呂丹 陳韻芳 尹承芬 田麗

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

研究表明，長時間機械通氣（＞48 h）患者有41%～83%拔管后出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙（postextubation dysphagia，PED），繼而發(fā)生誤吸、吸入性肺炎、再插管率增加等問題，甚至惡化疾病轉(zhuǎn)歸[1]。 對于如何準確、簡便快捷確定PED 人群成為近幾年的研究熱點。DONOVAN 等[2]提出吞咽障礙篩查工具不等于評估工具， 吞咽障礙篩查被定義為通過特定程序盡可能多、盡可能快地識別高危人群，從而等待更全面的臨床評估[3-4]。 目前國內(nèi)吞咽障礙篩查工具的研究主要集中在腦卒中領(lǐng)域。文獻表明，腦卒中和機械通氣吞咽障礙的病理生理機制和危險因素不同， 對機械通氣患者缺乏針對性、特異性[5]。 2018 年JOHNSON 等[6]針對長時間機械通氣患者的特點，研制了拔管后吞咽障礙篩查（postextubation dysphagia screening，PEDS）工具，臨床應(yīng)用效果顯著，且條目簡單、內(nèi)容易懂。本研究將PEDS 翻譯修訂成中文版，與金標準對比，對其在國內(nèi)長時間機械通氣患者中的適用性、 可靠性進行檢驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法， 選取2019 年7 月至2020 年5 月入住天津市某三級甲等醫(yī)院綜合ICU 的患者。 納入標準：年齡≥18 歲；經(jīng)口氣管插管機械通氣治療持續(xù)時間＞48 h；患者清醒警覺，且能夠遵循指令。 排除標準：行氣管切開術(shù)者；既往存在頭頸部外傷或手術(shù)史患者接受臨終關(guān)懷；意識障礙，無法正常溝通交流的患者。 所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 患者基礎(chǔ)資料調(diào)查表 在參考相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上根據(jù)本研究目的， 自行設(shè)計患者基礎(chǔ)資料調(diào)查表，包括住院號、性別、年齡、入院主要診斷、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分、經(jīng)口氣管插管機械通氣治療持續(xù)時間、插管次數(shù)、是否留置鼻胃空腸營養(yǎng)管或胃管等。

1.2.2 機械通氣患者拔管后吞咽障礙篩查工具 PEDS工具用于篩查機械通氣患者拔管后是否為吞咽障礙高危人群， 由護士進行調(diào)查。 共16 個條目，3 個部分，分別為意識狀態(tài)、呼吸狀態(tài)、患者癥狀和管路，其中第三部分為最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，采用“是”、“否”進行評價，當患者任何一項篩查項目的得分為“是”，則表明為高危人群，需要給予吞咽障礙金標準診斷，而如果所有篩查項目均評為“否”，則患者不需要進一步的全面評估，護士可以遵醫(yī)囑給予患者經(jīng)口進食。 該問卷由美國多學科團隊基于循證方法構(gòu)建， 邀請16 名臨床專家進行了2 輪函詢，以完整的口腔運動檢查以及口腔和咽肌功能評估為金標準，其由語言病生理專家完成。 研究結(jié)果表明[6]，其信效度良好，Cronbach’s α系數(shù)為0.904，內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）均在0.93 以上，靈敏度81%，特異度69%。

1.3 研究方法

1.3.1 問卷的漢化

1.3.1.1 問卷翻譯 研究者與原創(chuàng)作者KAREN 通過E-mail 聯(lián)系， 獲得問卷的授權(quán)和技術(shù)支持。 遵循Brislin 翻譯模式漢化該問卷[7]。 ①正譯：由2 名具有護理學碩士學歷的ICU ?？谱o士各自獨立完成，其母語為漢語且精通英語， 從事危重癥護理工作分別為8 年、5 年。 ②合并：由研究者本人對翻譯版本進行合并與記錄，形成中文版初稿。 ③回譯：選擇1 名赴英留學的醫(yī)療專業(yè)人員和1 名護理人員（專業(yè)英語8 級）獨立進行回譯，并且均未接觸源問卷。 ④綜合：研究者對英文回譯進行合并與記錄，形成回譯版初稿；繼而所有的翻譯者、回譯者、研究者組成研討小組，比較回譯版與原版的差異，對不一致之處進行討論與修改。 通過E-mail 經(jīng)原創(chuàng)作者審核后再次討論與修改不合適之處，形成了PEDS 中文版第2 版。

1.3.1.2 文化調(diào)適及認知性訪談 邀請來自三級甲等綜合醫(yī)院危重癥領(lǐng)域的1 名主任醫(yī)師和5 名ICU護理專家進行文化調(diào)試，并評價其內(nèi)容效度。其中高級職稱4 名，中級職稱2 名；碩士4 名，本科2 名；平均工作年限（18±7.5）年。 本研究從問卷條目的語言清晰度、語言習慣符合度、文化背景符合度和內(nèi)容相關(guān)性4 個方面評價問卷的各個條目， 以保證問卷文化適用性和內(nèi)容對等性[8]。 內(nèi)容效度采用4 級評分法，即“不同意該條目”計1 分，“比較同意該條目”計2 分，“同意該條目” 計3 分，“非常同意該條目”計4 分。 通過對ICU 護士認知性訪談從問卷評估者角度獲取對PEDS 中文版的理解程度。 訪談提綱包括：ICU 護士對PEDS 中文版的整體認識、調(diào)查時的指導語、各項條目內(nèi)容的理解程度3 個方面。采取方便抽樣法選擇5 名ICU 護士進行訪談，訪談結(jié)束后由研究團隊對訪談內(nèi)容進行全面梳理與分析， 經(jīng)討論后對PEDS 中文版第2 版進行針對性的修改，形成PEDS 中文版第3 版，確保各條目通俗易懂。

1.3.2 預(yù)試驗 選擇15 例符合納排標準的長時間機械通氣患者（＞48 h），記錄ICU 護士評估完成時間，平均為2.5 min。 對于問卷總體說明、回答方式或某些條目不清晰的部分，征求ICU 護士意見，經(jīng)研究團隊討論與修改后形成PEDS 測試版。 研究團隊通過總結(jié)與歸納問卷預(yù)試驗過程中存在的問題， 形成同質(zhì)化的指導語與手勢。

1.4 資料收集方法 在獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后進行正式調(diào)查。 由責任護士填寫患者基礎(chǔ)資料調(diào)查表。 患者撤機拔管后24 h 內(nèi)，在生命體征平穩(wěn)并能配合接受評估的條件下， 首先責任護士向研究對象介紹本研究的目的、意義等，獲得知情同意后責任護士與研究者同時對其進行PEDS 評估。 在篩查過程中，要求責任護士與研究者獨立進行評估，客觀記錄患者的真實情況， 避免評估過程中的主觀性和傾向性以保證數(shù)據(jù)的可靠性。

1.5 金標準參考試驗 在完成PEDS 篩查后，進行床旁纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查（flexible endoscopic examination of swallowing，F(xiàn)EES）。近年來FEES 已作為吞咽障礙評估的金標準，能夠直觀、動態(tài)的對吞咽過程進行定性分析。 ①設(shè)備，使用Olympus V2 型纖維光學內(nèi)窺鏡，直徑3.5 mm。 ②檢查準備。 食物準備：亞甲藍0.5 mL 放入50 mL 蒸餾水，再加入食物增稠劑后分別配制成水、 濃流質(zhì)和糊狀3 種不同黏稠度的食物。患者準備：用利多卡因進行鼻腔黏膜表面局部麻醉。③檢查程序：患者取坐位或仰臥位，從麻醉側(cè)鼻孔插入纖維光學內(nèi)窺鏡，經(jīng)鼻咽、口咽至喉部，分別給予上述不同性狀的食物3～5 mL，觀察喉前庭及氣管有無藍染食物潴留、誤吸及患者的咳嗽情況。 如果檢查過程中出現(xiàn)以下情況： 生命體征的突然改變、嚴重嗆咳、呼吸困難、明顯誤吸等，則立刻停止檢查。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計學分析。采用百分比、均數(shù)、標準差進行一般資料的統(tǒng)計學描述，問卷的信度采用Cronbach’s α 系數(shù)、評定者間信度進行評價，效度采用內(nèi)容效度指數(shù)、條目-總分相關(guān)系數(shù)、探索性因子分析進行評價，并評價靈敏度和特異度[8]。

2 結(jié)果

2.1 問卷漢化及文化調(diào)試結(jié)果 根據(jù)專家函詢結(jié)果，修改以下內(nèi)容：將條目1“患者警覺且能夠遵循命令”，修改為“患者意識清醒且能夠遵循指令”；條目13“無法進行主動咳嗽或清嗓”，修改為“無法進行自主咳嗽或清嗓”；條目16 中的“進食處方” 修改為“飲食醫(yī)囑”。 本研究從問卷的總體認識、指導語言、條目理解進行護士訪談，結(jié)果如下：17%的護士對條目1 患者能夠遵循指令的統(tǒng)一有疑問， 因此研究小組細化該條目的統(tǒng)一指導語， 參考目前臨床廣泛使用的ICU 意識模糊評估量表（CAM-ICU）[9]中的指令題， 對患者說：“伸出這幾個手指”（研究者在患者面前伸出2 根手指），然后說：“現(xiàn)在用另一只手做同樣的動作”（這次研究者不再示意）。如果患者不能成功執(zhí)行全部指令，記錄為不能遵循指令。

篩查結(jié)果評定分為2 種，當患者意識、呼吸狀態(tài)都符合篩查要求，進入第三步篩查環(huán)節(jié)后，任何一項的得分為“是”，則表明篩查未通過，即存在吞咽障礙；全部項目的得分為“否”，則篩查通過，即無吞咽障礙風險，可遵囑給予經(jīng)口喂食。 見表1。

表1 機械通氣患者拔管后吞咽障礙篩查工具

2.2 問卷的信效度檢驗結(jié)果

2.2.1 調(diào)查對象的一般資料 共納入研究對象100例，其中男62 例，女38 例，年齡為（48.07±11.36）歲。APACHEⅡ評分為（15.59±3.46）分。 45 例為初中及以下學歷，18 例為高中，26 例為大專，11 例為本科及以上學歷。 氣管插管持續(xù)時間58～324 h， 平均（145.06±22.54） h。通過金標準確診存在吞咽障礙的患者56 例（56%）。

2.2.2 信度檢驗 問卷的內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α 系數(shù)為0.904。 “意識狀態(tài)”、“呼吸狀態(tài)”、“患者癥狀 和 管 路”3 個 部 分 的Cronbach’s α 系 數(shù) 分 別 為0.821、0.890、0.837。 本研究中由2 名人員同時并獨立地對研究對象進行PEDS 篩查， 并計算兩組數(shù)據(jù)的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)， 從而評價PEDS 篩查工具的評定者間信度。結(jié)果顯示，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC=0.975（95%CI：0.952～0.985），評分者內(nèi)部信度系數(shù)為0.930。

2.2.3 效度檢驗

2.2.3.1 內(nèi)容效度 專家內(nèi)容效度指數(shù)（Content Validity Index, CVI）包括各條目水平CVI（item-level CVI, ICVI）和量表水平的CVI（scale-level CVI, S-CVI）。結(jié)果顯示， 問卷各條目I-CVI 為0.84~1.00；S-CVI為0.96。 結(jié)果顯示各部分間、各部分與總分間，均存在相關(guān)關(guān)系（P＜0.01）。 見表2。

表2 中文版PEDS 各部分間、部分與總分間相關(guān)性（r）

2.2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 采用因子分析法進行分析， 結(jié)果表明Bartlett 球形檢驗值為299.46，具有統(tǒng)計學意義（P<0.01），KMO 檢驗值為0.87（＞0.50），可采用探索性因子分析。 采用正交旋轉(zhuǎn)主成分分析法，提取了3個公因子，累積方差貢獻率為75.18%，表明有較好的結(jié)構(gòu)效度。 旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣中各個條目承載的因子負荷均≥0.505。 因子1 的載荷為0.885，因子2載荷為0.710～0.911，因子3 載荷為0.705～0.881，將每一個公因子所涵蓋的因子載荷絕對值最大的條目歸為一個維度，得出條目2～4 共3 個條目主要受第2 公因子支配； 條目5～16 共12 個條目主要受第3公因子支配。以公因子的內(nèi)容特性為依據(jù)，將3 個公因子命名為意識狀態(tài)、呼吸狀態(tài)、患者癥狀和管路。

2.2.4 靈敏度和特異度 表3 結(jié)果顯示，PEDS 篩查機械通氣患者吞咽障礙的靈敏度為82.1%（46/56），特異度為70.5%（31/44），陽性預(yù)測值為77.9%（46/59），陰性預(yù)測值為75.6%（31/41）。

表3 PEDS 篩查機械通氣患者吞咽障礙的靈敏度和特異度

3 討論

3.1 研究結(jié)果的可靠性

3.1.1 問卷的信度 Cronbach’s α 系數(shù)是目前最常使用的信度指標。 一般認為，Cronbach’s α 系數(shù)>0.9表明問卷信度好，>0.8 表明問卷信度可接受，>0.7則表明問卷需要修訂[9]。 漢化后的PEDS 問卷總的Cronbach’s α 為0.904，各條目的Cronbach’s α 系數(shù)均在0.8 以上。 由此可見，漢化后PEDS 的一致程度或準確程度，穩(wěn)定性、內(nèi)在一致性和等同性都是較高的水平。

3.1.2 問卷的效度 當I-CVI≥0.78， S-CVI≥0.9，即認為研究工具內(nèi)容效度較好[7]。本研究中文版PEDS各條目水平I-CVI 為0.84~1.00；量表水平的S-CVI為0.96，表明問卷具有良好的內(nèi)容效度。結(jié)構(gòu)效度分析結(jié)果顯示， 因子與總分的相關(guān)在0.729～0.907，為高度正相關(guān)，表明各因子與總體概念一致，說明研究者所構(gòu)想的量表結(jié)果與觀察結(jié)果的吻合程度高。 本研究進一步采用主成分因子分析，經(jīng)方差最大旋轉(zhuǎn)后按特征值＞1 提取3 個公因子， 累積貢獻率為75.18%，各個條目在所屬部分具有較大負荷（＞0.565）。 公因子1 主要反映患者意識狀態(tài)； 公因子2 主要反映患者呼吸狀態(tài)；公因子3 主要反映患者癥狀和管路。

3.2 問卷的篩查價值 篩查定義為運用快速、簡便的試驗、檢查或其他方法，將健康人群中那些可能患病或存在缺陷但表面健康的個體， 同那些可能無病者鑒別開來。 吞咽障礙篩查的目的為將可能有吞咽障礙者同無吞咽障礙者鑒別。 靈敏度即實際患病而按照篩檢的標準被正確地判為患病的百分比， 其意義在于反映發(fā)現(xiàn)吞咽障礙患者的能力。 一個良好的吞咽障礙篩查工具需要較高的靈敏度和特異度， 其中對靈敏度的要求更高。 王如蜜等[10]研究顯示，臨床常用的多倫多床旁吞咽篩查工具（Toronto Bedside Swallowing Screening Test，TOR-BSST）的靈敏度為62%。洼田飲水試驗（Water Swallowing Test,WST）的靈敏度為67%~85%[1]。本研究結(jié)果顯示靈敏度為82.1%，說明PEDS 工具能有效、 可靠的篩查確定拔管后有吞咽障礙的機械通氣患者，減少漏診，避免患者因未早期識別吞咽障礙而導致嚴重的并發(fā)癥， 如吸入性肺炎甚至死亡。另外，中文版PEDS 工具的陰性預(yù)測值75.6%，陽性預(yù)測值更高為77.9%，提示確定的高危人群中實際發(fā)生吞咽障礙的比例高， 與金標準的結(jié)果趨向一致。

4 小結(jié)

氣管插管（Endotracheal Intubation，ETI）是一種維持生命的技術(shù)， 但是拔管后可能會出現(xiàn)吞咽障礙等并發(fā)癥。 PEDS 工具是針對拔管后吞咽障礙的篩查工具，因此如果評估結(jié)果為陰性，護士確認患者不存在喂食試驗的禁忌證， 護士便可以遵醫(yī)囑經(jīng)口喂食。 該篩查工具根據(jù)長時間機械通氣患者的特點而研制，條目簡潔易懂，評估用時短，臨床可行性較高。