周 靜 李思源 唐春梅

(廣西桂林市人民醫(yī)院1 康復醫(yī)學科，2 腫瘤科/放射治療科，桂林市 541002，電子郵箱：791989594@qq.com)

單側忽略為腦卒中后常見的神經系統綜合征之一，約35%的腦卒中患者存在單側忽略，多為右腦損傷[1-2]。單側忽略患者的機體感覺無減退、運動系統無器質性病變，但病損半球對側對刺激無法做出反應和定向[3]，表現為運動、感覺、日常生活能力出現障礙，在影響患者肢體運動功能的同時，也給患者的生活造成不良影響[4]。大量研究證實早期平衡訓練、肢體運動訓練、康復護理介入對單側忽略患者功能康復有很大的促進作用[5-6]。但目前日常生活用品的結合訓練主要包含在作業(yè)治療以及家庭康復中，其與康復訓練的聯合應用效果如何，研究較少[7]。日常生活用品可選擇的擺放位置比較多，而床頭柜的擺放更為固定，本研究比較床頭柜不同擺放位置結合認知功能訓練對腦卒中患者運動功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年1月至2020年1月收治的120例腦卒中后單側忽略患者作為研究對象。 納入標準：(1)臨床診斷為腦卒中[8]，并經顱腦CT/MRI確診；(2)均為首次發(fā)病，病程在3個月內；(3)均為右側大腦病灶，存在左側肢體功能障礙，上肢、手功能為Brunnstrom運動功能Ⅲ～Ⅴ期；(4)單側忽略均為左側忽略，視力正常；(5)患者及家屬自愿參與研究。 排除標準：(1)存在心、肝、腎等臟器功能嚴重異常；(2)存在心力衰竭、呼吸功能衰竭、惡性腫瘤等生命體征不穩(wěn)定；(3)存在嚴重認知功能障礙、嚴重的語言功能障礙，無法配合完成康復訓練者；(4)既往有癡呆、精神病史者；(5)無法按期完成隨訪者。采用隨機數字表法將患者分為A組、B組、C組，每組40例。A組男性21例，女性19例；年齡50～77(64.54±7.09)歲；腦梗死27例，腦出血13例；病程1～40(30.51±5.22)d。B組中男性22例，女性18例；年齡52～78(64.82±7.16)歲；腦梗死28例，腦出血12例；病程1～40(30.52±5.24)d。C組中男性23例，女性17例；年齡50～77(64.56±7.23)歲；腦梗死26例，腦出血14例；病程1～42(30.46±5.18)d。3組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A組：給予常規(guī)康復訓練，包括經皮神經電刺激、肢體運動訓練、視覺掃描訓練、感知提醒療法、感覺整合訓練等。將擺放日常生活用品的床頭柜擺放于健側肢體所在側的床頭。連續(xù)訓練12周。

1.2.2 B組：在A組治療的基礎上，認知功能訓練采用RehaCom系統進行，由經過專業(yè)訓練的治療師進行干預，內容包括視覺空間結構能力訓練、注意力及記憶訓練、計算力訓練、執(zhí)行功能與解決問題的能力訓練等。30 min/次，1次/d，每周訓練5 d，連續(xù)訓練12周。將擺放日常生活用品的床頭柜擺放于健側肢體所在側的床頭。

1.2.3 C組：治療和訓練方法同B組，但將擺放日常生活用品的床頭柜置于患側肢體所在側的床頭。連續(xù)訓練12周。

1.3 觀察指標 (1)單側空間忽略程度。治療前后采用凱瑟琳-波哥量表(Catherine Bergego Scale，CBS)[9]評價患者單側空間忽略程度，包括穿衣、洗漱、吃飯、交流、轉移等10個項目，每個項目分無、輕度、中度、重度4個等級，分別計0～3分，總分30分。得分越高，癥狀越嚴重。(2)肢體運動功能。治療前后采用Fugl-Meyer運動功能評估(Fugl-Meyer Motor Assessment，FMA)量表[10]評價患者肢體運動功能，該量表包括上肢、下肢運動功能，其中上肢33項(66分)、下肢17項(34分)，得分越高，肢體運動功能越好。(3)認知功能。治療前后采用簡易精神狀態(tài)評估量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[11]評價兩組的認知功能，該量表共30個條目，回答正確計1分，錯誤計0分。所有題目得分相加為量表總分，重度為0～9分，中度為10～20分，輕度為21～26分，正常為27～30分。(4)生活質量。治療前后采用修訂版Barthel指數評分[12]評價患者生活質量，包括進食、如廁、修飾、洗澡、穿衣、轉移、活動、上下樓梯、小便、大便控制10個項目，總分100分，得分越高，說明生活質量越好。

1.4 統計學分析 采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者單側空間忽略程度的比較 治療前，3組患者CBS評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，3組患者CBS評分均低于治療前，C組CBS評分低于A、B組(P<0.05)。但A組、B組CBS評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者單側空間忽略程度的比較(x±s，分)

2.2 3組患者患側肢體運動功能的比較 治療前，3組患者患側上肢運動功能、下肢運動功能評分差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，3組患側上肢運動功能、下肢運動功能評分均高于治療前，且A組、B組、C組患側上肢運動功能、下肢運動功能評分依次升高(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者肢體運動功能評分的比較(x±s，分)

2.3 3組患者認知功能的比較 治療前，3組患者MMSE評分差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，3組患者MMSE評分均高于治療前，且C組MMSE評分高于A、B組(P<0.05)，但A組、B組MMSE評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者認知功能評分的比較(x±s，分)

2.4 3組患者生活質量評分的比較 治療前，3組患者生活質量評分差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，3組患者生活質量評分均高于治療前，且A組、B組、C組生活質量評分依次升高(均P<0.05)。見表4。

表4 3組患者生活質量評分的比較(x±s，分)

3 討 論

單側忽略為腦卒中常見的功能喪失，患者右側大腦半球損傷的表現為左側空間忽略[13]。單側忽略多見于腦卒中后，為腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，也是導致腦卒中患者行為、認知障礙的原因之一[14]。單側忽略的患者對自身軀體或視野內物體的明顯不注意，或感知反應障礙，表現為病灶對側對各種刺激無反應，大腦喪失加工、整合能力[15]。臨床對單側忽略患者多采用康復訓練以改善患者的活動功能，常用的訓練方法有經皮神經電刺激、肢體運動訓練等[16]。但這些常規(guī)康復訓練方法需堅持較長時間方起效，且僅可改善患者的運動功能，對認知功能、單側忽略程度的改善效果不甚理想。腦卒中患者多存在認知功能障礙，患者常表現為記憶功能、注意力、定向力、計算力、執(zhí)行能力、解決問題能力出現不同程度的下降[17-18]。單側忽略患者認知功能障礙可長時間持續(xù)存在，在嚴重影響患者軀體運動功能的同時，也不利于患者日常生活能力的恢復[19]。因此，在對單側忽略患者進行康復訓練過程中加入認知功能訓練，采用RehaCom系統的認知功能訓練，圍繞認知障礙中注意力、記憶力、執(zhí)行控制能力、視覺構造能力、邏輯思維能力等30個領域進行干預，可以改善患者的認知功能。本研究結果顯示，治療后，3組MMSE評分均高于治療前，CBS評分低于治療前，且C組的各項評分改善更明顯(P<0.05)，提示采用RehaCom系統對單側忽略患者進行認知功能訓練，可以提高其認知功能，改善單側忽略程度。

有研究表明，腦卒中患者存在明顯的精神、軀體運動功能障礙，其中1/3以上為軀體性障礙[20]，這可能與腦卒中后大量神經細胞死亡、中樞神經系統功能區(qū)受損有關。藥物及手術治療雖可改善患者運動功能及精神障礙，但遠期療效欠佳，如輔以積極的康復治療，可促進患者運動功能、認知功能的恢復[21]。有研究證實，早期平衡訓練、肢體運動訓練、康復護理介入對單側忽略患者功能康復有很大影響，并且將作業(yè)治療與家庭康復相結合可使患者的康復訓練得到延伸[22-23]，但有關系統的康復護理策略研究報告較少，而日常生活用品擺放屬康復護理的一部分，床頭柜的擺放的可選擇位置比較確定，分析日常生活用品的擺放位置對患者術后康復的影響有重要意義。本研究結果顯示，在常規(guī)康復訓練基礎上，將床頭柜擺放于患側肢體所在側的床頭可更好地減輕單側忽略程度，改善認知功能，且C組上肢運動功能、下肢運動功能評分及生活質量均優(yōu)于A、B組(P<0.05)，這與相關研究[23]結果相似。分析原因可能是：將日常生活用品擺放于患側肢體所在側，患者通過反復取用生活用品，可以鍛煉患者的患側肌肉活動能力，強化患側的肌肉記憶，增強平衡能力，從而更好地減輕單側忽略程度，改善運動、認知功能及生活質量。

綜上所述，在常規(guī)康復訓練、認知功能訓練的基礎上，將擺放日常生活用品的床頭柜置于患側肢體所在側的床頭利于減輕腦卒中后患者的單側忽略程度，改善其認知功能、運動功能及生活質量。