馬 珂，肖 南，黎曉霜，廖明德

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.整形美容外科；b.外科學(xué)總論教研室，廣西 南寧 530021)

外科學(xué)總論是一門與臨床聯(lián)系緊密的基礎(chǔ)學(xué)科[1]，掌握外科學(xué)總論知識(shí)，是醫(yī)學(xué)生走向臨床，成為合格醫(yī)生的重要基石。傳統(tǒng)的LBL(lecture based learning，LBL)教學(xué)法以講授為主，教師將知識(shí)點(diǎn)整理歸納，然后傳授給學(xué)生。學(xué)生由于接觸患者較少，尚不能把理論知識(shí)應(yīng)用于臨床，學(xué)習(xí)積極性低，對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握也比較薄淺。因此，傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代臨床教學(xué)的要求[2]。目前，臨床教學(xué)中常用的教學(xué)方法正在不斷改進(jìn)，出現(xiàn)了以舉例子為基礎(chǔ)的CBL(case based learning)教學(xué)方法和以提出問題并解決問題為基礎(chǔ)的PBL(problem based learning)教學(xué)方法，這兩種方法在調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、課堂活躍度和記憶知識(shí)點(diǎn)方面有優(yōu)勢(shì)?；诖?，本研究探討LBL-PBL-CBL教學(xué)法在外科學(xué)總論教學(xué)中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇79例廣西醫(yī)科大學(xué)2018級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組39例和B組40例。A組男29例，女10例；年齡19～23歲，平均(21.52±2.34)歲。B組男32例，女8例；年齡19～23歲，平均(21.32±2.24)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

A組采用LBL-PBL-CBL教學(xué)法。整個(gè)教學(xué)過程分成兩段，首先進(jìn)行預(yù)授課，3～7 d后進(jìn)行第2次授課。預(yù)授課，教師采用LBL教學(xué)方法把章節(jié)內(nèi)容大致地串講1次，然后穿插兩個(gè)圍手術(shù)期處理的案例。教學(xué)案例1：一位合并基礎(chǔ)疾病的老年人摔倒致前臂腫脹、疼痛；教學(xué)案例2：年輕人摔倒致頭部流血，檢查發(fā)現(xiàn)肝占位。兩個(gè)案例都要介紹病例的基本情況，包括患者的性別、年齡、致傷原因及受傷經(jīng)過。隨后根據(jù)案例提出問題：①本案例患者的診斷是什么，患者的治療選擇什么方法，如果手術(shù)治療，疾病輕重緩急如何；②術(shù)前一般準(zhǔn)備；③術(shù)前特殊準(zhǔn)備；④術(shù)后處理；⑤本案例患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及如何處理。采用PBL-CBL的教學(xué)方法布置課后任務(wù)：讓學(xué)生分成兩個(gè)小組，扮演救治醫(yī)生團(tuán)隊(duì)競(jìng)標(biāo)案例，查閱相關(guān)資料，獲得相關(guān)信息。第2次授課，課堂開始時(shí)先復(fù)習(xí)預(yù)授課時(shí)提出的案例，然后兩個(gè)小組學(xué)生來回答問題，教師將故事延續(xù)，穿插術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)問題，學(xué)生回答，組間互相點(diǎn)評(píng)，最后教師點(diǎn)評(píng)。接著采用LBL-PBL-CBL教學(xué)方法，系統(tǒng)教學(xué)圍手術(shù)期相關(guān)知識(shí)，教學(xué)中通過對(duì)學(xué)生的回答進(jìn)行補(bǔ)充，達(dá)到加深理解和記憶的效果。

B組采用傳統(tǒng)的LBL的教學(xué)法，授課教師根據(jù)外科學(xué)教學(xué)大綱的要求，提前準(zhǔn)備好教學(xué)課件，進(jìn)行理論授課，介紹相關(guān)基礎(chǔ)理論及知識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

①反饋表問卷評(píng)分。課程結(jié)束后給學(xué)生發(fā)放外科學(xué)總論教研室自制反饋表問卷，內(nèi)容包括對(duì)授課內(nèi)容感興趣程度、臨床思維分析能力、自我學(xué)習(xí)能力，每個(gè)內(nèi)容賦值5分。②考核成績(jī)。期末考試采用閉卷方式，題型包括基礎(chǔ)理論(選擇題30分、名詞解釋題10分、填空題10分、問答題20分，總共70分)和病例分析題(30分)。由未參加教學(xué)的教師當(dāng)中指定1位教師進(jìn)行閱卷評(píng)分。③學(xué)生對(duì)教學(xué)方式的滿意度。滿意度調(diào)查也使用外科學(xué)總論教研室自制表格，題型分為非常滿意、比較滿意、不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 反饋表問卷評(píng)分

A組感興趣程度評(píng)分、臨床思維分析能力評(píng)分、自我學(xué)習(xí)能力評(píng)分均高于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表 1。

表1 兩組反饋表問卷評(píng)分比較(分

2.2 考核成績(jī)

A組基礎(chǔ)理論成績(jī)高于B組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組案例分析成績(jī)、總成績(jī)高于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組考核成績(jī)比較(分

2.3 學(xué)生對(duì)教學(xué)方式的滿意度

A組學(xué)生對(duì)教學(xué)方式的總滿意度高于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)方式的滿意度比較(n，%)

3 討論

LBL教學(xué)法的特點(diǎn)是以集中理論授課的形式來進(jìn)行教學(xué)，該方法出現(xiàn)最早，長期占據(jù)了主導(dǎo)地位[3-4]。在傳統(tǒng)的外科學(xué)教學(xué)模式中，由授課教師在課堂上通過語言、板書或者多媒體的形式分享給學(xué)生，是一種灌輸式的知識(shí)傳授。國內(nèi)的相關(guān)研究表明，LBL教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中將學(xué)生置于一種被動(dòng)的學(xué)習(xí)狀態(tài)，缺失了培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和實(shí)踐運(yùn)用能力的機(jī)會(huì)，從而導(dǎo)致了教學(xué)效率較低[5]。在外科學(xué)總論教學(xué)中，疾病種類多樣化，知識(shí)點(diǎn)瑣碎而復(fù)雜，對(duì)臨床分析、思考問題的能力要求較高，單純LBL教學(xué)法顯然不能夠提高教學(xué)效率。

CBL教學(xué)法是以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，教師將教學(xué)內(nèi)容融入案例，一些經(jīng)典的案例不但能引起學(xué)生興趣，還能進(jìn)一步促進(jìn)其理解記憶和思考。CBL教學(xué)法讓學(xué)習(xí)變得不在枯燥乏味，增加了學(xué)生的參與感，活躍了課堂氣氛，培養(yǎng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增加了學(xué)習(xí)自主性，幫助其臨床思維快速地由醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)換[6-7]。

PBL教學(xué)法是1969年由加拿大麥克馬斯特大學(xué)(McMaster University)巴羅斯(Barrows)教授首先提出來的[8]，目前已為國際上諸多醫(yī)學(xué)院校采用。該教學(xué)方法根據(jù)授課內(nèi)容，提前向?qū)W生提出核心問題，鼓勵(lì)學(xué)生自己查閱相關(guān)文獻(xiàn)尋找答案，然后由教師和學(xué)生共同討論以解決學(xué)生心中的疑惑，完成整個(gè)授課過程[9-10]。在整個(gè)過程中學(xué)生是自主尋找問題的答案，既能掌握相關(guān)知識(shí)，也能不斷總結(jié)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，提升學(xué)生綜合思維和創(chuàng)新能力，有著傳統(tǒng)教學(xué)法無可比擬的優(yōu)越性[11]。

不管何種教學(xué)方法，在實(shí)踐中仍存在不足，比如，LBL教學(xué)法課堂容易枯燥乏味，學(xué)生缺乏積極主動(dòng)性，對(duì)知識(shí)的吸收消化和獨(dú)立應(yīng)用能力較差[12]。CBL教學(xué)法中有限的案例不具備所有的臨床特征，總有無法涉及的知識(shí)點(diǎn)[13]。PBL教學(xué)法對(duì)理論知識(shí)的闡述略顯不足[14]，且需要學(xué)生課前花費(fèi)大量時(shí)間查閱相關(guān)知識(shí)，有時(shí)如果缺乏對(duì)學(xué)生的引導(dǎo)，會(huì)形成鉆牛角尖的結(jié)果。

隨著科技與經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的理論與技術(shù)不斷更新與提高，外科學(xué)總論作為臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重要的基礎(chǔ)學(xué)科[15]，具有復(fù)雜的理論體系，其知識(shí)點(diǎn)瑣碎又難以理解。如何尋找更加行之有效的教學(xué)方法，使學(xué)生更好地理解掌握知識(shí)，且能更好地了解國內(nèi)外最新的理論與技術(shù)，一直是外科學(xué)教師的探索方向[16]。筆者通過將3種方法結(jié)合起來組合成新的LBL-PBL-CBL教學(xué)方法，既保留了各自的優(yōu)點(diǎn)，又克服了各自的缺點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，LBL-PBL-CBL教學(xué)方法在臨床思維教學(xué)過程中對(duì)學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力、臨床思維分析能力、感興趣程度均優(yōu)于傳統(tǒng)的LBL教學(xué)方法。但是LBL-PBL-CBL教學(xué)方法真正實(shí)施起來需大量準(zhǔn)備工作和先進(jìn)的教學(xué)設(shè)備，學(xué)生則需具備查閱資料的能力，同時(shí)需要知識(shí)全面的教師在課堂中對(duì)學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)，才能高質(zhì)量地完成教學(xué)任務(wù)。在理論考核部分中，兩組學(xué)生基礎(chǔ)理論成績(jī)得分有差別，但是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組案例分析成績(jī)明顯高于B組，說明兩種方法對(duì)理論知識(shí)傳授的作用差別不大，但LBL-PBL-CBL教學(xué)方法對(duì)學(xué)生臨床思維的鍛煉和培養(yǎng)更具優(yōu)勢(shì)，這與之前的一些研究結(jié)果相類似。

綜上所述，在外科學(xué)總論教學(xué)中LBL-PBL-CBL教學(xué)法比傳統(tǒng)LBL教學(xué)法具有較為明顯的優(yōu)勢(shì)，可作為臨床學(xué)科教學(xué)的參考方案。但其受限的因素較多，需考慮教學(xué)醫(yī)院的規(guī)模、師資力量、學(xué)生基本情況等因素，在師資及教學(xué)條件有限的情況下，傳統(tǒng)的LBL教學(xué)方法仍然具有很強(qiáng)的適用性。