)（分，±s）

注：ECMO為體外膜肺氧合，IABP為主動(dòng)脈球囊反搏，PCI為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

時(shí)間術(shù)前出院前t值P值深靜脈血栓評(píng)分11.51±1.37 10.00±1.26 2.744 0.012焦慮自評(píng)量表評(píng)分67.27±11.58 48.54±8.67 4.294＜0.001失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表評(píng)分17.18±4.81 13.18±3.97 2.127 0.045

4、并發(fā)癥

4例患者治療中發(fā)生并發(fā)癥。（1）并發(fā)癥第1位的是貧血（4例患者均進(jìn)行了輸血），分析其原因?yàn)椋孩貳CMO管路及膜肺中的血液丟失；②出血，本研究中發(fā)生貧血的4例患者中有3例發(fā)生了ECMO穿刺部位出血；③反復(fù)抽血及長(zhǎng)期的消耗等。本研究中4例患者均進(jìn)行了輸血治療。（2）第2位是ECMO穿刺部位出血（3例患者），分析其原因?yàn)椋孩倩颊咴谑褂肊CMO及IABP時(shí)應(yīng)用肝素鈉注射液進(jìn)行抗凝治療，活化凝血時(shí)間（ACT）維持在180～220 s本身就容易引起出血；②ECMO穿刺處管路較粗，患者下肢彎曲幅度稍大就容易引起出血。（3）第3位是ECMO穿刺部位感染（1例患者），分析其原因?yàn)椋孩貳CMO穿刺處管路較粗，穿刺處皮膚損傷相對(duì)較大；②機(jī)械支持使用時(shí)間長(zhǎng)，本例發(fā)生穿刺處感染的患者，使用ECMO時(shí)間達(dá)144 h，同時(shí)發(fā)生了穿刺部位出血，增加了感染的機(jī)會(huì)。詳見表1。

表1 ECMO聯(lián)合IABP支持下行PCI的11例高危冠心病患者的一般資料

討 論

心臟康復(fù)是指患心臟疾病后或者發(fā)生急性心臟事件后，如心肌梗死、心力衰竭或接受心臟介入治療后，對(duì)患者實(shí)施身體和社會(huì)心理方面的康復(fù)治療。而早期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)在非藥物管理中的作用越來越重要，已經(jīng)被證實(shí)是安全有效的，它可改善患者的心功能、增加患者的運(yùn)動(dòng)耐力、提高患者生活質(zhì)量，被國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南推薦［9-13］。高危復(fù)雜PCI患者，是從血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、冠脈解剖標(biāo)準(zhǔn)以及臨床標(biāo)準(zhǔn)3個(gè)方面的綜合定義，如存在明顯的休克或冠脈嚴(yán)重病變或嚴(yán)重心力衰竭狀態(tài)、術(shù)前心臟驟停等其他嚴(yán)重影響預(yù)后的因素眾多［14］，雖然PCI技術(shù)非常成熟，但聯(lián)合ECMO和IABP技術(shù)對(duì)高危復(fù)雜冠心病患者應(yīng)用的時(shí)機(jī)、時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)癥及患者結(jié)局方面仍有很多不確定因素［15］，如鄭春風(fēng)與許玉娟［16］的研究結(jié)果患者在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中具有被動(dòng)性，在牛喜娟等［17］的研究中醫(yī)護(hù)人員更加注重該類患者的藥物治療及相關(guān)護(hù)理，如遵醫(yī)用藥等，從而忽略了早期運(yùn)動(dòng)對(duì)患者產(chǎn)生的有益作用，因此此類患者早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方面無更多的專家指南或者共識(shí)作指導(dǎo)，其方式方法、運(yùn)動(dòng)力度等需要在臨床探索與總結(jié)。本研究的11例患者中，盡管病情復(fù)雜，在四級(jí)遞增運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中雖有4例并發(fā)癥，但患者下肢肌力逐漸恢復(fù)，深靜脈血栓評(píng)分、焦慮自評(píng)量表評(píng)分、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表評(píng)分方面均有改善。在運(yùn)動(dòng)過程中嚴(yán)格把握運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的時(shí)機(jī)、指征、適應(yīng)證等，確保運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)的安全監(jiān)護(hù)；充分遵循循序漸進(jìn)原則，力度按照階梯遞增方式，探索四級(jí)運(yùn)動(dòng)干預(yù)開展康復(fù)訓(xùn)練；在一級(jí)方案不能完成時(shí)，應(yīng)繼續(xù)維持該方案進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，不可強(qiáng)行進(jìn)入下一級(jí)方案，在患者適應(yīng)后，才可逐漸增加活動(dòng)量及活動(dòng)次數(shù)，這樣才能夠增強(qiáng)患者康復(fù)的信心［18］。

國(guó)內(nèi)冠心病患者總體運(yùn)動(dòng)參與率偏低［19］，心臟康復(fù)開展不容樂觀［20］，對(duì)于此類患者四級(jí)遞增運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)ECMO聯(lián)合IABP血流動(dòng)力學(xué)支持下的高危冠心病PCI實(shí)施雖然有效，但要嚴(yán)格把握運(yùn)動(dòng)的時(shí)機(jī)、做好嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防和處理、重視患者運(yùn)動(dòng)中的感受，在實(shí)施過程中給予患者足夠的鼓勵(lì)和正性暗示。護(hù)士應(yīng)具有觀察能力、應(yīng)急處理和溝通經(jīng)驗(yàn)，掌握ECMO以及IABP的操作技巧及護(hù)理等。由于本研究所納入病例例數(shù)有限，實(shí)施對(duì)象相對(duì)局限于復(fù)雜高危，又是非對(duì)照研究，所總結(jié)的結(jié)果難免有失偏頗，期待將來能夠?qū)⑤^多病例納入對(duì)照研究，以提供同類疾病更多的運(yùn)動(dòng)康復(fù)經(jīng)驗(yàn)。