文 輝， 聶容榮，蘇 涵，胡小慧，楊 華

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001)

腦卒中是指腦動(dòng)脈出現(xiàn)閉塞、破裂、痙攣等狀況，造成腦血液循環(huán)障礙，嚴(yán)重腦卒中可危及生命。我國(guó)每年腦卒中新發(fā)病例 200萬(wàn)例，其中70%～80%的患者會(huì)遺留一定程度運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[1]。大多數(shù)腦卒中會(huì)出現(xiàn)便秘、呃逆、語(yǔ)言障礙、吞咽困難，偏癱患者會(huì)并發(fā)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，偏癱側(cè)下肢肌痙攣與關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生率非常高。大多數(shù)腦卒中患者在運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的過(guò)程中都會(huì)出現(xiàn)不同程度的骨骼肌張力增高，表現(xiàn)為患側(cè)上肢屈肌張力增高和下肢伸肌張力增高。對(duì)于腦卒中，一般先進(jìn)行保守內(nèi)科藥物治療，除此之外進(jìn)行肢體肌痙攣康復(fù)治療具有重要意義。而針刀具有較好的效果，已被廣泛接受?；诖耍狙芯恐荚诜治鲠樀吨委熌X卒中后痙攣性癱瘓的效果及對(duì)腦血流圖的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年9月桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的120例腦卒中患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為針刀組和針刺組，每組各60例。針刀組男32例，女28例；年齡42～80歲，平均(64.0±9.9)歲；病程30～50 d，平均(35.6±6.7)d。針刺組男30例，女30例；年齡45～80歲，平均(65.9±8.9)歲；病程30～48 d，平均(35.5±6.1)d。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。 西醫(yī)符合1995年中華全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類(lèi)腦血管疾病的診斷要點(diǎn)》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有病例均經(jīng)過(guò)CT/MRI確診；并出現(xiàn)肢體肌張力改變。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，既符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，又符合肌張力劃分診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腦卒中發(fā)病于急性期(4周)后，且為首次發(fā)?。虎勰挲g在16歲以上，80歲以下；④神志清楚，生命體征平穩(wěn)，肌張力Ⅰ級(jí)以上；⑤患者或家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①蛛網(wǎng)膜下腔出血；②小腦、腦干梗死；③入院時(shí)即伴有心、肝、腎等臟器并發(fā)癥；④對(duì)有精神病、聾啞人、癡呆病史，不予配合或拒絕針刺、針刀治療的患者；⑤對(duì)肝腎功能不全，充血性心力衰竭，惡性腫瘤，惡性進(jìn)行性高血壓，呼吸功能衰竭等嚴(yán)重疾病者。

1.2 方法

1.2.1 針刀組 分別選取局部患側(cè)上肢：三角肌、肱二頭肌、旋前圓肌、旋后??；患側(cè)下肢：闊肌膜張肌、髂脛束、股四頭肌、小腿三頭肌；頸部肌群：斜方肌、頭半棘肌、胸鎖乳突肌、斜角肌。選取周公牌(固始公元醫(yī)療器械有限公司)一次性4號(hào)或3號(hào)針刀?；颊咂脚P或側(cè)臥位于治療床，充分暴露頸部，患側(cè)上肢、下肢。操作步驟：①術(shù)者消毒。醫(yī)者雙手用肥皂水清洗干凈，再用含75%醫(yī)用酒精棉球擦拭。②針刺部位消毒。用含75%醫(yī)用酒精棉球在施術(shù)部位由中心向外環(huán)行擦拭。③治療前評(píng)估選擇需要針刀處理的定點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，治療時(shí)在治療部位局部注射1～3 ml 2%的利多卡因。選取針刀，嚴(yán)格按照針刀進(jìn)針?biāo)牟糠āＪ紫刃蠧2脊神經(jīng)觸激、患側(cè)上肢尺、橈、正中神經(jīng)觸激，患側(cè)下肢坐骨神經(jīng)、脛、腓神經(jīng)觸激；其次行肌肉刺激。局部壓按無(wú)出血后，再使用針刀順著肌纖維走向進(jìn)針，按針刺透穴方法進(jìn)行患側(cè)上肢肩髃透極泉、曲池透少海、合谷透后溪，患側(cè)下肢血海透梁丘、陽(yáng)陵泉透陰陵泉、三陰交透懸鐘、太沖透涌泉，并留針10 min。術(shù)畢以紗布?jí)浩柔樋字翢o(wú)滲血，傷口予創(chuàng)口貼防感染，臥床休息30 min，無(wú)不適后離開(kāi)。療程為2周治療1次，4周為1個(gè)療程，隨訪(fǎng)1個(gè)月。

1.2.2 針刺組 常規(guī)針刺治療，選用華佗牌一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠(chǎng)有限公司生產(chǎn))，患者平臥位或側(cè)臥位，充分暴露頸部，患側(cè)上肢、下肢。操作步驟：①取穴。雙側(cè)百會(huì)、四神聰、肩髃、肩井、肩髎、合谷、曲池、手三里、外關(guān)、環(huán)跳、血海、陽(yáng)陵泉、足三里、委中、三陰交、太沖。②消毒。穴位用含75%醫(yī)用酒精棉球常規(guī)消毒。③針刺。雙側(cè)百會(huì)、四神聰以1.5寸針灸針斜刺快速進(jìn)針，進(jìn)針深度約達(dá)0.5寸；肩髃、肩井、肩髎、合谷、曲池、手三里、外關(guān)、血海、陽(yáng)陵泉、足三里、委中、三陰交、太沖以1.5寸針灸針直刺于穴位皮膚，快速進(jìn)針，針尖過(guò)皮后徐徐向內(nèi)進(jìn)針至深度約達(dá)1寸；環(huán)跳以3寸針灸針進(jìn)針，直刺入2寸。針刺完后留針 30 min，期間配合提插捻轉(zhuǎn)運(yùn)針操作以加強(qiáng)針感。按進(jìn)針順序依次拔針，注意每個(gè)穴位拔針后，以清潔棉簽局部按壓30 s以上，或以穴位無(wú)出血為度。療程為連續(xù)治療4周，4周為1個(gè)療程，隨訪(fǎng)1個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①臨床療效。 參照《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》[2]中的療效標(biāo)準(zhǔn)判定。顯效： 治療后肌張力降低Ⅱ級(jí)以上；有效： 治療后肌張力降低Ⅰ級(jí)；無(wú)效：治療前后肌張力無(wú)明顯改變，或治療后肌張力上升。②A(yíng)shworth肌張力分級(jí)。上肢以肘關(guān)節(jié)、下肢以膝關(guān)節(jié)為觀(guān)察部位，根據(jù)肌張力的嚴(yán)重程度依次分為0，Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ級(jí)，分級(jí)越低，提示肌張力越低，痙攣程度越輕；分級(jí)越高，提示肌張力越高，痙攣程度越重[3]。③腦血流評(píng)價(jià)。大腦中動(dòng)脈血流速度、大腦前動(dòng)脈血流速度、大腦后動(dòng)脈血流速度，認(rèn)為腦血流速度越快病情越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

針刀組總有效率86.7%高于針刺組65.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 Ashworth肌張力分級(jí)

治療前，兩組Ashworth肌張力分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組Ashworth肌張力分級(jí)均明顯降低，且針刀組低于針刺組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組Ashworth肌張力分級(jí)比較(n，%)

2.3 大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈血流速度

治療前，兩組大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈血流速度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組大腦中動(dòng)脈血流速度、大腦前動(dòng)脈血流速度均明顯變慢，且針刀組優(yōu)于針刺組(P<0.05)，兩組大腦后動(dòng)脈血流速度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈血流速度比較

3 討論

腦卒中是指腦動(dòng)脈出現(xiàn)閉塞、破裂、痙攣等狀況，造成腦血液循環(huán)障礙。大多數(shù)腦卒中患者在運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的過(guò)程中都會(huì)出現(xiàn)不同程度的骨骼肌張力增高。分析原因主要是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后引起的牽張反射亢進(jìn)所致，表現(xiàn)為患側(cè)上肢屈肌張力增高和下肢伸肌張力增高。本病的治療以修復(fù)受損的神經(jīng)功能為目的[4]。本病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)古典文獻(xiàn)中的中風(fēng)范疇，中醫(yī)認(rèn)為該病病機(jī)總屬：①內(nèi)風(fēng)動(dòng)越，內(nèi)風(fēng)因臟腑陰陽(yáng)失調(diào)而生；②五志化火；③痰阻脈絡(luò)；④氣機(jī)失調(diào)；⑤血液瘀滯。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣機(jī)失調(diào)，經(jīng)絡(luò)空虛，內(nèi)風(fēng)動(dòng)越，造成痰濁瘀血，痹阻經(jīng)絡(luò)，使陰血不能充盈四肢軀體，肌肉筋脈失于榮養(yǎng)是該病的基本病因病機(jī)。腦卒中病位在里、在經(jīng)絡(luò)、在筋脈，虛、風(fēng)、瘀、痰為之基本病理基礎(chǔ)，五臟失調(diào)為本，風(fēng)痰瘀阻為標(biāo)。

現(xiàn)代康復(fù)對(duì)腦卒中的治療主要是通過(guò)針對(duì)性的功能訓(xùn)練，改變大腦皮層的結(jié)構(gòu)，逐步促進(jìn)大腦功能區(qū)的重塑[5]。本研究采用針刀松解斜方肌、頭半棘肌、胸鎖乳突肌、斜角肌，可以松解顱外的筋膜張力，影響顱內(nèi)應(yīng)力以及腦的功能區(qū)。針刀松解患側(cè)上肢的三角肌、肱二頭肌、旋前圓肌、旋后?。换紓?cè)下肢的闊肌膜張肌、髂脛束、股四頭肌、小腿三頭肌。針刀通過(guò)筋膜松解、神經(jīng)觸激術(shù)，改善內(nèi)環(huán)境，改善組織營(yíng)養(yǎng)代謝和神經(jīng)興奮性，促進(jìn)肢體康復(fù)。針刀透穴治療加強(qiáng)了針刺效應(yīng)。相關(guān)研究顯示[6]，針刺穴位產(chǎn)生的信息能傳入且作用于患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，起到調(diào)控中樞神經(jīng)，下調(diào)脊髓中樞對(duì)骨骼肌的下行性促通效應(yīng)，起到降低肌張力，緩解肌痙攣?zhàn)饔谩：榛圬沟萚7]研究顯示，針刀能降低腦卒中肌張力，減少肌張力增高導(dǎo)致肢體損傷，改善肌組織持續(xù)的力學(xué)負(fù)荷，對(duì)機(jī)體特定神經(jīng)遞質(zhì)有一定的影響。本研究結(jié)果顯示，針刀組有效率高于針刺組，說(shuō)明針刀治療腦卒中肌痙攣療效確切。治療后，針刀組Ashworth肌張力分級(jí)低于針刺組，說(shuō)明針刀能改善肢體肌痙攣。腦卒中患者腦部血流會(huì)出現(xiàn)一定改變，腦血流圖可以了解部位區(qū)域內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，通過(guò)觀(guān)察區(qū)域性中、小、微動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)變化，能提示機(jī)體腦部血管的彈性、緊張度，能一定程度反映大腦供血情況[8]。黃日荷等[9]研究認(rèn)為腦血流圖操作簡(jiǎn)單、無(wú)損害，能夠客觀(guān)反映患者腦血管供血及回流狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，治療后，針刀組大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈血流速度均低于針刺組，說(shuō)明針刀能改善腦部血流速度，促進(jìn)腦卒中患者恢復(fù)。

綜上所述，針刀使用神經(jīng)觸激、局部松解結(jié)合輸穴治療，從整體的角度對(duì)腦卒中患者進(jìn)行立體平衡松解，對(duì)于肢體的痙攣可發(fā)揮針刀松解作用，同時(shí)針體粗大，患者針感強(qiáng)烈，氣至病所，可發(fā)揮“針”的作用，起效快捷?？陀^(guān)檢查中，腦血流圖也證實(shí)，針刀治療可改善患者的腦血流速度，說(shuō)明針刀療法可使神經(jīng)根外周壓迫減輕，神經(jīng)根功能恢復(fù)明顯，臨床癥狀緩解，患者生活品質(zhì)得到提高。故針刀治療腦卒中后痙攣性癱瘓，效果顯著，安全有效，值得臨床推廣。