張競文 向媛 楊雪梅 柳慧

1四川大學華西第二醫(yī)院麻醉科出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，成都610041；2川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院產科，南充 637000；3四川大學華西醫(yī)院甘孜醫(yī)院麻醉科，康定 626000

妊娠期新發(fā)房顫和再發(fā)房顫的發(fā)病率達到2.2%和39.2%［1］，藥物或電復律成功治療妊娠期房顫的病例報道很多，但剖宮產期間發(fā)生房顫的病例報道極少。本文介紹1例二尖瓣置換術后的陣發(fā)性房顫患者，在全身麻醉下行剖宮產，胎盤取出后再發(fā)房顫，麻醉醫(yī)生通過應用艾司洛爾、西地蘭等藥物控制心室率，術畢使用喉罩替換氣管導管降低拔管心血管反應，幫助患者成功恢復竇性心律，平穩(wěn)度過麻醉蘇醒期。曾經有心臟結構和功能異常的女性，妊娠期更容易發(fā)生房顫［1］，而妊娠期激素變化、心血管變化可能使發(fā)作頻率和嚴重程度增加［2-4］，剖宮產期間及產后的劇烈血流動力學變化可能使其管理難度增加。我們旨在分析此病例的麻醉管理成功及不足之處，為房顫高風險妊娠婦女的剖宮產麻醉管理提供參考。

病例資料

1、術前情況

患者33歲，體質量63.5 kg，因停經35+6周，于2019年2月28日入華西第二醫(yī)院產科待產。18歲時因風濕性心臟病導致二尖瓣關閉不全行二尖瓣機械瓣置換術，術后長期口服華法林qd，2.500 mg和3.125 mg交替使用。患者術后有陣發(fā)性房顫，心率＞140次/min時有心悸癥狀，心悸不能緩解時，懷孕前口服美托洛爾47.5 mg qd和地高辛（具體劑量不詳）控制心室率，懷孕后只服用美托洛爾。孕晚期心悸次數增多，15 d前心悸、胸悶不易緩解，患者增加美托洛爾劑量至95 mg qd后癥狀緩解。入院后行進一步檢查，心臟彩超示人工機械瓣膜無明顯異常，左心室射血分數54%。24h動態(tài)心電圖：心房顫動合并短暫心房撲動，最快心室率207次/min（圖1）；房性早搏為31 607次/24 h。凝血酶原時間國際標準化比值：2.1。擬行全身麻醉下剖宮產，術前停用華法林改用皮下注射低分子肝素4 000 IU 3 d。術前診斷：風濕性心臟病二尖瓣換瓣術后、心房顫動、心功能Ⅱ級、G2P0+1、37+3周宮內孕頭位單活胎待產。

圖1 術前的24 h動態(tài)心電圖中觀察到房顫心律（紙速25 mm/s）

2、術中情況

手術當天，患者入室時無房顫節(jié)律，心率120～140次/min，血壓100～120/60～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氣分析未見電解質異常。麻醉醫(yī)生備好搶救藥物及除顫儀后，面罩充分預氧，依次給予瑞芬太尼0.06 mg、中長鏈丙泊酚140 mg、羅庫溴胺50 mg行快速順序誘導全身麻醉下氣管插管，3%七氟烷維持麻醉。胎兒取出，Apgar評分10分，斷臍之后靜脈給予患者舒芬太尼20μg、力月西2 mg，產科醫(yī)生靜滴縮宮素0.02單位/min。胎盤取出后3 min，患者突發(fā)房顫心律。

3、復律過程

房顫剛發(fā)生時，心率140～150次/min，血壓尚未明顯波動。麻醉醫(yī)生立即控制液體及縮宮素輸注速度，追加舒芬太尼5μg和曲馬多100 mg充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，靜脈推注艾司洛爾30 mg，之后以0.05 mg/（kg·min）速度維持，心率隨即下降至120～130次/min。但手術結束前心率再次突然增加至150次/min，且血壓下降至85～90/60～70 mmHg，立即靜脈推注西地蘭0.4 mg，追加曲馬多100 mg鎮(zhèn)痛。隨即手術結束，吸引氣道分泌物且聽診雙肺呼吸音清晰對稱后，拔出氣管導管，置入喉罩進行通氣。心率緩慢降至120～140次/min，隨即降低吸入七氟烷濃度至1%。10 min后，房顫心律忽然轉至竇性節(jié)律，心率80～85次/min，血壓100～120/60～70 mmHg。隨后繼續(xù)降低七氟烷吸入濃度，自主呼吸恢復?；颊咛K醒后麻醉醫(yī)生輕柔拔出喉罩，患者無嗆咳及躁動，血流動力學穩(wěn)定，術后安返重癥病房。術后1周患者平安出院，口服胺碘酮200 mg qd，用藥期間停止哺乳。

討 論

最新的一項meta分析顯示，妊娠期再發(fā)房顫的發(fā)病率達到39.2%，對于曾經有心臟結構和功能異常的女性，更容易發(fā)生。本例產婦在風濕性心臟病二尖瓣換瓣術后即有陣發(fā)性房顫伴心悸，休息或者口服美托洛爾可緩解，但隨著妊娠進展，房顫頻率和嚴重程度增加，到孕晚期需要加大美托洛爾劑量才能緩解。而剖宮產期間，麻醉的實施、胎兒娩出后回心血量的增加、子宮收縮劑的應用會進一步加劇血流動力學變化，也會升高此類患者再發(fā)房顫的風險［5］。本例患者為剖宮產期間房顫再發(fā)高風險患者，所以麻醉醫(yī)生提前備好了搶救藥物及除顫儀，而她在剖宮產胎盤取出后突發(fā)房顫。

房顫發(fā)生時，心室率增快可引起心排出量下降，可能誘發(fā)原有心功能障礙者急性心衰，心功能降低又會進一步促發(fā)房顫，造成惡性循環(huán)［6］。2019年美國心臟協會（AHA）、美國心臟病學會（ACC）以及心律協會（HRS）房顫管理指南［7］指出控制心室率是主要治療策略。嚴格控制心室率是使靜息心率＜80次/min，若患者無癥狀且左心室收縮功能正常，心率＜110次/min可作為初始目標。β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑是控制心室率一線藥物，但非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑有負性肌力作用，避免用于左心室收縮功能不良及失代償性心衰患者（左心室射血分數＜40%）。當β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑無法控制心室率時，可考慮加用正性肌力作用的洋地黃類藥物，在急性心衰伴快速心室率房顫的患者可作為首選。此外，胺碘酮等抗心律失常藥物，由于對胎兒致畸，在胎兒娩出前應用受到限制，血流動力學不穩(wěn)定時可使用電復律盡快復律以控制房顫。

當胎兒胎盤娩出后，加之子宮收縮劑的應用，產婦回心血量迅速增加，心臟負荷增加，此過程中房顫一旦發(fā)生，更要積極控制房顫心室率甚至立即復律，以免產婦發(fā)生心衰。在本病例中，胎盤取出房顫發(fā)生而血壓尚且穩(wěn)定時，我們立即采用了β受體阻滯劑艾司洛爾控制心室率，心率下降至120～130次/min，但心率再次增加至150次/min且血壓下降，我們追加了洋地黃類藥物西地蘭。胎兒胎盤娩出后，患者在心臟負荷驟然增加和房顫的雙重影響下，更容易發(fā)生母體心衰，我們總結反思，本例患者在使用艾司洛爾未達到目標心率＜110次/min時，更早合用西地蘭甚至直接電復律都有可能更快實現心室率控制或復律。而且，圍術期有創(chuàng)血壓和心臟超聲等實時監(jiān)測，可幫助更早發(fā)現血流動力學紊亂以指導治療，也是我們可改進的［8-9］。

另外，手術結束停藥前，我們拔出氣管導管，置入喉罩進行通氣，是因為隨著全身麻醉蘇醒，氣管導管刺激氣管黏膜可引起交感神經興奮，可造成血壓升高、心跳加速等不良心血管反應。喉罩可快速置于咽喉部，不刺激聲門和氣管，也有研究表明深麻醉下拔除氣管導管、置入喉罩可降低全身麻醉患者拔管時心血管反應，使血流動力學平穩(wěn)，對于氣道高敏或者拔管期間應避免劇烈心血管反應的患者，可以在手術結束后更換氣管導管為喉罩［10］。我們用喉罩替換氣管導管10 min后，本例患者恢復了竇性心律，而后喉罩拔出，平穩(wěn)度過蘇醒期。但是，考慮本例患者二尖瓣術后即有陣發(fā)性房顫，且孕期頻率和嚴重程度增加，為使插管和拔管期間血流動力學更加平穩(wěn)，降低房顫再發(fā)可能，或促進術中房顫心室率得到控制、恢復竇性節(jié)律，在患者術前充分禁食禁飲情況下，麻醉誘導時即使用喉罩通氣可能更好［11］，當然這仍需要麻醉醫(yī)生針對具體情況權衡反流誤吸與房顫再發(fā)風險后做出選擇。

風濕性心臟病二尖瓣置換術后患者在妊娠期復發(fā)房顫風險高，尤其是血流動力學不穩(wěn)定的剖宮產圍術期。麻醉醫(yī)生需綜合考慮妊娠期和剖宮產期間的血流動力學變化，及時控制房顫心室率，避免母體心衰。全身麻醉誘導時即使用喉罩插管、房顫發(fā)生后更早使用西地蘭或電復律、圍術期使用有創(chuàng)血壓和心臟超聲監(jiān)測，可能是本病例麻醉管理可改進之處。