唐瑞,葛君，2,曹欣,殷誠杰,季婧雅,馬強

(1.南通大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生管理教研室，江蘇省南通市 226019；2.南通市第四人民醫(yī)院，江蘇省南通市 226005)

目前，國內(nèi)精神衛(wèi)生人力資源配置總體缺乏，且分布不均。部分省份及地廣人稀的農(nóng)村和山區(qū)，精神衛(wèi)生人力資源更加匱乏[1]。根據(jù)《2019中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)顯示，全國精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師為32 585人，在各類執(zhí)業(yè)醫(yī)師中僅占1.1%[2]。另外，精神科醫(yī)務(wù)人員的流失已成為全球性的突出問題[3]，精神科醫(yī)護人員的離職率要高于其他科室[4]。精神科醫(yī)務(wù)人員面對的是有精神障礙的病人，往往更容易受到來自病人和家屬的質(zhì)疑和攻擊，因此經(jīng)歷負性事件的可能性與其他臨床科室相比大大增加，從而更容易產(chǎn)生離職的想法[5]。衛(wèi)生人力資源是醫(yī)院發(fā)展最重要的資源，是醫(yī)院競爭的主要著力點[6]。醫(yī)療人才流失是醫(yī)院服務(wù)效率不穩(wěn)定的重要因素之一，而降低醫(yī)務(wù)人員離職率也成為各級醫(yī)院所面臨的共同挑戰(zhàn)[7]。離職意愿是能夠良好預(yù)測個體離職行為的重要指標之一[8]。離職意愿是指員工在一定時期內(nèi)因?qū)λ鶑氖鹿ぷ鞯牟粷M，導致產(chǎn)生更換工作的念頭[9]。醫(yī)生的高流動性會對醫(yī)院滿足患者需求、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)和控制系統(tǒng)成本的能力產(chǎn)生負面影響。早期發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員離職意愿的相關(guān)因素，有助于減少離職行為[10]?，F(xiàn)有研究表明，薪酬待遇、職業(yè)倦怠、職業(yè)壓力、工作滿意度是導致醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生離職意愿的主要因素[11]。付出-回報失衡理論認為員工期望在工作中可以獲得與工作付出相匹配的回報，付出-回報失衡會降低工作的積極性與工作滿意度，導致離職現(xiàn)象增加[12]。目前國內(nèi)針對精神科醫(yī)務(wù)人員的離職意愿的相關(guān)研究較少。因此，本研究通過對江蘇省某市三級甲等精神病?？漆t(yī)院精神科醫(yī)務(wù)人員離職意愿的調(diào)查，分析付出回報失衡與離職意愿的關(guān)系以及工作滿意度在這兩者之間的中介作用，為醫(yī)院人力資源管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

以某市三級甲等精神病?？漆t(yī)院的精神科醫(yī)務(wù)人員為調(diào)查對象，包括臨床醫(yī)生、護理人員。采用配額抽樣法，按照職稱從各科室分別抽取20.00%醫(yī)務(wù)人員。于2021年5—7月對某三級甲等精神病?？漆t(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進行調(diào)研。發(fā)放問卷150份，共收集有效問卷148份，問卷有效率98.70%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

問卷內(nèi)容包括付出回報失衡、工作滿意度、離職意愿及其他控制變量四個部分。(1)付出回報失衡采用由德國 Siegrist 編制、李秀央等[13]編譯的付出回報失衡量表(ERI)進行測量，包括外部付出(6個項目)、回報(11個項目)、超負荷(6個項目)三個維度。運用Likert 5 級評分，1是“非常不同意”，5 是“非常同意”。付出-回報比值ERI=E/(R×C)，由于付出量表的條目數(shù)是6，回報量表是11，因此C=6/11。ERI≤1付出-回報是平衡狀態(tài)，ERI>1是不平衡狀態(tài)，超負荷維度中以條目得分的上1/3是超負荷高水平狀態(tài)。本研究中該量表具有良好的信度，Cronbach′α 系數(shù)為0.870，其中三個維度的信度Cronbach′α 系數(shù)分別為0.904、0.862、0.810。(2)滿意度問卷在Locke等[14]滿意度量表的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院工作特點自行設(shè)計，包括工作本身、公平待遇、良好的工作環(huán)境、領(lǐng)導與同事的人際關(guān)系等維度，共包括8個條目和1個總體評價當前工作滿意度的條目，采用 Likert 5 級計分，1表示“非常不滿意”，5表示“非常滿意”。該問卷具有良好的信度，Cronbach′α 系數(shù)為0.937。本研究滿意度采用各個維度的得分均值和標準差進行描述，得分越高，工作滿意度越高。(3)離職意愿采用單一維度測量“如果有條件，我想離開醫(yī)院去其他單位工作”，用Likert7級計分，1表示“非常不同意”，7表示 “非常同意”，得分越高，離職意愿越高。本研究中離職意愿是將非常不同意、比較不同意、有點不同意、不確定作為無離職意愿組，有點同意，比較同意和非常同意為有離職意愿組。(4)控制變量，包括性別、婚姻狀況、學歷、職業(yè)類型、職稱、編制、行政職務(wù)、工作年限等。

1.3 統(tǒng)計分析

采用 EpiData 3.1 建立數(shù)據(jù)庫，雙錄入實時校對錄入數(shù)據(jù)，Stata 14.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料和計數(shù)資料分別用均數(shù)±標準差、百分比進行描述。單因素采用t檢驗或方差分析。變量之間的相關(guān)關(guān)系用 Pearson 相關(guān)。采用線性逐步回歸檢驗工作滿意度在付出回報失衡和離職意愿之間的中介作用，在此基礎(chǔ)上運用Kohler等[15]提出的KHB法進一步檢驗工作滿意度的中介效應(yīng)。KHB方法可以克服逐步回歸檢驗法和Sobel檢驗法在處理小樣本量、小中介效應(yīng)值或者中介效應(yīng)值不呈正態(tài)分布的情況下統(tǒng)計功效不高的缺點，并能有效解決變量的測量誤差以及多重中介模型的問題。采用偏差校正的非參數(shù)百分比Bootstrap檢驗，重復(fù)抽樣2 000次，計算中介效應(yīng)的95%的置信區(qū)間，進一步考察滿意度在付出回報失衡與離職意愿之間的中介效應(yīng)。若95%的置信區(qū)間不包括0，表示間接效應(yīng)顯著。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共調(diào)查148例精神科醫(yī)務(wù)人員，其中醫(yī)生63人，護士85人；女性118人，占79.73%；已婚者居多，占77.70%；學歷以本科為主，占72.30%； 職稱以初級、中級為主，分別占49.32%、35.14%(見表1)。

2.2 不同個體特征離職意愿比較

精神科醫(yī)務(wù)人員離職意愿的平均得分為(3.59±1.69)分，有27.03%的醫(yī)務(wù)人員有離職意愿。單因素分析結(jié)果顯示，不同工作年限的精神科醫(yī)務(wù)人員離職意愿得分的差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)，見表1。

表1 148例精神科醫(yī)務(wù)人員離職意愿得分比較

2.3 付出回報失衡、工作滿意度與離職意愿相關(guān)關(guān)系

工作滿意度的平均得分為(3.27±0.84)分，有33.11%的醫(yī)務(wù)人員對工作不滿意；ERI平均得分為(0.97±0.42)分，有42.57%的人自評付出回報失衡(ERI≤1)，其中工作滿意度與離職意愿呈負相關(guān)(r=-0.524，P<0.001)，ERI與離職意愿呈正相關(guān)(r=0.392，P<0.001)，與工作滿意度呈負相關(guān)(r=-0.590，P<0.001)，見表2。

表2 148例精神科醫(yī)務(wù)人員付出回報失衡、工作滿意度與離職意愿相關(guān)性分析

2.4 多因素線性回歸模型分析

如表3所示，模型1以離職意愿為因變量，以付出回報比為自變量，付出回報失衡對精神科醫(yī)務(wù)人員的離職意愿有顯著的正向預(yù)測作用。模型2以工作滿意度為因變量，付出回報比為自變量，結(jié)果顯示付出回報失衡與工作滿意度負相關(guān)。模型3在模型1的基礎(chǔ)上加入了工作滿意度變量，結(jié)果顯示，付出回報失衡對離職意愿的影響不顯著，而工作滿意度對離職意愿有顯著的負向影響(β=-0.91，P<0.001)，工作滿意度每增加1.00分，精神科醫(yī)務(wù)人員的離職意愿就減少0.91分。這說明工作滿意度在付出回報失衡與離職意愿之間起到了完全中介作用。

表3 精神科醫(yī)務(wù)人員工作滿意度中介效應(yīng)分析[β(SE)]

2.5 精神科醫(yī)務(wù)人員工作滿意度中介效應(yīng)檢驗

采用KHB法對上述中介效應(yīng)做進一步檢驗，付出回報失衡→工作滿意度→離職意愿：R2=0.32。由表4可見，付出回報失衡對精神科醫(yī)務(wù)人員的離職意愿的間接效應(yīng)顯著，而直接效應(yīng)不顯著，工作滿意度在付出回報失衡與離職意愿之間起完全中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的58.36%。

表4 付出回報失衡與離職意愿—工作滿意度的中介效應(yīng)檢驗

3 討論

本研究通過對某市三級甲等精神病專科醫(yī)院的精神科醫(yī)務(wù)人員進行問卷調(diào)查，探討其付出回報失衡、工作滿意度與離職意愿的關(guān)系，并探索工作滿意度在這兩者之間的中介作用。通過上述分析發(fā)現(xiàn)有27.03%的精神科醫(yī)務(wù)人員有離職意愿， 高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員(15.80%)[16]，與兒科醫(yī)生的離職意愿相類似(27.84%)[17]。 第一，這可能是由于精神科醫(yī)務(wù)人員相較于其他科室遭受患者或家屬暴力襲擊的風險更高，面臨的工作壓力更大。鄭淑鳳等[18]相關(guān)調(diào)查顯示精神科護士遭受精神病患者攻擊率為98.47%。第二,可能與精神科封閉式管理的工作環(huán)境和共情疲勞以及精神科?？漆t(yī)務(wù)人員社會地位低，專業(yè)深造機會少，職業(yè)發(fā)展空間受限有關(guān)[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，付出回報失衡與離職意愿呈正相關(guān)。有研究表明當個體感受到失衡狀態(tài)，身心會感受到工作壓力，從而產(chǎn)生負面情緒，導致離職意愿增加[20]。本研究結(jié)果顯示工作滿意度與離職意愿呈負相關(guān)，工作滿意度越低，離職意愿就越高。與莫秀婷等[21]的研究結(jié)果相同。二者之間的負向作用在國內(nèi)外的研究中早已得證實，其中Koh和Goh[22]對39項員工工作滿意度和離職率相關(guān)的研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)，除了4項研究外，其余二者之間均呈負相關(guān)。在各種研究員工離職的模型中，工作滿意度一直是重要的中介因素[23]。因此本研究對工作滿意度在付出回報失衡與離職意愿之間的作用進行了進一步探索。

中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示，工作滿意度在付出回報失衡與離職意愿之間起完全中介作用。付出回報失衡對離職意愿的影響主要是通過工作滿意度發(fā)揮作用，而其直接影響相對較小。因此，提高精神科醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度，是降低離職率的關(guān)鍵因素。Siegrist[12]認為，人們工作目的是為了換取回報，如物質(zhì)金錢(如薪資福利)、心理 (如自尊、自我價值感、社會支持)及社會 (如聲望、權(quán)力、社會地位控制)等。精神科醫(yī)務(wù)人員工作壓力大，工作環(huán)境相對較差，對患者付出比綜合科室醫(yī)務(wù)人員要多幾倍甚至更多，而現(xiàn)實的回報與內(nèi)心的期待有所差距，從而導致醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度下降，減少了對工作的投入，出現(xiàn)倦怠及離職的想法[24]，而當醫(yī)務(wù)人員感知自我付出回報公平時,會產(chǎn)生一定的“光環(huán)效應(yīng)”，認為工作單位能夠保障自己的既得利益,對工作的滿意度較高[25]，離職意愿相對較低。

另外，研究還發(fā)現(xiàn)工作年限是精神科醫(yī)務(wù)人員離職意愿的影響因素，工作20年及以上的醫(yī)務(wù)人員離職意愿最低，工作5～9年的醫(yī)務(wù)人員離職意愿最高，與盧娟、董恒進[26]的研究結(jié)果相似。工作5～9年的醫(yī)務(wù)人員年齡大約在35歲左右，他們正處于事業(yè)發(fā)展的變動期，壓力較大，目標期望值高，而現(xiàn)實的待遇又較差，所以他們更愿意嘗試更換工作去尋求發(fā)展機會[27]，而年齡越大、工齡越長的醫(yī)務(wù)人員處于職業(yè)發(fā)展穩(wěn)定階段，待遇較好，因而離開現(xiàn)有工作崗位的可能性較小。

本文也存在一定的局限性：第一，本研究的樣本量較小，可能對統(tǒng)計結(jié)果的準確性有一定的影響；第二，問卷采用自我主觀報告的方式可能會影響調(diào)查結(jié)果的客觀性；第三，本研究采用橫斷面的研究設(shè)計，不能夠驗證付出回報失衡、工作滿意度和離職意愿間的因果關(guān)系。在未來的研究中將采用追蹤研究來探索付出回報失衡與精神科醫(yī)務(wù)人員離職意愿的關(guān)系。

4 建議

提高精神科醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度是降低員工離職意愿的關(guān)鍵。針對提高醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度提出以下幾點建議：第一，優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員薪酬分配制度，完善績效考核體系，保證分配公平，并適當?shù)貫榫裥l(wèi)生從業(yè)人員發(fā)放崗位津貼，提高精神科醫(yī)務(wù)人員的福利待遇，增加工作積極性；第二，“以人為本”，加強人文關(guān)懷，努力打造溫馨健康的工作環(huán)境，減少其心理負荷；第三，定期舉辦醫(yī)護人員培訓會，增加他們的專業(yè)技能的同時，提供對外交流的機會，提高醫(yī)務(wù)人員對自身工作的價值認同感；最后，有關(guān)部門應(yīng)加強人們對醫(yī)學知識的普及教育，為醫(yī)務(wù)人員與病患架起一座溝通的橋梁。緩解目前緊張的醫(yī)患關(guān)系，同時加強對媒體輿論的管理，為醫(yī)療行業(yè)營造更加良好的大環(huán)境，提升醫(yī)生工作滿意度。