張 蕾，高 漫，高 瑜，解建毅，鞏 佩，吳 鍵，惠立本

(陜西省結(jié)核病防治院,陜西 西安 710100)

流調(diào)學顯示，輸卵管不孕癥近些年發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢，有專家推測未來該病可能發(fā)展為不孕癥的首要原因[1]。結(jié)核性輸卵管炎是因結(jié)核分枝桿菌感染導致的Ⅳ型變態(tài)反應，如女性在青春期和青年期生活條件差或自身反抗力較弱，則極易罹患結(jié)核病，導致結(jié)核性輸卵管炎[2]。該癥可導致患者出現(xiàn)疲勞、盜汗、月經(jīng)改變、下腹疼痛、白帶增多等臨床表現(xiàn)，如患者得不到及時有效的治療，炎癥可能會擴散至鄰近器官組織，誘發(fā)卵巢癌、子宮內(nèi)膜炎等婦科炎癥，嚴重者可能會因長期炎癥出現(xiàn)輸卵管內(nèi)黏膜粘連，使輸卵管堵塞，繼發(fā)不孕癥，或增加異位妊娠的幾率[3-4]。臨床上目前對結(jié)核性輸卵管炎的診斷方式主要包括腹腔鏡檢查、宮腔鏡檢查、病理組織學檢查等，但上述方式一方面推廣難度較大，另一方面可重復性較低，因而亟須尋求一種可信度較高且可重復性較好的診斷措施[5]。超聲檢查具有無創(chuàng)、安全、快捷等優(yōu)點，目前已被廣泛應用于各類婦科疾病的鑒別診斷中，血清CA125是臨床上常用的炎癥因子指標，在結(jié)核性盆腔炎、宮頸炎乃至卵巢腫瘤中都具有較好的應用價值[6-8]。本研究擬通過設立對照分組的方式，探究將超聲與血清CA125聯(lián)合應用于結(jié)核性輸卵管炎鑒別診斷的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年3月至2021年3月我院接診的80例疑似結(jié)核性輸卵管炎患者，入組對象年齡20～50歲，平均年齡(38.19±3.94)歲，臨床癥狀以急性下腹痛(34例)、反復下腹痛(20例)、畏寒(14例)、發(fā)熱(23例)、陰道分泌物增多(49例)為主。病例納入標準：入組對象病例資料齊全完備；均為已婚個體；均開展了經(jīng)陰道超聲、血清CA125及病理學檢測。排除標準：并發(fā)精神疾患者；藥物或酒精依賴者；妊娠期女性；并發(fā)惡性腫瘤患者；正在服用影響調(diào)研指標藥物者；納入其他未結(jié)題臨床研究者。

1.2 檢查方法

1.2.1 經(jīng)陰道超聲檢查：入組患者均排空膀胱，取膀胱截石位，使用飛利浦Affiniti50彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率設置為5 MHz)，將套有避孕套的探頭置入患者陰道內(nèi)，常規(guī)檢測子宮、雙側(cè)卵巢、輸卵管及盆腔有無異常情況，而后對子宮內(nèi)膜向輸卵管口區(qū)延伸部及附件部分實施重點檢測，記錄輸卵管形態(tài)、大小、包膜、囊壁回聲、內(nèi)部回聲特點、血流分布等情況。

1.2.2 血清學檢測：采集入組患者清晨空腹肘靜脈血樣，離心后留血清備用，采用化學發(fā)光免疫分析法對CA125水平進行檢測(試劑盒購自深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學工程股份有限公司)，每個指標連續(xù)檢測3次取平均值作為最終結(jié)果。

1.2.3 病理學檢查：在輸卵管可見干酪型、峽部結(jié)節(jié)型、潰瘍型、粟粒結(jié)節(jié)型、單純肥大型炎性改變，病理檢查可見結(jié)核特有改變，多由結(jié)核桿菌所導致，在輸卵管壁內(nèi)見結(jié)核性肉芽腫。輸卵管可見增粗、僵直，峽部或者管壁可見結(jié)核結(jié)節(jié)，管腔內(nèi)有干酪樣物質(zhì)。

1.3 觀察指標 以病理學檢測結(jié)果為金標準，分別計算經(jīng)陰道超聲、血清CA125及聯(lián)合檢測對結(jié)核性輸卵管炎的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析，計數(shù)資料以例數(shù)表示，以病理學檢查為金標準評價超聲檢查、血清CA125檢測對結(jié)核性輸卵管炎的診斷效能，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 經(jīng)陰道超聲對結(jié)核性輸卵管炎診斷價值 以病理檢測結(jié)果為金標準，80例入組患者中有68例被確診為結(jié)核性輸卵管炎，超聲檢查有43例被確診為結(jié)核性輸卵管炎，其診斷一致性為61.25%，靈敏度為58.82%，特異度為75.00%，陽性預測值為93.02%，陰性預測值為24.32%，見表1。

表1 經(jīng)陰道超聲對結(jié)核性輸卵管炎診斷價值(例)

2.2 血清CA125對結(jié)核性輸卵管炎診斷價值 以病理檢測結(jié)果為金標準，80例入組患者中有68例被確診為結(jié)核性輸卵管炎，血清CA125檢測有50例被確診為結(jié)核性輸卵管炎，其診斷一致性為60.00%，靈敏度為63.24%，特異度為41.67%，陽性預測值為86.00%，陰性預測值為16.67%,見表2。

表2 血清CA125對結(jié)核性輸卵管炎診斷價值(例)

2.3 經(jīng)陰道超聲聯(lián)合血清CA125對結(jié)核性輸卵管炎診斷價值 以病理檢測結(jié)果為金標準，80例入組患者中有68例被確診為結(jié)核性輸卵管炎，聯(lián)合檢測有67例被確診為結(jié)核性輸卵管炎，其診斷一致性為96.25%，靈敏度為97.06%，特異度為91.67%，陽性預測值為98.51%，陰性預測值為84.62%，見表3。

表3 經(jīng)陰道超聲聯(lián)合血清CA125對結(jié)核性輸卵管炎診斷價值(例)

2.4 三種檢測方式對結(jié)核性輸卵管炎診斷效能 分別繪制經(jīng)陰道超聲、血清CA125以及聯(lián)合檢測對結(jié)核性輸卵管炎診斷的ROC曲線，計算其AUC，結(jié)果顯示超聲對結(jié)核性輸卵管炎診斷AUC為0.6500(P=0.0011)，血清CA125對結(jié)核性輸卵管炎診斷AUC為0.6125(P=0.0140)，聯(lián)合檢測對結(jié)核性輸卵管炎診斷AUC為0.6563(P=0.0006)，見表4(圖1)。

表4 三種檢測方式對結(jié)核性輸卵管炎診斷效能分析

圖1 三種檢測方式對結(jié)核性輸卵管炎診斷效能

3 討 論

不孕即在不實施任何避孕措施的情況下，雖有正常的性生活，但是不能成功妊娠，不孕分為繼發(fā)不孕和原發(fā)不孕。前者為曾經(jīng)正常懷孕但是之后不孕，后者為從未懷孕，數(shù)據(jù)顯示不孕癥目前是臨床上較為常見的疾患，約對10%～15%的育齡夫婦產(chǎn)生了影響[9-10]。隨著近些年社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展，居民工作壓力不斷增大、飲食結(jié)構(gòu)出現(xiàn)明顯變化、生活節(jié)奏顯著變快、環(huán)境污染持續(xù)加劇，這些都一定程度上對增加了不孕癥的患病率[11-12]。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不孕原因較為復雜，其中女方因素引起的不孕癥最為常見，約占總發(fā)病例數(shù)的40%～50%，女性不孕可由多種原因引起，如內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂、卵巢病變導致排卵障礙、輸卵管病變導致管腔阻塞或不暢、子宮病變等，上述因素中輸卵管病變因素居多，約占女性不孕原因的25%～35%[13]。輸卵管炎癥是盆腔炎癥中最為常見的一種，也是誘發(fā)不孕的主要原因之一，臨床研究指出，急性輸卵管炎病原體會經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延，誘發(fā)輸卵管黏膜腫脹，導致間質(zhì)出血、水腫等病變，輸卵管中會被炎性液體浸潤，如患者得不到及時有效的干預，則急性炎癥會進展為慢性炎癥，遺留一系列后遺癥，諸如輸卵管粘連、輸卵管增粗、輸卵管堵塞、輸卵管囊腫等，最終影響患者的生育功能，因而臨床上建議對此類疾患實施早期有效的干預治療[14-15]。

由于輸卵管炎癥缺乏特異性表現(xiàn)，目前臨床上早期篩查效果不佳，結(jié)核性輸卵管炎屬于輸卵管炎的一種，約占慢性輸卵管炎的5%～10%，是因患者感染結(jié)核桿菌所致的婦科炎癥，患者原發(fā)病灶多為肺結(jié)核，一般在患者患肺結(jié)核后數(shù)月至數(shù)年，引起生殖器官感染，當患者處于抵抗能力差、生活條件差時發(fā)病[16-17]。結(jié)核性輸卵管炎早期鑒別難度較大，多數(shù)患者缺乏明顯的臨床癥狀，高發(fā)年齡為35歲左右，分析其原因可能與該時期女性生殖器官血供豐富，給結(jié)核病菌的傳播提供了有利條件所致[18]。本研究通過設立對照的方式，以80例疑似結(jié)核性輸卵管炎患者為研究對象，分別對其開展了經(jīng)陰道超聲、血清CA125以及聯(lián)合檢測，結(jié)果顯示，以病理學檢測結(jié)果為金標準，經(jīng)陰道超聲對結(jié)核性輸卵管炎診斷一致性為61.25%，靈敏度為58.82%，特異度為75.00%，陽性預測值為93.02%，陰性預測值為24.32%，血清CA125對結(jié)核性輸卵管炎診斷一致性為60.00%，靈敏度為63.24%，特異度為41.67%，陽性預測值為86.00%，陰性預測值為16.67%，經(jīng)陰道超聲聯(lián)合血清CA125對結(jié)核性輸卵管炎診斷一致性為96.25%，靈敏度為97.06%，特異度為91.67%，陽性預測值為98.51%，陰性預測值為84.62%。從上述結(jié)果不難看出，一方面經(jīng)陰道超聲和血清CA125單獨檢測對結(jié)核性輸卵管炎均具有一定的鑒別價值，另一方面聯(lián)合檢測診斷價值明顯優(yōu)于任一單獨檢測。

已有的研究指出，輸卵管炎患者聲像圖表現(xiàn)包括輸卵管增粗、擴張呈條狀無回聲區(qū)，當存在扭曲和粘連時聲像圖則可顯示為子宮兩側(cè)多個無回聲區(qū)，當輸卵管粘連成團時，則會出現(xiàn)腸曲強回聲，這些都是輸卵管炎的特異性超聲表現(xiàn)[19]。有學者的研究認為超聲能夠應用于結(jié)核性輸卵管炎的鑒別診斷中，效能較好[20]，但本文作者認為，聲像圖往往與患者的膿腫液化程度以及病程進展密切相關(guān)，當患者膿液不完全液化或是膿液吸收后壞死組織出現(xiàn)機化的情況下，患者輸卵管囊腔內(nèi)易出現(xiàn)實性腫塊，導致卵巢囊腫與卵巢癌的診斷混淆，這對后續(xù)治療不利。血清CA125雖然目前也經(jīng)常被應用于卵巢炎的鑒別中，也有研究指出CA125可以作為卵巢炎遷延性炎癥的單項指標[21]。但本文作者分析認為，實驗室指標易受到機體其他因素的影響，且個體差異較大，因而其診斷準確率有待提高。而本文中將超聲與血清學指標相聯(lián)合的方式，可以有效規(guī)避任一單獨檢測帶來的誤差，明顯提高診斷效能，這一點在經(jīng)陰道超聲與血清CA125聯(lián)合診斷AUC為0.6125也可看出。本文作者分析認為，超聲有助于對病變位置、范圍、大小、形態(tài)、質(zhì)地、血流信號等情況進行定性診斷，而血清學指標則能夠在超聲基礎上對輸卵管炎、輸卵管癌等病患進行區(qū)分，兩者聯(lián)合，診斷效能得以提升。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲與血清CA125對結(jié)核性輸卵管炎都具有較好的診斷效能，但聯(lián)合檢測能夠明顯提高診斷的一致性、靈敏度和特異度，建議臨床上可將上述兩種方式聯(lián)合起來用于結(jié)核性輸卵管炎的初篩中。