藍璧高，林陸韜

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者經(jīng)冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后罪犯血管開通，梗死心肌獲得再灌注［1］，但部分患者仍會發(fā)生心血管事件，進而影響其預(yù)后［2］。因此，早期識別伴有高風(fēng)險心血管事件的STEMI患者具有重要的現(xiàn)實意義。Q波是診斷STEMI的心電圖表現(xiàn)，Q波的出現(xiàn)意味著廣泛心肌缺血、心肌纖維化和心肌瘢痕［3］。STEMI患者PCI后發(fā)生Q波形成提示其存在梗死區(qū)域間的阻滯，心功能繼續(xù)惡化、心律失常發(fā)生風(fēng)險升高，需加強治療［4］。既往研究表明，Q波形成與PCI后心肌灌注不足有關(guān)，可增加不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險，與預(yù)后密切相關(guān)［5］。因此，本研究擬構(gòu)建STEMI患者PCI后Q波形成發(fā)生風(fēng)險的列線圖模型，旨在早期預(yù)測STEMI患者Q波形成發(fā)生風(fēng)險并及時采取預(yù)防措施，以改善患者預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年3月至2021年3月河池市第一人民醫(yī)院收治的533例行PCI的STEMI患者作為研究對象，其中男369例，女164例；年齡36～68歲，平均（53.9±5.1）歲；Killip分級［6］：Ⅱ級338例，Ⅲ級195例。根據(jù)患者PCI后有無Q波形成將其分為Q波形成組（n=164）和無Q波形成組（n=369）。本研究經(jīng)河池市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準（HCDY20170134）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［7］中的STEMI診斷標準，并經(jīng)心電圖檢查證實；（2）首發(fā)STEMI；（3）單支冠狀動脈病變；（4）首次接受PCI。排除標準：（1）合并先天性心臟病、心肌病等其他類型心臟病者；（2）陳舊性心肌梗死者；（3）PCI前已發(fā)生Q波形成者；（4）合并心包積液者；（5）有無法解釋的心電圖表現(xiàn)者；（6）安裝心臟起搏器者。

1.3 觀察指標

1.3.1 基線資料 收集患者的基線資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙情況、飲酒情況、合并糖尿病、合并高血壓、TIMI血流分級［8］、Killip分級、梗死部位及發(fā)病至球囊擴張（symptom onset to balloon，STB）時間。

1.3.2 心功能指標 收集患者PCI前心功能指標，包括左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD），所用儀器為彩色多普勒超聲儀（日本東芝，SSA-370/E3型）。

1.3.3 心肌損傷標志物 PCI前，采集患者空腹靜脈血5 ml，3 500 r/min離心5 min（離心半徑10 cm），取上層血清，采用全自動生化分析儀（日本日立，7170A型）檢測血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）水平，采用放射免疫法檢測腦鈉肽水平。

1.3.4 血紅蛋白 PCI前，采集患者空腹靜脈血1 ml，加入乙二胺四乙酸二鉀進行抗凝處理，應(yīng)用血細胞分析儀（貝克曼，dxh600型）檢測血紅蛋白水平。

1.3.5 Q波形成情況 PCI后，患者胸痛或心力衰竭癥狀復(fù)發(fā)，經(jīng)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)Q波定義為Q波形成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料進行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；STEMI患者PCI后發(fā)生Q波形成的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用R軟件的“rms”程序包構(gòu)建STEMI患者PCI后Q波形成發(fā)生風(fēng)險的列線圖模型；采用“caret”程序包，經(jīng)Bootstrap法重復(fù)抽樣1 000次進行驗證，計算一致性指數(shù)（C-index，CI），繪制校正曲線以分析列線圖模型的預(yù)測結(jié)果與實際結(jié)果的一致性；采用“rmda”軟件包繪制決策曲線，分析列線圖模型預(yù)測STEMI患者PCI后發(fā)生Q波形成的凈獲益率。

2 結(jié)果

2.1 Q波形成情況 本組533例STEMI患者PCI后發(fā)生Q波形成164例，Q波形成發(fā)生率為30.77%。

2.2 兩組患者基線資料、心功能指標、心肌損傷標志物及血紅蛋白比較 Q波形成組患者年齡大于無Q波形成組，男性占比和吸煙、合并糖尿病、TIMI血流分級為0～2級者占比及腦鈉肽高于無Q波形成組，STB時間長于無Q波形成組，血紅蛋白低于無Q波形成組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者體質(zhì)指數(shù)、飲酒者占比、合并高血壓者占比、Killip分級、梗死部位、LVEF、LVEDD、LVESD、AST、LDH、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶及cTnI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 Q波形成組和無Q波形成組患者基線資料、心功能指標、心肌損傷標志物及血紅蛋白比較Table 1 Comparison of baseline data，cardiac function indicators，myocardial injury markers，and hemoglobin between the Q wave formation group and the non Q wave formation group

2.3 多因素Logistics回歸分析 將表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標作為自變量，將STEMI患者PCI后有無發(fā)生Q波形成（賦值：未發(fā)生=0，發(fā)生=1）作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、吸煙、STB時間、腦鈉肽、血紅蛋白是STEMI患者PCI后發(fā)生Q波形成的獨立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 STEMI患者PCI后發(fā)生Q波形成影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of Q wave formation after PCI in STEMI patients

2.4 列線圖模型構(gòu)建及驗證 將STEMI患者PCI后發(fā)生Q波形成的影響因素作為指標構(gòu)建列線圖模型，見圖1。采用Bootstrap法重復(fù)抽樣1 000次，結(jié)果顯示，CI為0.976；校正曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測STEMI患者PCI后Q波形成發(fā)生風(fēng)險的校正曲線趨近于理想曲線，見圖2；ROC曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測STEMI患者PCI后發(fā)生Q波形成的AUC為0.976〔95%CI（0.964，0.987）〕，最佳截斷值為0.402，靈敏度為0.915，特異度為0.935，見圖3。

圖1 STEMI患者PCI后Q波形成發(fā)生風(fēng)險的列線圖模型Figure 1 Nomogram model of occurrence risk of Q wave formation after PCI in STEMI patients

圖2 STEMI患者PCI后Q波形成發(fā)生風(fēng)險的列線圖模型的校正曲線Figure 2 Calibration curve of nomogram model of occurrence risk of Q wave formation after PCI in STEMI patients

圖3 列線圖模型預(yù)測STEMI患者PCI后發(fā)生Q波形成的ROC曲線Figure 3 ROC curve of the nomogram model for predicting the Q wave formation after PCI in STEMI patients

2.5 決策曲線 決策曲線分析結(jié)果顯示，閾值為0～1.0范圍內(nèi)，該列線圖模型預(yù)測STEMI患者PCI后發(fā)生Q波形成的凈獲益率＞0，最大凈獲益率為0.308，見圖4。

圖4 列線圖模型預(yù)測STEMI患者PCI后發(fā)生Q波形成的決策曲線Figure 4 Decision curve of the nomogram model for predicting the Q wave formation after PCI in STEMI patients

3 討論

研究表明，下壁心肌梗死時梗死部位出現(xiàn)廣泛的心肌壞死，不能除極，但其他部位心肌正常除極，壞死心肌表面的心電圖電極記錄到的除極向量背離電極，形成Q波［9］。Q波通常提示陳舊性心肌梗死，研究表明，STEMI患者就診時存在病理性Q波的比例較低，但患者PCI后發(fā)生Q波形成的風(fēng)險較高［10］。Q波形成與廣泛的心肌損傷有關(guān)［11］。因此，有必要對STEMI患者PCI后Q波形成發(fā)生風(fēng)險進行預(yù)測，以優(yōu)化治療方案、減少Q(mào)波形成，改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，年齡、吸煙、STB時間、腦鈉肽、血紅蛋白是STEMI患者PCI后發(fā)生Q波形成的獨立影響因素，分析原因可能如下：年齡高的STEMI患者血管病變相對復(fù)雜，可能存在多支病變，冠狀動脈微循環(huán)障礙嚴重［12-13］；年齡越大，STEMI患者內(nèi)皮功能相對更差，心肌梗死擴大速度更快，PCI后Q波形成發(fā)生風(fēng)險更高［14］。吸煙是引起冠狀動脈粥樣硬化的重要原因，吸煙的STEMI患者冠狀動脈病變相對嚴重，PCI后可能由于粥樣硬化斑塊脫落而造成冠狀動脈閉塞，心肌損傷廣泛，導(dǎo)致Q波形成［15-16］。因此，針對吸煙的STEMI患者應(yīng)普及吸煙危害，告誡患者戒煙。STB時間延長意味著STEMI患者梗死血管未及時開通，冠狀動脈微循環(huán)狀態(tài)不佳，再灌注不足，可能造成更大范圍的心肌損傷，導(dǎo)致Q波形成［17-18］。因此，未來應(yīng)將救治由院內(nèi)前移至院前、院外，避免STB時間延長。腦鈉肽是一種肽類激素，主要由心肌細胞分泌［19-20］。STEMI發(fā)生后心肌缺血呈動態(tài)改變，腦鈉肽水平快速變化，可反映心肌壞死程度、心室功能損傷程度及心室重構(gòu)情況等［21］。由此推測，腦鈉肽可能與STEMI患者PCI后發(fā)生Q波形成有關(guān)，但目前尚無研究證實其具體機制。既往研究證實，急診PCI后早期應(yīng)用腦鈉肽對急性心肌梗死患者心功能、血管內(nèi)皮功能具有積極作用［22-23］。因此，針對行PCI的STEMI患者應(yīng)監(jiān)測其腦鈉肽水平并予以針對性處理。血紅蛋白水平低的患者易合并貧血，而STEMI患者存在心肌缺血，貧血不僅不利于心肌缺血恢復(fù)，還可能引起反復(fù)心肌缺血、心肌細胞凋亡及壞死，擴大心肌損傷范圍，促進STEMI患者疾病進展，導(dǎo)致Q波形成［24-25］。研究表明，血紅蛋白與PCI后心肌損傷有關(guān)［26］。因此，行PCI的STEMI患者應(yīng)及時檢測血紅蛋白，如血紅蛋白降低則應(yīng)進行營養(yǎng)支持、輸血等，以避免發(fā)生貧血而影響患者預(yù)后。

本研究基于STEMI患者PCI后發(fā)生Q波形成的影響因素構(gòu)建了列線圖模型，采用Bootstrap法重復(fù)抽樣1 000次，結(jié)果顯示，CI為0.976；校正曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測STEMI患者PCI后發(fā)生Q波形成的校正曲線趨近于理想曲線；ROC曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測STEMI患者PCI后發(fā)生Q波形成的AUC為0.976，提示該列線圖模型的區(qū)分度良好；決策曲線分析結(jié)果顯示，閾值為0～1.0范圍內(nèi)，該列線圖模型預(yù)測STEMI患者PCI后發(fā)生Q波形成的凈獲益率＞0，最大凈獲益率為0.308，表明該列線圖模型具有可行性。

綜上所述，年齡、吸煙、STB時間、腦鈉肽、血紅蛋白是STEMI患者PCI后發(fā)生Q波形成的獨立影響因素，基于上述影響因素構(gòu)建的列線圖模型具有較高的預(yù)測效能，且具有可行性。但本研究為單中心研究，且未進行外部驗證，構(gòu)建的列線圖模型在其他中心的預(yù)測效能及可行性尚有待進一步驗證。

作者貢獻：藍璧高進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，負責(zé)撰寫、修訂論文，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理；藍璧高、林陸韜進行研究的實施與可行性分析，結(jié)果分析與解釋；林陸韜進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析。

本文無利益沖突。