王家琦，吳路路，張飛飛，楊亞崇，李英肖，黨懿，齊曉勇

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是心血管疾病中的危重類型，盡早恢復(fù)患者冠狀動脈血供以挽救缺血心肌是其治療的關(guān)鍵［1］。PCI是急性STEMI患者開通急性阻塞的冠狀動脈、挽救缺血心肌細胞的首選治療策略［2-4］。由于靶血管遠端出現(xiàn)再灌注損傷、微循環(huán)障礙等，PCI后院內(nèi)主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）時有發(fā)生［5-6］。因此，院內(nèi)MACE的早期篩查及預(yù)防是臨床研究的熱點。目前對于急性STEMI患者病情及預(yù)后的評估方法主要有全球急性冠狀動脈事件注冊（the global registry of acute coronary events，GRACE）評分及溶栓治療臨床試驗有效性評估等，但其計算繁瑣，不利于入院時快速執(zhí)行［7］。近來研究顯示，休克指數(shù)對心肌梗死診斷及患者預(yù)后有一定的預(yù)測價值［8-9］，而修正休克指數(shù)（modified shock index，MSI）是患者心率與平均動脈壓的比值，較休克指數(shù)能更全面、準確地反映疾病危險狀況，但其與急性STEMI患者短期預(yù)后具體的量化關(guān)系研究報道較少。本研究旨在分析MSI對急性STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的預(yù)測價值，以期為改善急性STEMI患者預(yù)后提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至2020年6月就診于河北省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科并接受直接PCI的急性STEMI患者1 137例為研究對象。納入標準：（1）首次診斷的急性STEMI，符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［2］中的診斷標準；（2）發(fā)病12 h內(nèi)行急診PCI。排除標準：（1）既往有冠狀動脈旁路移植術(shù)史的患者；（2）接受溶栓治療的患者；（3）合并嚴重肝腎疾病、心臟瓣膜病、心肌病及惡性腫瘤晚期的患者；（4）病歷資料不完整的患者。患者均采用相同技術(shù)完成冠狀動脈造影，由介入團隊對其結(jié)果進行判斷，根據(jù)患者PCI后是否發(fā)生院內(nèi)MACE將其分為MACE組（115例）和非MACE組（1 022例）。

1.2 治療方法 所有患者確診急性STEMI后立即予以300 mg阿司匹林和300 mg氯吡格雷或180 mg替格瑞洛嚼服、普通肝素（100 μg/kg）靜脈推注治療，經(jīng)橈動脈或股動脈路徑行冠狀動脈造影并行直接PCI。根據(jù)患者個體情況決定是否行冠狀動脈內(nèi)溶栓、血栓抽吸及支架植入規(guī)格、數(shù)量。術(shù)后常規(guī)給予藥物治療，包括雙聯(lián)抗血小板藥物治療，并根據(jù)患者病情決定是否使用抗凝藥物、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、螺內(nèi)酯等藥物治療。

1.3 臨床資料收集 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、家族史，是否合并高血壓、糖尿病、高脂血癥，入院時心率、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、MSI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponins T，cTnT）、左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），Killip分級、梗死部位、基線TIMI血流分級、是否行冠狀動脈內(nèi)溶栓、血栓抽吸，支架數(shù)量、術(shù)后是否服用阿司匹林、二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）受體拮抗劑、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、螺內(nèi)酯。

1.4 主要終點事件 院內(nèi)MACE包括：全因死亡、院內(nèi)再次血運重建（非致死性心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成）、心源性休克、惡性心律失常（心室顫動、室性心動過速、高度房室傳導(dǎo)阻滯）及心搏驟停。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料正態(tài)性檢驗采用Kolmogorov-Smirnov檢驗，符合正態(tài)分布以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法；采用多因素Logistic回歸分析探討急性STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的影響因素；繪制ROC曲線以評估MSI對急性STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 1 137例患者中，115例發(fā)生院內(nèi)MACE（包括心力衰竭43例、惡性心律失常35例、心源性死亡31例、再次急性心肌梗死及靶血管再次血運重建6例）。兩組男性占比、BMI、吸煙史、飲酒史、家族史，合并高血壓、高脂血癥者占比，TC、TG、HDL-C、LDL-C、梗死部位、基線TIMI血流分級、冠狀動脈內(nèi)溶栓率、血栓抽吸率、支架數(shù)量，術(shù)后服用阿司匹林、ADP受體拮抗劑、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、螺內(nèi)酯者占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。MACE組年齡、合并糖尿病者占比、心率、MSI、CK-MB、cTnT、Killip分級為Ⅱ～Ⅳ級者占比高于非MACE組，收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、LVEF低于非MACE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 MACE組與非MACE組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between MACE group and non-MACE group

2.2 急性STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE影響因素的多因素Logistic回歸分析 以急性STEMI患者PCI后是否發(fā)生院內(nèi)MACE作為因變量（賦值：否=0，是=1），以年齡（實測值）、合并糖尿?。ㄙx值：否=0，是=1）、心率（實測值）、收縮壓（實測值）、舒張壓（實測值）、平均動脈壓（實測值）、MSI（實測值）、CK-MB（實測值）、cTnT（實測值）、LVEF（實測值）、Killip分級（賦值：Ⅰ級=0，Ⅱ～Ⅳ級=1）為自變量，由于心率及平均動脈壓存在多重共線性，故將二者排除后進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、收縮壓、舒張壓、MSI、cTnT、LVEF是急性STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的獨立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 急性STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of nosocomial MACE in acute STEMI patients after PCI

2.3 MSI對急性STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的預(yù)測價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，MSI預(yù)測急性STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的曲線下面積為0.736〔95%CI（0.692，0.781）〕，最佳截斷值為0.728，靈敏度、特異度分別為90.4%、46.1%，約登指數(shù)為0.365，見圖1。

圖1 MSI預(yù)測急性STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的ROC曲線Figure 1 ROC curve of MSI in predicting nosocomial MACE in acute STEMI patients after PCI

3 討論

急性心肌梗死是一種嚴重且致命的心血管急癥，其病理生理過程為冠狀動脈易損斑塊破裂并形成血栓，導(dǎo)致冠狀動脈完全或部分閉塞，心肌缺血或壞死，其發(fā)病率和死亡率較高，造成了巨大的社會經(jīng)濟損失［10-11］。早期診斷和及時再灌注治療是挽救缺血心肌、縮小梗死面積的最有效方法，PCI已成為急性STEMI患者的首選再灌注治療策略［12-13］。急性STEMI患者病情危重，住院期間并發(fā)心力衰竭、惡性心律失常及心源性死亡的風(fēng)險較高［14］，故及早、準確地評估患者病情及近期預(yù)后對于降低患者死亡率至關(guān)重要。

急性STEMI患者近期預(yù)后與多種因素相關(guān)，報道較多的因素有高齡、糖尿病、高血壓、高脂血癥、LVEF降低及CK-MB升高等［15-18］。本研究通過分析1 137例急性STEMI患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，高齡及收縮壓降低、舒張壓升高、MSI升高、cTnT升高、LVEF降低是急性STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的獨立危險因素，與既往研究結(jié)論［19］一致。MSI對急性STEMI患者預(yù)后預(yù)測能力不如TIMI風(fēng)險評分和GRACE評分［20］，但由于不需要相關(guān)實驗室檢查結(jié)果，具有計算快捷、易于獲得的特點，適用于行急診PCI的急性STEMI患者進行風(fēng)險評估，可在一定程度上縮短急性STEMI患者的缺血時間，有助于早期快速識別高危的急性STEMI患者，評估患者的預(yù)后［21-22］。有研究通過對160例行PCI的急性STEMI患者進行回顧性分析，結(jié)果顯示，休克指數(shù)和MSI均能預(yù)測急性STEMI患者院內(nèi)MACE發(fā)生率，但MSI較休克指數(shù)更準確［23］。本研究結(jié)果顯示，MSI預(yù)測急性STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的曲線下面積為0.736〔95%CI（0.692，0.781）〕，最佳截斷值為0.728，靈敏度、特異度分別為90.4%、46.1%，約登指數(shù)為0.365，提示MSI對急性STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的有一定預(yù)測價值。王國余等［21］研究發(fā)現(xiàn)，MSI＞0.895時，其預(yù)測急性心肌梗死患者近期死亡的特異度為59.3%。本研究與上述研究中MSI的最佳截斷值有些許差別，這可能與患者年齡分布及醫(yī)療環(huán)境差異等影響有關(guān)，但整體研究結(jié)果基本相同，即MSI升高是急性STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的獨立危險因素。

綜上所述，高齡及收縮壓降低、舒張壓升高、MSI升高、cTnT升高、LVEF降低是急性STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的獨立危險因素，MSI對急性STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE具有一定預(yù)測價值，可用于篩選高?；颊?。這為急性STEMI患者病情評估、危險分層及預(yù)后評估提供了新方法。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限，還需多中心、大樣本量、前瞻性臨床研究進一步證實本研究結(jié)論。

作者貢獻：王家琦進行研究的實施與可行性分析，論文撰寫；王家琦、吳路路、楊亞崇進行資料收集、整理；張飛飛、李英肖進行統(tǒng)計學(xué)處理；王家琦、張飛飛、李英肖進行論文的修訂；黨懿、齊曉勇負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；齊曉勇進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。